持續血液凈化在重癥監護室中的應用進展

李振偉,樊凌華（天津市靜海區醫院,天津 301600）

持續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是對現階段以緩慢連續清除機體水、溶質的治療方法總稱，使用目的在于清除機體各種代謝毒素、產物、藥物及機體產生的相關致病因子[1]。研究表明，雖然持續性血液凈化屬于一種腎臟替代治療方法，但因其能夠穩定、持續清除機體水分、炎性因子及內毒素，同時對穩定血流動力學、促進多器官功能恢復均具有積極意義，從而已廣泛應用于創傷、感染、中毒等多種危重疾病治療過程中，并均取得顯著效果[2-3]。在之前的研究中，發現CBP可以清除體液包括血液中細胞因子在內的炎癥介質用于治療多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），尤其適用于嚴重腎功能衰竭患者的腎臟替代治療（Renal replacement therapy，RRT）。CBP可以非選擇性地改善患者血流動力學，同時清除患者體內的多種炎癥介質[4]。因此，CBP在臨床上尤其是重癥監護室被廣泛用于治療敗血癥、充血性心力衰竭、多器官功能障礙和其他重度感染性疾病[5-6]。近年來，有CBP在改善患者體內炎癥環境中的作用明顯，CBP也被用于非腎臟疾病的治療中，包括心力衰竭、急性胰腺炎、膿毒癥等[7-9]。本文對近年來CBP在重癥監護室中的應用進行了文獻復習，現總結如下，以期為臨床診療工作提供一定的參考。

1 持續血液凈化發展歷史

Kramer[10]等人在1977年首次描述了連續血液濾過（CHF）作為一種治療液體過載的有效方法。血液濾過最常用于重癥監護病房，在重癥監護病房，血液濾過一般需要治療8-12小時，稱為SLEF（緩慢延長血液濾過），或者CHF（持續血液濾過），或者連續腎替代治療（CRRT），用以提高患者預后。在美國，CHF或CHDF大多采取緩慢持續的治療模式，血流速度通常在100-200毫升/分鐘之間，通常通過放置在其中一條大中央靜脈中的中心靜脈導管進入。在這種情況下，血泵用于驅動血液流過過濾器。近年來，隨著技術的不斷進展，持續血液凈化的儀器設備、凈化方法及適應證得到了廣泛的發展。

2 持續性血液凈化啟動及停止時機

持續性血液凈化治療腎臟疾病的效果已得到多項研究證實，其能夠改善患者體內的炎癥狀態，過濾并排除有害分子，維持體內環境的相對穩定[4,11]。因其能夠通過多種機制（吸附、彌散、對流等）有效清除大分子、中分子、小分子物質，從而保持腎臟疾病機體酸堿平衡、電解質穩定，為營養治療提供有利條件[12-13]。

多項研究證實[14]，早期應用持續性血液凈化治療的急性腎損傷患者臨床療效均優于晚期使用患者，能夠明顯改善患者的預后，降低因腎功能衰竭或高血鉀等電解質紊亂引發的患者死亡風險。但應注意的是，既往臨床僅根據血肌酐、尿素氮等典型腎功能指標閾值確定該ICU患者是否需行腎臟替代治療，并未對腎臟替代治療可能獲得的疾病改善效果、實驗室指標變化趨勢加以考慮，因此并不符合ICU患者疾病多變性特點[15]。提示關于持續性血液凈化治療ICU患者的時機仍需在今后實際工作中深入研究。

根據ICU患者應用持續性血液凈化治療對病情的作用，適時將其停止，對減少出血、濾器膜過敏等不良反應有積極意義。但應注意的是，停止持續性血液凈化治療是一個逐步進行的過程，如逐漸減少治療劑量、縮短治療時間、改變治療模式等，切忌突然停用所致相應不良后果[16-17]。現階段公認的停止持續性血液凈化治療時機為ICU腎臟疾病患者機體腎功能恢復至能調整機體容量不平衡狀態降至可接受水平，而針對非腎臟疾病患者停止持續性血液凈化治療時機也建議參照腎臟疾病的相關經驗。

3 持續性血液凈化應用現狀

持續性血液凈化治療的適應證為腎臟病、非腎臟病等[18]。急慢性腎衰竭伴血流動力學紊亂、機體處于容量高負荷狀態、嚴重酸堿失衡電解質紊亂情況、機體處于高分解代謝狀態及尿毒癥腦病等。針對非腎臟病而言，由于炎性介質在多種疾病的發生發展中具有重要作用，而持續性血液凈化對其具有顯著的清除效果[19-20]。

事實上，CRRT的血液凈化作用可能超出了尿毒癥的簡單控制。研究已證實CBP可以減輕細菌血癥或內毒素血癥的血流動力學不良后果，維持患者血流動力學穩定的同時能夠明顯改善患者的心臟功能，增加心輸出量，改善心肌做功，從而減低因心衰而死亡的風險[21]。這些研究還表明，增加液體交換的強度可能會在膿毒癥的治療中提供進一步的有益效果[22]。由此可發現，CBP正在進入膿毒癥的輔助治療領域，并且正在進行隨機對照試驗，以檢驗CBP在標準或高液體交換量下減輕人類膿毒癥炎癥作用的假設。在未來，CBP的應用可能會超出其最初的范圍，擴展到膿毒癥的輔助治療領域，持續的血液凈化可能成為治療多器官功能障礙的復雜多方面方法中的一部分[23]。

4 持續性血液凈化與電解質紊亂

利用持續性血液凈化對機體水分緩慢、持續清除的特點，可達到利尿目的。同時，持續性血液凈化能夠使利尿劑抵抗者干體重有效恢復、神經內分泌活性顯著降低，在恢復機體對利尿劑的反應性、改善或消除利尿劑抵抗情況方面也具有積極意義[13,24]。

嚴重電解質紊亂、酸堿失衡患者在臨床實際治療時，若直接采用藥物調節或可增加不安全性風險[25-26]。因此，利用持續性血液凈化治療中隨時調整置換液離子濃度、酸堿狀態的特點，將其用于治療嚴重電解質紊亂、酸堿失衡患者，能夠清除導致此病情的相關激素，但應注意控制機體代謝物變化速度（不宜過快）。

5 持續性血液凈化與體內炎癥介質的清除

隨著臨床醫學領域不斷進步，現階段針對持續性血液凈化的研究已取得突破性進展，其中高截留點濾器是具有代表性的研究之一。常規血液透析在實際應用中無法清除機體蛋白結合毒素、中分子毒素，而上述物質在尿毒癥并發心血管疾病的過程中起到至關重要的作用[27]。由于正常人體腎小球最大濾過分子量在65kD左右，而現階段臨床使用的高通量血液透析半透膜截留分子量遠小于此數據（一般為10-20kD），因此利用其清除大分子量的蛋白結合毒素、中分子毒素效果并不理想[28]。高截留點透析膜能夠截留分子量與人體腎小球相近物質，在臨床實際應用中已證實對化膿性感染患者機體內血液循環中細胞因子具有良好的清除效果，此外該技術目前已于橫紋肌溶解綜合征、骨髓瘤腎病等疾病治療中推廣[29-30]。

6 持續血液凈化新技術

近年來隨著血液凈化設備及相關技術的發展，持續血液凈化新技術被臨床廣泛應用，并取得了長足的進步。同時發展出許多新的相關凈化方法和技術，主要包括高劑量持續血液凈化技術[31]、高容量持續血液凈化技術、配對血漿吸附濾過技術[32]、碳酸氫鹽緩沖溶液持續血液凈化技術及稀釋前血液濾過持續血液凈化技術等[33]。近年來，上述新的持續血液凈化技術被逐漸應用于臨床治療不同的疾病，大大改善了患者的預后。

7 小結與展望

現階段持續性血液凈化治療已成為ICU不可或缺的治療手段，在多種腎臟、非腎臟危重急癥，如重癥感染、心力衰竭等治療中發揮重要作用。因此，要求ICU醫師準確掌握ICU適應證、啟動及停止時機，接診相關病例后積極選擇正確的持續性血液凈化治療模式，最終達到提高ICU患者治療效果及預后的目的。同時，隨著相關技術的不斷進步，持續性血液凈化的適應證也將不斷擴大，尤其是重癥患者，其廣泛的應用對改善此類患者的預后具有重要意義。