病案庫與Mini-CEX結合在神經內科教學中提高學生職業能力的分析

張春梅，吳黎瑋，陳明生，袁齊宏，陳春榮

齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院神經內二科，黑龍江 齊齊哈爾 161000

神經病學作為醫療體系最重要的科室之一，其涉及理論知識非常復雜，病種繁多，檢查方法多樣，并且每種方法需嚴格操作、專業度高；在診斷時，需詳細詢問患者病史、查體情況、檢查情況等才能作出合理的診斷。需要醫務人員在教學中悉心教導，實習生刻苦學習，才能將知識融會貫通，應用于臨床實踐中[1]。然而，實習生很難在短時間內掌握神經內科教學大綱要求的知識內容[2]。因此，臨床教師需認真思考如何才能讓實習生在較短時間內掌握基礎的診斷、檢查方法，提高教學質量。對實習生的教學質量關系到學生未來的工作質量、職業規劃等。相關研究結果顯示，培養學生能力的關鍵是較為完備的評估體系[3]，不僅可以提高學生的專業水平，還能提高他們的醫患溝通能力、臨床思維能力等[4-5]。病案庫是醫生在平常的工作中，收集患者的病案資料，包括影像學CT、核磁等檢查結果，肌力檢測結果、其余入院檢測結果等，并整理、歸納、保存為數字化影音庫作為教學資料使用[6-7]。根據讓學生掌握的方法不同，可劃分為病種、典型病例、標準教學3種病案庫，以便適應學生的不同要求。Mini-CEX是美國內科醫學會研究的一套評估實習生的臨床測評工具，其有相應的教學功能[8]。本文選取2022年2—7月在齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院神經內科實習的60名2017級大五臨床實習學生為研究對象，旨在分析病案庫與Mini-CEX結合在神經內科教學中對學生職業能力影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院神經內科實習的60名2017級大五臨床實習學生。以自愿為原則進行分組，單一教學組30名，聯合教學組30名。單一教學組女生13名,男生17名；平均年齡(22.14±0.52)歲。聯合教學組,女生18名,男生12名；平均年齡(22.47±0.73)歲。兩組學生的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 師資培訓 在使用病案庫和Mini-CEX對實習生進行測評前，首先要對老師進行培訓，使老師詳細了解每個項目內容，并對學生使用統一的評價標準，盡可能公平公正，培訓結束后，老師告知學生考核的項目與標準，讓學生自行準備。

1.2.2 單一教學組使用傳統臨床帶教的方法 在教學中選取大綱要求的典型病例，患者臨床表現及癥狀較為顯著的案例，為學生梳理重難點知識，讓其掌握理解，然后讓實習生跟隨主治醫師查房，詳細了解患者的一般資料，并教會實習生如何采集患者病史、做相應的神經功能檢查、并指導其操作，同時實習生之間可以互相練習，使其早日掌握查體技能。案情分析討論會1次/d，闡述檢查的流程，分析自己檢查過程存在的問題，講述輔助檢查結果的正確使用，如何給出合理的診斷結果，學會鑒別診斷，避免誤診，耽誤患者病情。確診之后，需給出相應的治療方案，并在過程中及時調整，判斷患者的預后情況等。傳統臨床帶教，主要由帶教老師進行相關知識、技能的講解，學員積極配合，主動鉆研。

1.2.3 聯合教學組使用病案庫結合Mini-CEX測評法①教學設計。在使用病案庫聯合Mini-CEX測評法對臨床實習生進行評估之前根據神經內科教學相關的大綱要求，再結合一些典型常見案例，編寫出符合教學要求的教案。在教案中應該包括患者的既往史、現病史等一般資料，體格檢查結果、輔助檢查結果，詳細闡述神經內科疾病的相關流程，如何快速鎖定疾病分類、縮小范圍等，進行鑒別診斷，類似的臨床癥狀、體征應如何判斷，理清思路，讓實習生能夠更快地入門，了解神經科疾病的大致診斷方向。②病案庫教學法。從病案庫中選擇相應的病例進行分析，同時由帶教老師在病房內指導實習生如何詢問病情、示范體格檢查方法、最后收集患者的相關資料，并以此提出問題；讓實習生分組學習，每位組員根據提出的問題尋找相關資料，并結合理論、實踐知識闡述自己的對病案的診斷過程、鑒別、治療過程中的諸多疑問的觀點、看法，每位實習生積極發言，互相討論指出觀點的不足之處，共同進步，最后由老師進行指導，總結發言。③Mini-CEX測評體系包括7個方面的內容。其將醫療面談技能、醫患溝通技能等諸多方面也納入實習生的教學中，帶教老師不僅需要指導實習生們相應的臨床知識能力，還應教會他們如何有效與患者進行溝通，在實習中也應多角度、多思維地看待問題、思考問題，學會人文關懷等。進行Mini-CEX測評，1次/周，老師可對學生們提出的問題總結、歸納，注意到學生普遍存在的問題在哪些方面，對此重點進行講解，除外理論知識的學習，老師更應重視實習生實踐技能的掌握情況，讓他們多動手練習，多在旁指導，并引導學生用理論知識、實踐能力去解決實際中的問題，使其更能貼近臨床，實習效果更為顯著。并且通過一些特殊的病例，讓學生們積極思考，補充短缺的知識面，逐漸養成全面思考的能力。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床演練評估量表（Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）考核和基礎考核成績 由帶教經驗≥5年的老師擔當評委，老師人數≥2名。根據評估表從7個方面包括醫患交流、體格檢查、疾病診斷、溝通技巧、人文關懷、組織效能、整體表現評估學生的能力，考核每個方面滿分9分。評委給分的最后的平均分作為每位學生的成績。基礎理論知識考核采取百分制。比較兩組學生的Mini-CEX得分情況和兩組學生在完成帶教后基礎理論知識考試得分情況。

1.3.2 滿意度情況 比較兩組學生在完成教學后，采用自行設計的調查問卷，對帶教老師教學質量滿意度的情況進行調查。在教學后，理論知識、實踐能力掌握情況很好為非常滿意計4分；理論知識、實踐能力掌握情況較好為滿意計3分；理論知識、實踐能力掌握情況一般為一般滿意計2分；理論知識、實踐能力沒有很好掌握為不滿意計1分。滿意度=（非常滿意人數+滿意人數+一般滿意人數）/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的Mini-CEX考核得分以及理論成績得分情況比較

培訓后,聯合教學組Mini-CEX考核得分以及理論成績得分均高于單一教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[（±s），分]

表1 兩組學生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[（±s），分]

考核內容 聯合教學組(n=30)單一教學組(n=30)醫患交流體格檢查疾病診斷溝通技巧人文關懷組織效能整體表現理論成績7.48±1.23 7.50±1.45 7.63±1.02 7.22±1.69 7.98±0.51 7.04±1.18 7.56±1.34 82.55±8.67 6.29±1.01 6.27±1.34 6.43±1.70 6.21±1.54 7.22±0.87 6.18±1.89 6.24±1.33 77.90±7.42 4.095 3.412 3.315 2.420 4.128 2.114 3.829 2.232 t值 P值＜0.001 0.001 0.002 0.019＜0.001 0.039＜0.001 0.030

2.2 兩組學生對教學形式的滿意度情況比較

培訓后,聯合教學組的學生滿意度為96.67%，明顯高于單一教學組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生的滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

醫學生在醫院內的實踐過程其目的是在臨床帶教醫生的指導下，將理論知識與實踐技能更好地結合，以便能在臨床工作中更加得心應手[9-10]。而醫院的教育旨在培養出更多知識扎實、能力出眾、能夠真正治病救人、及時挽救患者生命、關心患者的醫學人才，他們可以保護大家的生命健康安全，使得我國的醫療衛生領域發展越來越好[11-12]，甚至可以在國際中享有更多的發言權。在教學中，努力培養學生的臨床綜合能力，使其能夠獨立診斷、評估、治療患者，獨立完成醫療體系中的相關流程[13]。這項能力體現了每一位醫生具備的專業學科知識、實踐技能、對待患者及家屬的工作態度、符合臨床的思維模式等[14]。培養能力則需嚴格要求實習生，及時糾錯、重在實踐。在醫患關系緊張的當下，還應培養學生的醫患溝通能力，讓其最大程度地尊重患者、理解患者[15]。制訂出一套適合教學，對學生能力有幫助的方案，是目前教學組最為關注的問題。

Mini-CEX作為一種臨床評估方法,最早是由美國內科醫學會（American board of internal medicine,ABIM）提出的，并應用于臨床教學中[16]。在CEX評估的基礎上進行改良,減少了評估所需的時間。現如今在教學工作中普遍使用，評估方法中包含的內容體現了在臨床工作過程中的多項能力，也是醫生在日常工作中所需掌握的核心技能。病案庫的使用也有助于帶教老師養成平時歸納、總結案例的習慣以便能在教學中隨時找到所需的案例，再通過數字化的影像幫助學生重點掌握病例的重難點問題，隨時提出問題、解決問題、互相交流，最終能夠將所學知識應用于臨床中[17-18]。

本研究結果表明，培訓后，聯合教學組的Mini-CEX考核成績得分、基礎考核成績、對帶教滿意程度均高于單一教學組（P<0.05），分析可認為，病案庫與Mini-CEX結合教學，教學的內容更加完善，關注到了臨床知識、技能以外的溝通能力、思維能力的培養，方法也更具有針對性，可顯著提高實習生的臨床各項能力。

綜上所述，通過病案庫與Mini-CEX相結合的方案，可以明顯地提高實習學生的臨床綜合能力，培育臨床思維與職業素養，有利于提高臨床教學質量。