宿州市兒童支氣管哮喘治療失敗原因分析

梁敬敬　王新宇

摘要：目的 分析宿州市立醫(yī)院兒童呼吸科支氣管哮喘復(fù)治患兒治療失敗原因，為宿州市支氣管哮喘兒童規(guī)范化治療提供參考。方法 收集2020年1月～2022年1月于宿州市立醫(yī)院兒童呼吸?？崎T診及住院的哮喘患兒60例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 哮喘初次發(fā)作超過1年及1年以上才得以確診者占63.3%；哮喘發(fā)作的主要誘發(fā)因素是呼吸道感染，占83.3%，因接觸過敏原而誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的占13.3%，哮喘急性發(fā)作病因不明者占3.4%；56.6%的哮喘患兒同時(shí)合并有過敏性鼻炎；平喘藥物的儲(chǔ)霧器輔助吸入方法完全正確掌握者僅占20%；21.6%的患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘是一種慢性炎癥性疾病不了解，不能正確認(rèn)識(shí)該病。結(jié)論 造成宿州市兒童哮喘治療失敗的主要原因有診斷不及時(shí)、預(yù)防工作不到位、儲(chǔ)霧器使用方法不當(dāng)及激素使用不規(guī)范。相關(guān)部門應(yīng)推廣醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化的健康管理模式，最大化地減少哮喘發(fā)作，減輕患兒痛苦，并追蹤治療效果，保障患兒身健康。

關(guān)鍵詞：兒童；支氣管哮喘；治療失??；原因

支氣管哮喘是我國兒童常見的一種氣道慢性炎癥性疾病。當(dāng)前我國兒童支氣管哮喘的預(yù)防及診治雖已取得較大進(jìn)展[1]，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷[2～3]，并有20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制。根據(jù)全球及我國哮喘防治指南資料分析，經(jīng)過長(zhǎng)期規(guī)范化治療和管理，95%以上的患兒可達(dá)到臨床控制。如哮喘反復(fù)發(fā)作或加重，可轉(zhuǎn)為成人期哮喘，甚至出現(xiàn)氣道重構(gòu)，并發(fā)肺源性心臟病，嚴(yán)重者可致死亡[4]。近年來，隨著人們對(duì)兒童支氣管哮喘的不斷重視，GINA方案的提出和不斷更新，兒童支氣管哮喘的診斷和規(guī)范化治療得到飛速發(fā)展，我市大型三甲醫(yī)院也都建立兒童哮喘專病門診。

早期診斷、規(guī)范化管理和預(yù)防，以及早期干預(yù)都是提高兒童哮喘控制水平、改善患兒預(yù)后的重要方法。本研究回顧性分析60例哮喘復(fù)治患兒臨床資料，分析治療失敗的原因，探討相關(guān)高危因素，為積極防治兒童哮喘提供一定的參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月～2022年1月于宿州市立醫(yī)院兒童呼吸?？崎T診及住院的哮喘患兒60例臨床資料，所有患兒均已確診為支氣管哮喘，并曾接受過支氣管擴(kuò)張劑和（或）糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，近1年均有因支氣管哮喘急性發(fā)作≧1次的就診經(jīng)歷。全部病例均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第9版）》中兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)病史及診療經(jīng)過問診、體格檢查及問卷調(diào)查，并對(duì)相關(guān)患兒進(jìn)行體格檢查，建立每個(gè)患兒支氣管哮喘的專門病例。由患兒家長(zhǎng)自行微信掃碼，填寫自制的《宿州市兒童支氣管哮喘治療失敗原因調(diào)查表》。所有調(diào)查表收集完畢后，進(jìn)行統(tǒng)一分析研究。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

（1）患兒什么時(shí)候在哪家醫(yī)院哪個(gè)科室得以確診？確診時(shí)距初次發(fā)病多長(zhǎng)時(shí)間？（2）患兒每次支氣管哮喘發(fā)作是否有明確原因，原因是什么？（3）是否做過過敏原檢測(cè)？在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)做的，結(jié)果如何？（4）既往是否診斷過過敏性皮炎或變應(yīng)性鼻炎？在哪家醫(yī)院診斷的？（5）是否做過肺功能檢測(cè)及呼出氣一氧化氮檢測(cè)？（6）治療藥物、方案、劑量、療程等情況及哮喘控制情況；（7）現(xiàn)場(chǎng)演示儲(chǔ)霧器使用方法，并打分；（8）是否堅(jiān)持用藥及停藥原因；（9）聽取患兒家長(zhǎng)對(duì)兒童支氣管哮喘疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)。

2結(jié)果

2.1 患兒確診時(shí)間及就診醫(yī)院

發(fā)病6個(gè)月內(nèi)確診6例，發(fā)病6個(gè)月～1年確診16例，發(fā)病1～2年確診15例，發(fā)病＞2年確診23例。其中在診所就診12例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院就診16例，在中小型市級(jí)醫(yī)院就診20例，在較大型三級(jí)甲等醫(yī)院就診12例。

2.2 患兒發(fā)作誘因及項(xiàng)目檢測(cè)情況

呼吸道感染誘發(fā)50例，接觸各類過敏原8例，不明原因發(fā)作者2例，過敏原檢測(cè)10例，肺功能或呼出氣一氧化氮檢測(cè)3例，過敏性皮炎或過敏性鼻炎27例，其中正規(guī)治療5例。

2.3 患兒用藥方法準(zhǔn)確情況

患兒霧化吸入用藥方法完全正確掌握的占比20.00%。見表1。

2.4 患兒按醫(yī)囑持續(xù)吸入時(shí)間

按醫(yī)囑持續(xù)吸入時(shí)間1周為5例，半個(gè)月12例，1個(gè)月為16例，半年為19例，1年6例，＞1年2例。

2.5 自行停藥或減量原因

自行停藥或減量原因中，“自認(rèn)病好了，無須繼續(xù)用藥”占比最高，為27.6%。見表2。

3討論

抗炎治療是哮喘治療的首要原則，根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）或兒童哮喘指南要求，使用吸入性糖皮質(zhì)激素是許多輕度和所有中-重度哮喘患兒的治療方法[5]。根據(jù)本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，造成我市兒童哮喘治療失敗的原因主要有以下幾點(diǎn)。

3.1 診斷不及時(shí)

調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)確診6例，發(fā)病6個(gè)月～1年確診16例，發(fā)病1～2年確診15例，發(fā)?。?年確診23例。其中在診所就診12例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院就診16例，在中小型市級(jí)醫(yī)院就診20例，在較大型三級(jí)甲等醫(yī)院就診12例。造成診斷不及時(shí)的原因主要有兩方面：一方面，目前我市大部分基層醫(yī)生對(duì)哮喘的預(yù)防、診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化治療認(rèn)識(shí)不足，往往將哮喘與呼吸道感染混為一談，錯(cuò)誤地將哮喘做為呼吸道感染進(jìn)行治療；另一方面，喘息、咳嗽等表現(xiàn)在兒童期表現(xiàn)與病毒感染較為相似，特別是低齡兒童對(duì)肺功能等檢查配合度不夠，造成診斷不及時(shí)。

3.2 預(yù)防工作不到位

調(diào)查顯示，呼吸道感染誘發(fā)50例，接觸各類過敏原8例，不明原因發(fā)作者2例，過敏原檢測(cè)10例，肺功能或呼出氣一氧化氮檢測(cè)3例。一方面，部分醫(yī)務(wù)人員未正確認(rèn)識(shí)變應(yīng)原與哮喘的關(guān)系有關(guān)，預(yù)防工作不到位，不能根據(jù)過敏原檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)盡量避免接觸過敏原，從而達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作的二級(jí)預(yù)防效果，更不能按照GINA方案讓患兒及時(shí)得到規(guī)范化治療；另一方面，檢測(cè)成本偏高，很多患兒家屬拒絕進(jìn)行相關(guān)檢查。家長(zhǎng)不知道孩子是否存在過敏因素，也無法有效避免，進(jìn)而不能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。

3.3 對(duì)過敏性鼻炎的治療不重視

本組病例中，過敏性皮炎或過敏性鼻炎27例，其中正規(guī)治療5例。過敏性鼻炎是哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素，對(duì)過敏性鼻炎進(jìn)行恰當(dāng)治療可改善哮喘癥狀。部分家長(zhǎng)不了解特異性皮炎、過敏性鼻炎與支氣管哮喘之間關(guān)系，導(dǎo)致未及時(shí)就診，且基層臨床過敏性鼻炎誤診率較高。

3.4 吸入制劑用藥方法、劑量、療程不規(guī)范

哮喘慢性持續(xù)期未能正確根據(jù)哮喘控制水平合理用藥。本組病例顯示，患兒霧化吸入用藥方法完全正確掌握的占比只有20.00%，很多患兒家長(zhǎng)不會(huì)使用儲(chǔ)霧器。例如沙美特羅替卡松的吸入方法為打開準(zhǔn)納器，推開滑桿、吸入藥物、屏氣、關(guān)閉準(zhǔn)鈉器及吸后漱口。但在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍存在患兒呼氣不到位、屏氣時(shí)間不足等問題，造成吸入藥物強(qiáng)度不夠。吸入布地奈德混懸液治療的兒童存在面罩離口鼻過遠(yuǎn)，以及吸入后未及時(shí)清潔口面部等問題。因此，支氣管哮喘的吸入劑量及療程應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，藥物減量要有規(guī)律。很多患兒家長(zhǎng)在沒有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，自行停止或減少患兒治療劑量。有些家長(zhǎng)認(rèn)為，哮喘只在急性或加重時(shí)才需要治療，緩解期不需要藥物治療，沒有認(rèn)識(shí)到哮喘是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性病，在誘發(fā)因素的作用下仍會(huì)反復(fù)發(fā)作。還有家長(zhǎng)考慮激素不良反應(yīng)而自行停藥或減量，這類家長(zhǎng)由于見到激素就出現(xiàn)恐懼，聯(lián)想到激素的不良反應(yīng)，對(duì)全身激素和吸入激素區(qū)別不了解。一些家長(zhǎng)怕長(zhǎng)期吸入激素產(chǎn)生依賴性，認(rèn)為停藥后會(huì)很快發(fā)作；甚至有些患兒家長(zhǎng)對(duì)療效產(chǎn)生懷疑，認(rèn)為吸入療法治療哮喘無效。這類患兒多在剛開始規(guī)范治療時(shí)由于未去除誘因，哮喘仍有發(fā)作而認(rèn)為治療無效自行停藥，對(duì)醫(yī)生信任度不足，對(duì)治療方案依從性差，患兒哮喘更難控制。有些家長(zhǎng)平常工作繁忙，經(jīng)常給患兒漏吸或不吸，還有的家長(zhǎng)甚至擔(dān)心孩子患哮喘在社會(huì)生活中受到歧視，不愿意承認(rèn)患兒患有哮喘，進(jìn)而導(dǎo)致無法規(guī)范化治療。此外，還有一大部分農(nóng)村患兒，由于哮喘吸入藥價(jià)格不菲，長(zhǎng)期用藥可造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且患兒父母外出務(wù)工較多，監(jiān)管人員多變，特別是老人陪伴較多，缺乏對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)知。

健康管理為社區(qū)工作的一部分，社區(qū)應(yīng)加大相關(guān)疾病預(yù)防的宣傳力度，使患兒家長(zhǎng)消除治療誤區(qū)，讓更多患兒能得到規(guī)范化治療。哮喘患兒的健康教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)，以及提高患兒生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為可從以下幾方面進(jìn)行哮喘預(yù)防。

（1）患兒家長(zhǎng)方面：認(rèn)識(shí)到支氣管哮喘為一種慢性呼吸道疾病，做好長(zhǎng)期治療準(zhǔn)備；患兒家屬學(xué)會(huì)自我管理，如了解支氣管哮喘誘發(fā)因素，以及如何避免誘發(fā)因素；熟悉哮喘發(fā)作表現(xiàn)及常規(guī)處理方法，正確使用儲(chǔ)霧器，堅(jiān)持記錄哮喘日記、學(xué)會(huì)使用峰流速儀等。

（2）醫(yī)護(hù)人員方面：進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化治療、隨訪，與患兒家屬共同制定長(zhǎng)期防治策略，最大化地控制哮喘發(fā)作，在治療過程中尤其注意激素的規(guī)范化長(zhǎng)期使用，確保儲(chǔ)霧器的使用方法正確；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使各級(jí)醫(yī)生均能正確認(rèn)識(shí)哮喘，做到哮喘的三級(jí)預(yù)防，在規(guī)范化治療哮喘的基礎(chǔ)上，做到醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化管理。對(duì)患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)健康教育，推廣變應(yīng)原檢測(cè)，重視過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病的規(guī)范化治療；建立哮喘患兒健康檔案，定期開展“哮喘之家”等主題活動(dòng)，可利用微信公眾號(hào)、抖音平臺(tái)等多種方式進(jìn)行科普宣傳；做到以人為中心，重視家庭與健康的相互聯(lián)系、相互影響，提供個(gè)性化服務(wù)，消除患兒及家長(zhǎng)對(duì)該病的擔(dān)心和對(duì)長(zhǎng)期用藥所產(chǎn)副作用的憂慮；與患兒家屬建立長(zhǎng)久信賴的醫(yī)患關(guān)系，改善患兒遵醫(yī)行為。

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