組織變革理論在公立醫院分院區組織架構設計中的實踐與探討

代驥，倪小琴，黃華

江西省九江市婦幼保健院辦公室，江西 九江 332000

隨著改革開放的不斷深入，我國社會經濟水平得到了快速發展，人民群眾對健康的需求亦日益增長，大型公立醫院就醫人群驟增。根據國家衛生健康委《2000年全國衛生事業發展情況統計》和《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》統計數據顯示，2021年，全國三級醫院診療人次22.3億次，相比2000年7.6億次增長了193.4%。為了滿足人民群眾的就醫需求，緩解“看病難”問題，城市公立醫院大多數都建設了分院，特別是一些綜合實力較強的三甲醫院往往擁有兩個以上的院區。

根據《2020—2021年中國醫院競爭力報告》[1]中的相關調查結果，綜合實力排名前50位的醫院中有47家設置了分院，占比達94%，由此可見分院區管理已經成為當前醫院在現實中所必須應對的一個重要課題。2022年國家衛健委印發了《國家衛生健康委關于規范公立醫院分院區管理的通知》（國衛醫發[2022]7號）文件，從宏觀角度上對醫院分院區管理提出了指導性意見，要求“全面執行和落實黨委領導下的院長負責制，各院區由統一黨委領導。按照精簡、高效原則，建立扁平化行政管理框架……實行各院區綜合事務、醫療、人事、財務、科教、后勤等統一管理。”這表明衛生健康行政管理部門已經開始對分院區組織形式與管理架構等越來越重視[2]。

1 研究現狀

1.1 分院區管理研究現狀概述

曹建文等[3]學者通過檢索中國知網和萬方數據庫中的429篇文獻，采用內容分析法對“我國公立醫院多院區管理”的研究進展進行了分析，文獻中知識圖譜中“托管”節點為最大中心節點，且各小節點都與中心節點有直接關聯，屬于單集中節點型網絡，說明該主題的研究處于起步階段，沒有形成相對獨立的副中心節點。各小節點中，“公立醫院”“基層醫療機構”“托管模式”“多院區”等節點相對較大，研究正從單核集中型節點向多核發散型過渡，多院區具體管理問題研究逐漸增多，研究的廣度和深度加大。但是，這些文獻中僅有1篇核心期刊和2篇非核心期刊論文關于多院區管理頂層設計的內容。相關學者指出，醫院多院區管理模式還可以劃分為“托管”“兼并”“流轉”“新建”。有學者認為在以資產為紐帶的緊密型醫療集團模式下，根據核心醫院與各醫療機構的隸屬關系，可分為院區及分院。相關學者認為多院區一體化部署方面有兩種情況，一種是地理距離相隔不遠的主院區和分院區之間的一體化部署，另一種是異地建設分院后的一體化部署。學者指出，相較于單一院區醫院，一院多院區規模更大，管理的幅度增加，在組織結構的管理制度、財務審計的內部控制、材料物流的管理方式、人力資源開發、醫療市場開拓、經營模式轉變等方面遇到更大挑戰。醫院規模擴張以后，會因管理幅度和管理層次的增加，導致管理資源被層層分散和消耗，影響醫療服務質量和醫療安全等核心管理工作[4-6]。

1.2 分院組織設計研究現狀

本文以主題檢索方式，用“醫院+多院區”“醫院+分院管理”“分院區+組織設計”“分院區+組織架構”“分院區+組織變革”等搜索關鍵詞，檢索了2010年1月—2022年6月的232篇文獻，經過仔細閱讀文獻，大多數關于分院區管理的研究多為同質化管理、財務管理、內部控制等，僅有1篇2018年由吳李鳴等[6]發表的“組織變革視角下多院區醫院行政管理模式研究”。

可以認為我國還未形成較為統一的分院區組織架構設計指導性文件，在醫院分院區組織設計方面的研究也比較薄弱；然而設計高效的組織架構對提升分院區管理效能是十分必要的，因此本研究可以補充和完善分院管理中關于組織設計的研究，給公立醫院分院管理者們提供一些參考與建議[7-9]。

2 對象與方法

2.1 研究對象

本文的研究對象為某地級市三甲醫院（以下簡稱A醫院）分院區，該醫院業務用房面積近16萬平方米，編制床位1 300余張，年診療80萬余人次。因該醫院主院區占地面積存在業務發展用房受限、道路交通擁擠、就醫停車困難等問題，該市政府將該院分院區建設在城市的新開發區，不僅可以帶動新區建設，也可以解決醫院發展受限問題，因此分院區相距主院區較遠。

2.2 研究方法

本文通過案例分析法，對A醫院分院區投入運營后3年期間的組織結構變化進行分析歸納。查閱相關分院區管理的文獻，對A醫院院領導及管理人員進行深入訪談，從組織變革理論視角下，深入分析在分院區組織架構設計和變革思路，總結好的經驗做法，并提出相關的意見與建議。

2.3 分院區的概念

通過查詢資料，目前本院對醫院分院區還沒有相對統一的概念，張遠妮等[2]認為分院區與分院是有所區別的，分院區是相對醫院主院區而言，是指在人、財、物等方面由醫院主院區統籌而不具有法人資格的分支機構，且在法律上、經濟上沒有獨立性，屬于院本部的附屬分支；而如果是分院則是具有法人資格，可以獨立承擔民事責任。曹建文等[3]認為分院區并不要求所有權和經營權的完全集中，不同的院區可以保留所有權和部分經營權。因為目前該院公立醫院分院區有多種形式的并存，比如緊密型醫聯體、松散型醫聯體、醫療集團等。本文認為應該廣義地去定義分院區，由醫院通過新建、并購、托管、合作等方式，建立的除主院區（總院）外的醫療診療服務區域均可以被認為是分院區。分院區可以不受規模大小的局限，它的規模可以比主院區大，也可以比主院區小；可以是一個功能齊全的“醫院”，也可以是一個功能相對單一的“門診”。相對分院區來說，主院區則是醫院管理核心，是醫院領導和辦公室、醫務處、護理部等重要行政管理部門集中辦公的院區，是整個醫院管理的最高決策中樞。

3 組織變革視角對分院區組織架構變化分析

3.1 組織變革理論概述

組織變革（organizational change）是組織結構在合理設計并實施之后，根據內外環境變化，及時對組織中的要素（如組織的管理理念、工作方式、組織結構、人員配備、組織文化及技術等）進行調整、改進和革新，甚至是對整個組織進行重構的過程。組織變革的研究最初是在20世紀40年代由美國學者盧因提出，他提出了“解凍—變革—重新凍結”的理論。組織變革的含義是用關于行為科學的管理方法對組織進行調整和改革以達到與周圍環境相適應的目的，從而提升組織的效能[4]。

美國學者卡斯特認為，組織是個系統，它由各分系統組成，由可識別的界線與其環境超系統區別開來。“組織變革理論”所要研究的是組織與其環境之間的相互關系，各分系統內與各分系統之間的相互關系[5]。可以將醫院看作是一個復雜的社會系統，而分院區則可被看作是這個系統中的分系統。按照組織變革的觀點，醫院分院區所處的環境，包括政策、經濟、人口、技術等都是相對不穩定和不確定的，并且疾病譜也會發生變化，分院區的目標也十分多樣化且不斷變化，擁有許多學術、科普等社會活動，因此醫院屬于非機械性的有機組織。

3.2 組織變革理論對分院區分析——以A醫院為例

醫院作為有機組織，其所處的內部及外部環境都十分復雜，組織變革理論認為不會存在一種固定最好的方法，而是能夠在“普遍原則”與“視情況而定”之間有一個完美的平衡點，能夠設計出符合所有醫院分院區管理的完美組織架構。本研究只能試圖運用分析理論，將影響因素與組織架構的設計聯系起來，對分院區所處的內外環境、目標與價值、技術能力、社會心理、管理體系等進行分析，建立相對高效的組織架構。

3.2.1 分院區所處的環境 ①地理環境。公立醫院分院區建設主要是配合城市發展，解決新城區看病難問題，因此大多數分院區與主院區的距離都相對較遠，比如：A醫院的分院區與主院區相距20 km，且位于新城區，周邊沒有成熟的居民小區，最近的居民小區也在2 km左右。②政策導向。為了積極響應新城區建設，完善配套設施，A醫院分院區作為新城區重點工程，必須要投入運營。A醫院分院區一定要按期投入運營，且但前期診療服務總量可能處于較低水平。③經濟水平。分院區所處待開發的新城區，整體消費水平不高，高收入人群較少，就診人群以周邊城鎮化居民為主。綜上分析，A醫院對分院區采取了“穩步推進，逐步完善”戰略，所以組織架構設計上實施了以能夠保障基本運營的精簡配置。當前，我國公立醫院的管理機構組織形式基本上是按照1978年衛生部頒布的《綜合醫院組織編制原則實行草案》所建立，不同等級的公立醫院又根據其規模大小和業務發展情況，在其設置上有所不同，基本上分為黨務、行政、后勤保障3個體系[6]。綜合分析后，A醫院分院區運營前期由一位副院長負責管理，并分別設置了綜合醫療管理部、綜合行政管理部。綜合醫療管理部履行主院區對應的醫務管理、護理管理、院感防控、質量控制等管理職能，綜合行政管理部履行主院區對應的綜合辦公、人事管理、財務管理、健康教育、輿論宣傳、安全保衛等管理職能。隨著分院區業務發展，分院區的行政管理組織架構進行了微調，僅為綜合醫療管理部、綜合行政管理部增加1~2人，業務部門的組織架構則進行了大量增加，比如增加了健康管理中心、檢驗中心、病理科等部門。

3.2.2 分院區目標與價值 盡管所有醫院都是提供診療服務的場所，但是因為不同的分院區所處的發展階段不同，導致其具體的目標有所差異。不同類型的醫院服務目標也會有所差異，精神病醫院、婦幼保健機構、傳染病機構、兒童醫院等服務的對象都不相同[10-11]。A醫院將分院區定位為以兒童疾病診療為主。因此，在分院區前期首先設置了兒童綜合內科病區，并有24 h的兒童急診服務。分院區診療業務從第1年到運營第3年，門診量2.29萬人次增加到了21.46萬人次，出院患者從0.15萬人次增加到了0.83萬人次。根據分院區發展，分院區在運營第2年時，將兒童綜合內科病區細化為了兒童呼吸、兒童血液病、兒童腎病等5個專科病區，并增加了中醫等診療服務內容。為認真落實健康中國行動要求，履行好健康科普工作職能，分院區建設了“健康促進教育基地”，融合展示與互動、教學與實踐、健康與教育于一體，通過科普講座、體驗式教育、視頻影視播放等形式，面向社會公眾免費開展全生命周期保健、生命科學、心理健康等科普教育活動。因此，在2021年分院區組織設計調整中，將健康教育部門設在分院區，提升對健康科普工作的管理。

3.2.3 科學技術能力 當今社會技術不斷發展，各種新的醫療技術、信息技術等都在影響著分院區管理，特別是隨著信息科學和計算機應用地發展，網絡傳輸速率不斷提升，手機5G技術被廣泛應用，同時成熟的手寫輸入和語音輸入解決了很多“老人”的輸入問題，促使智能設備使用門檻降低等[12]。作為醫院管理者，對分院區組織架構設計中，必須要充分利用信息化技術手段，提高管理效率[13-14]。在A醫院分院區管理初期，由于設置了分院區分管院長及兩個綜合管理部門，普通管理人員受到了雙重管理，導致管理層級地增加，影響了管理效率。通過對分院區管理人員的訪談和調研了解到，在分院區管理中的院領導與綜合部門負責人主要是知曉具體實施的管理工作內容，便于統一協調分院區管理工作，而不是具體決策某項工作。真正在審批決策各類管理事項的是主院區職能科室負責人和相對應的分管領導。因此，經過一段時間運行，A醫院利用信息化手段將分院區管理流程進行了優化，發揮信息化相對于傳統紙質媒介的優點，由“點對點”轉變為“一對多”的模式（圖1），可以在分院職能部門負責人提交主院區職能部門負責人審批的同時作為“告知環節”自動發送給分院區的行政管理辦公室和常駐分院區的副院長，不會因“告知環節”而導致審批的流程被中斷，提高了流程審批的工作效率。

圖1 分院區日常管理審批流程示意圖

3.2.4 社會心理系統 社會心理是指在一段特定的時期內彌漫在社會及其群體中的整個社會心理狀態，是整個社會的情緒基調、共識和價值取向的總和。社會心理是含有主觀的、潛移默化地演進形成的一種思維定式，是支配人們行為的動因之一，是連接社會存在和社會意識的中介[15-16]。就像是就醫群眾一般會認為分院區診療技術服務能力沒有主院區好，認為分院區可能會被整體承包或者變賣給私人醫院，成了“掛羊頭賣狗肉”的分院區。一方面，人們對分院區的這種普遍不正確地認識認識，給分院區發展帶來了很大的負面影響。另一方面，患者以往的就醫經歷會形成一種特殊的就醫習慣，比如一直在C醫生那里就診，下次就還會習慣性地找C醫生就醫。為了提高人民群眾對分院區的認同，必須要實現醫療服務的同質化，甚至在一定程度上新院區的醫療技術和醫療服務要做到更好，配備主院區一流的專家團隊，配備比主院區更好的醫療設備器械等，讓患者到分院區就診以后能夠實實在在感受分院區與主院區擁有同樣的就醫體驗。A醫院在分院區投入運營階段，充分認真到社會心理的影響，分院區病區均是由原主院區病區（包括主任、醫師、護士等）整體搬遷至分院區，確保了醫療質量的同質化。

3.2.5 內部管理體系 醫院的內部管理體系是復雜多變的，醫院黨委和行政領導班子是醫院領導核心。同時，醫院日常管理中是由各類專業管理委員會構建，一般會包括質量與安全管理委員會、信息化建設委員會、設備管理委員會、藥事管理委員會等。這些管理委員會是醫院決策層，在設計分院區組織架構的時候，必須配備一些相對應的專業技術人員，能夠了解到分院區具體工作狀況，以便于能夠在召開各類會議討論醫院管理事項時，能夠提供分院區“第一手”資料。但是由于相距主院區距離較遠，導致召開會議的難度增大，在一定程度上會影響決策議事的效率。

3.3 A醫院分院區組織架構變革過程

分院區運行第1年到第3年，分院區業務量中，門診量增長了182.04%；出院人次增長了95.9%。在職職工從112人增加至407人，門診科室由10個增加至25個，住院科室由5個增加至10個。行政管理人員由27人變動到了28人，幾乎維持不變，其余增加的295人均為醫療專業技術人員。見表1。

表1 A醫院2018—2021年分院區行政管理人員數量變化

分院區行政管理科室共設有9個，通過對2018年至2021年分院區行政管理人員具體所在科室變化情況，有物供科、行管辦、設備科3個科室人員數量無變化，質控科、收費科、病案室、醫療科4個科室人員增加了1人，總務科減少了1人，保衛科減少了2人。且A醫院整體行政管理人員從248人減少至240人，并沒有因為分院區管理導致行政管理人員增多。

醫療業務科室逐步開設了兒內科、兒外科、發熱門診、腸道門診、新生兒科、兒童早期發展管理科等門診單元及兒童心血管、兒童腎病、兒童內分泌、兒童風濕免疫、兒童神經內科、新生兒科、兒童感染科、兒童血液科、兒童重癥醫學科等住院病區等。

4 討論與建議

組織變革理論認為分院區組織架構設計不一定要尋求固定的最優解決辦法，而在于通過組織變革的視角，醫院管理者們可以各顯神通，因地制宜、適時而變得從各種可能方案中選擇高效率、低成本的方案。醫院分院區作為一個社會系統，必然在分院區組織架構設計中也會適用“同等結果”。A醫院分院區組織設計就是充分考慮了所處環境、分院定位、社會心理、技術發展、內部管理等因素，隨著分院區發展不斷調整以適應新的需求，雖然不一定是最優的組織架構方案，但是通過組織變革視角可以隨時優化組織架構，具有很強的靈活性。因此，對分院區組織架構設計有以下建議。

4.1 堅持動態調整組織架構

組織變革理論強調的是動態管理，醫院分院區組織結構必然會隨著分院區地發展進行變革，否則不可能適應時代地要求與變化。隨著城市公立醫院改革的不斷深入，在經濟社會環境發生變化時，分院區組織結構也要進行相應地調整。需要對分院區組織架構中的感控部門進行調整，進一步增強院感專業技術人員力量，保障各項防控措施得到落實。甚至如果分院區條件成熟，可以將主院區管理力量遷往分院區，實現院區功能之間地轉換。

4.2 充分利用信息化技術

通過充分利用信息化技術，可以針對分院區管理進行OA辦公的流程優化、推行遠程會議系統、全面使用電子病歷系統等，都可以在現有的信息化硬件和軟件條件下，促進分院區組織結構設計的合理性。比如利用信息化手段召開視頻會議，可以解決兩個院區空間距離較遠的問題；利用信息化任務追蹤系統，醫院辦公室分別能夠將任務分類設置為長期任務、短期任務、緊急任務、重點任務、重大任務等，在系統中能夠以不同的顏色和優先級顯示出來，并且能夠及時掌握各項工作任務的辦理情況，及時督導沒有完成的工作，實現快速督辦分院區各項管理工作，提高了管理效率。

4.3 構建分院區特色文化

在分院區工作的管理者與醫務人員會形成一定的共識，可能是正向的，比如：認為分院區可以得到更多的鍛煉機會、更好地施展才能；也有可能是負向的，比如：認為分院區交通不便、患者較少、風險大等。在分院區管理中要積極引導正向共識，以積極向上的態度、甘于奉獻的精神投身于分院區工作中。如果是并購的院區，還應該從“并進來”到“融進去”，醫院打破院區、病區、專業之間的壁壘，以包容開放的態度，聚焦文化引領，從機制、業務、情感上分層分步開展院區深度融合，促進診療和管理的同質化[17-18]。

5 研究的不足與展望

通過從組織變革角度探討A醫院分院區組織架構設計案例，提出了分院組織架構設計的一些對策建議，但是由于目前關于分院區組織架構設計方面的研究不多，更多參考了企業管理方面的書籍與文獻，存在一定的不足之處。

在未來，希望衛生行政部門加大對分院區管理地重視，引導更多專家學者研究分院區組織結構管理，建立起一套完整有效的分院區組織設計參考體系。