易栓癥不良妊娠患者的發(fā)病機制和血液學變化

張秀玲，楊 春 綜述,姜曉峰 審校

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院檢驗科，黑龍江哈爾濱 150028

易栓癥是指由于抗凝蛋白、纖溶蛋白等遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥[1]。妊娠女性易栓癥會導致胎盤異常和損傷，在妊娠早期易栓癥可導致復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)，在晚期則與先兆子癇(PE)和胎兒生長受限(FGR)等不良妊娠結局相關。研究發(fā)現(xiàn)在不良妊娠結局中有49%～65%的患者有易栓癥[2]。因此，應用一些實驗室相關指標早期發(fā)現(xiàn)或預測易栓癥的發(fā)生風險，指導臨床進行抗凝治療，可改善孕產(chǎn)婦及胎兒的結局。

1 易栓癥的病因

1.1遺傳性易栓癥

1.1.1凝血因子(F)Ⅴ萊頓突變 FⅤ萊頓突變是最常見的導致遺傳性易栓癥的原因，是由核苷酸1 691位點的FⅤ基因突變，致氨基酸506位點的精氨酸變成谷氨酰胺[3]，使得活化蛋白C(PC)對FⅤ失活，滅活FⅤ速度較正常慢10倍，導致FⅤ在循環(huán)中存在時間更長，不能輔助活化PC滅活FⅧ，導致高凝狀態(tài)和血栓形成的遺傳易感性[4]。

1.1.2凝血酶原基因點突變 凝血酶原基因點突變G20210A是FⅡ核苷酸20 210位點的鳥嘌呤替代腺嘌呤[3]。正常情況下，F(xiàn)Ⅱ通過將纖維蛋白原(Fib)轉化為纖維蛋白，刺激血小板聚集，活化FⅤ、FⅧ、F和PC來發(fā)揮凝血作用[4]。G20210A可以增加凝血酶原，進而增加凝血酶，同時使活化PC對FⅤ滅活減少，最終導致高凝狀態(tài)[5]。

1.1.3PC和蛋白S(PS)缺乏 PC和PS均是維生素K依賴的天然抗凝物，兩者相互作用。在游離PS存在時，通過凝血酶的活化，PC可滅活FⅤ和FⅧ，抑制凝血酶原轉化為凝血酶以及Fib轉化為纖維蛋白，從而抑制FⅩ的活化[4]。除此之外，PS還可以直接抑制凝血酶原，也可與組織因子途徑抑制物共同作用來抑制活化的FⅩ[5]。故當PC和(或)PS缺乏時凝血功能會有所增強，進而導致高凝狀態(tài)。

1.1.4抗凝血酶(AT)Ⅲ缺乏 AT在肝臟和內皮細胞合成，主要通過抑制凝血酶發(fā)揮作用，可以抑制活化的凝血酶將Fib轉化為纖維蛋白，也可以抑制FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ的活化及組織因子與活化的FⅦ結合[6]。ATⅢ缺乏包括抗原水平和活性的降低，是遺傳性易栓癥中最容易形成血栓的。

1.1.5遺傳性高同型半胱氨酸血癥 亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因突變是最常見的導致遺傳性高同型半胱氨酸血癥的原因。同型半胱氨酸(HCY)可以被甲基化形成蛋氨酸，然后轉化為S-腺苷甲硫氨酸，這是主要的細胞甲基供體[7]。MTHFR C677T和MTHFR A1298C使HCY增高，造成血管內皮損傷，破壞凝血和纖溶系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)[8]。

1.2獲得性易栓癥

1.2.1抗磷脂綜合征(APS) APS是一種以動/靜脈血栓和(或)產(chǎn)科并發(fā)癥為特征的自身免疫性疾病，以抗心磷脂抗體(ACA)、狼瘡抗凝物(LA)和(或)抗β2糖蛋白1抗體(aβ2GP1)等抗磷脂抗體(APL)持續(xù)存在為特征。APL可以活化在出、凝血過程中起重要作用的內皮細胞、單核細胞和血小板，而且可以抑制纖溶和PC途徑[9]。APL與β2糖蛋白1(β2GP1)形成復合物，可誘導其活化，啟動凝血過程。aβ2GP1與血小板表面的糖蛋白Ⅰb結合可以促進血小板的活化和聚集[10]。與β2GP1結合可破壞結合在磷脂酰絲氨酸表面的膜聯(lián)蛋白Ⅴ，暴露出促凝的磷脂酰絲氨酸，形成血栓[11]。

1.2.2獲得性高同型半胱氨酸血癥 HCY由蛋氨酸去甲基化形成，葉酸、維生素B6、B12缺乏，甲狀腺功能減低，慢性腎衰竭，炎癥性腸病，類風濕關節(jié)炎，器官移植以及一些生理因素，如高齡、吸煙、運動減少等均可導致獲得性高同型半胱氨酸血癥[12]。

2 易栓癥導致不良妊娠結局的病理機制

RSA、PE、FGR均是胎盤介導的不良妊娠結局，胎盤是在母體和胎兒中間輸送營養(yǎng)和氧氣的內分泌器官，對胎兒的生長發(fā)育至關重要，其病理改變可以反映胎兒的狀態(tài)[13]。完整的胎盤血管內皮具有抗凝特性，它通過釋放一氧化氮來減弱血管平滑肌對激動劑的反應。受損或活化的內皮細胞會分泌促凝物質，導致血管壁血流受損和高凝狀態(tài)[14]，進而導致RSA。血管內皮損傷還可導致纖維蛋白沉積，血管痙攣和血小板活化，導致PE，同時釋放更多的活性因子，對血小板的黏附和聚集能力造成影響[15]。當胎盤滋養(yǎng)層侵襲過淺時，易形成對血流具有高抵抗力的區(qū)域，使血流變慢，血栓形成，絨毛間隙的營養(yǎng)減少，導致FGR[16]。

3 不良妊娠結局患者的血液學特征

3.1止凝血系統(tǒng)的變化

3.1.1血小板數(shù)量和功能 血小板在止血和血栓形成中都起著重要作用，血小板功能的準確測量對于懷疑為遺傳性或獲得性凝血功能障礙的患者至關重要[17]。在血栓形成過程中需要消耗大量的血小板。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指南[18]指出，大約20%的PE患者血小板計數(shù)<150×109/L。TESFAY等[19]也發(fā)現(xiàn)當cut-off值為233×109/L時，血小板計數(shù)可以區(qū)分正常妊娠和PE患者，靈敏度為70.9%，特異度為83.9%。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)PE患者的血小板活化功能更強，聚集功能則減低或不變[20]，而其黏附功能還沒有研究。THEILEN等[21]也發(fā)現(xiàn)反映血小板活化功能的血小板因子4的水平與胎盤介導的不良妊娠結局，尤其是PE的嚴重程度正相關。BURKE等[22]發(fā)現(xiàn)PE和FGR孕婦的自發(fā)性血小板聚集功能減低。

3.1.2血小板相關參數(shù) PE患者胎盤滋養(yǎng)層侵襲性缺陷引起血管內皮損傷導致血小板活化，血小板消耗增加，從而導致骨髓產(chǎn)生更多更大的幼稚血小板，使血小板的相關參數(shù)如平均血小板體積(MPV)增加。大量研究表明MPV可作為預測PE的標志物[19,23-25]。TESFAY等[19]認為用MPV預測PE時受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.85，當cut-off值為9.45 fL時靈敏度和特異度分別為83.5%和86.4%。VILCHEZ等[25]認為當MPV的cut-off值為10.5 fL時，在早發(fā)PE組中靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為89.3%、35.3%、53.2%和80.0%，在晚發(fā)PE組中靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為85.5%、28.3%、20.3%和90.1%。OZDEMIRCI等[23]對MPV和PE的研究則認為應對妊娠早、中、晚期的MPV設置不同的cut-off值來預測PE。可見，MPV可能是一個良好的預測PE的指標，但其診斷標準需隨著孕期的變化而變化。

3.1.3Fib Fib是一種常見的凝血功能篩查指標，它通過加強血凝塊的穩(wěn)定性來促進血栓的形成，是導致血栓的重要因素。所以與正常妊娠女性相比，PE患者的Fib增加，并且與疾病的嚴重程度呈正相關[26]。掃描電鏡也發(fā)現(xiàn)PE患者的纖維蛋白結構更致密，纖維更細，固有孔更小，并且不易裂解[27]。

3.1.4凝血因子 組織因子(TF)是最常見的生理性抗凝因子，研究發(fā)現(xiàn)PE患者的TF與正常妊娠女性相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但依賴它的止血輔因子——FⅦ在PE患者中明顯升高[28]。MORITA等[29]發(fā)現(xiàn)，在日本女性中，7.6%的RSA患者有FⅫ缺乏，而且經(jīng)過抗凝治療，其胎兒成活率明顯升高。OSKOVI-KAPLAN等[30]發(fā)現(xiàn)抗活化的FⅩ水平不是易栓癥導致不良妊娠結局的危險因素。

3.2抗凝系統(tǒng)的變化

3.2.1AT AT是體內重要的生理性抗凝物質，可抑制多種凝血因子。研究發(fā)現(xiàn)ATⅢ水平在RSA[31]和PE患者[32]中均降低，但降低的程度均不明顯，不能達到AT缺乏的診斷標準。MORIKAWA等[33]發(fā)現(xiàn)第一次妊娠有較低AT活性的女性，下次妊娠發(fā)生不良妊娠結局的可能性更大，AT活性預測不良妊娠結局的AUC為0.765，當其cut-off值取77%時，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.625、0.841、0.288和0.956。

3.2.2PC和PS PC和PS也是重要的抗凝物質。POLAT等[34]發(fā)現(xiàn)PE患者的PC水平與正常妊娠女性相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PS水平較正常妊娠女性低。OKOYE等[35]則發(fā)現(xiàn)PE患者的PS水平高于正常妊娠女性，這可能是由于在POLAT等[34]的試驗中有大約三分之一的PE患者產(chǎn)生了其他的不良妊娠結局，其試驗組可能更嚴重，高凝狀態(tài)更強，故PS水平降低。

3.2.3組織因子途徑抑制物(TFPI) TFPI是由內皮細胞產(chǎn)生的一種蛋白，可抑制活化的FⅩ和TF/FⅦa復合物，與正常妊娠女性相比，PE患者的TFPI水平和活性相對增加，并且與疾病的嚴重程度呈正相關；然而，F(xiàn)GR的孕婦TFPI與正常妊娠女性相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[36]。

3.2.3血栓調節(jié)蛋白(TM) TM是廣泛分布于血管內皮細胞的天然抗凝物，是內皮損傷的標志物，與凝血酶形成復合物抑制纖維蛋白的形成和PS的滅活。PE患者的TM與正常妊娠女性明顯不同，大約是正常妊娠女性的1.4倍，并且其升高的程度與PE患者的血壓呈正相關[37-38]。VAN DREDEN等[39]發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)患者的游離TM活性較同一孕正常妊娠女性高，且有預測預后的價值。

3.3纖溶系統(tǒng)的變化

3.3.1D-二聚體(D-D) 纖溶系統(tǒng)通過降解纖維蛋白凝塊來發(fā)揮作用，D-D是凝血和纖溶活化的重要標志物，是一種可溶的纖維蛋白降解產(chǎn)物，它是由纖溶系統(tǒng)對交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)的降解而產(chǎn)生的，可以用來評估血栓的活性[40]。發(fā)生PE時，在疾病早期即有凝血系統(tǒng)的活化，所以D-D的增加可在血壓升高之前就出現(xiàn)。因此，理論上D-D可作為診斷PE的標志物。但隨著妊娠的進展，大多數(shù)孕婦的D-D在孕中期和晚期會有所增加，所以，在確定用于預測PE的D-D的cut-off值時需要限定孕期。BABOOLALL等[41]發(fā)現(xiàn)，在孕晚期，使用D-D作為診斷PE指標時，其AUC為0.828，當cut-off值取1.65 μg/mL時，其靈敏度為94%，特異度為67%；而當cut-off值取1.94 μg/mL時，靈敏度和特異度分別為80%和75%。D-D在血栓性疾病中的作用一直被廣泛認可，但由于妊娠女性的特殊性，要判斷其是否處于高凝狀態(tài)需要根據(jù)孕期設置不同的cut-off值。

3.3.2纖溶酶原激活劑和抑制劑 纖溶酶是在纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用的蛋白酶。生理狀態(tài)下，纖溶酶原活化劑包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活劑，抑制劑是纖溶酶原活化抑制劑1。妊娠過程中凝血功能增強、纖溶亢進，胎盤產(chǎn)生纖溶酶原活化抑制劑2來平衡這種纖溶亢進。研究表明，PE患者的纖溶酶原活化抑制劑1和組織型纖溶酶原激活劑較正常妊娠女性高，由于它們都是由內皮細胞合成的，因此其水平增高可以反映內皮細胞的損傷程度[42]。而重度PE時，纖溶酶原活化抑制劑2明顯降低，表明已有胎盤受損。

3.3.3纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物 纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物是纖溶酶和α2抗纖溶酶1∶1形成的復合物，因此它的升高表明體內纖溶酶的活化和高纖溶狀態(tài)。但其在PE患者中的變化并不明顯[43]。

3.4HCY HCY是內皮功能紊亂和血管性疾病的危險因子，HOU等[44]發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓患者的HCY水平與正常妊娠女性相比，差異有統(tǒng)計學意義，可作為預測不良妊娠結局的一個危險因素。LIU等[45]也發(fā)現(xiàn)高水平的HCY與PE、FGR等的發(fā)生率都呈正相關。

3.5APL APL是判斷是否發(fā)生APS的重要指標。APS可通過血栓、炎癥、細胞凋亡和免疫調節(jié)等方式導致不良妊娠結局。單變量和多變量分析發(fā)現(xiàn)LA和aβ2GP1與RSA和胎死宮內相關[46]，LATINO等[47]也發(fā)現(xiàn)3種APL均陽性是不良妊娠結局的危險因素，而單獨的APL陽性提示APS患者對治療反應好。LIU等[48]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，RSA患者的aβ2GP1和LA的滴度明顯降低或轉陰，并且妊娠成功率也相應增加。

3.6血栓彈力圖 血栓彈力圖是一個體外的實時測量凝血和纖溶過程中全血動態(tài)黏彈性的工具[49]。它能更詳細地評估凝塊發(fā)生、形成、穩(wěn)定和裂解的過程，記錄凝固過程中發(fā)生的黏彈性變化，以圖形方式表示纖維蛋白聚合過程以及總凝塊強度[50]。研究表明，與正常妊娠女性相比，PE患者的最大振幅和凝血指數(shù)更高[49]，與常規(guī)凝血項目一致，表明PE患者體內呈高凝狀態(tài)且血凝塊的強度大，血小板功能亢進。

3.7計算指標

3.7.1D-D/血小板 D-D是凝血過程的重要標志物，對于血栓性疾病和高凝狀態(tài)具有很好的預測能力。血小板在凝血過程中也發(fā)揮重要作用，當體內的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變時，其數(shù)量和功能也可能隨之改變。LIMONTA等[51]發(fā)現(xiàn)孕晚期PE患者的D-D/血小板可高達22.49，相對于正常妊娠女性和非妊娠女性明顯增加。ROC曲線分析結果發(fā)現(xiàn)，當D-D/血小板的cut-off值為16.7時，其區(qū)分PE和正常妊娠女性的靈敏度可達到94%。

3.7.2Fib/清蛋白比值(FAR) Fib作為一種急性期反應蛋白和凝血因子，是預測不良妊娠結局發(fā)生的良好指標。清蛋白是一種負性急性反應蛋白，也可以反映不良妊娠結局時的炎癥狀態(tài)。USTA等[52]發(fā)現(xiàn)對于即將流產(chǎn)的患者其FAR明顯增高。單變量分析表明體質量指數(shù)和FAR是自然流產(chǎn)的危險因素，多變量分析表明FAR是自然流產(chǎn)的獨立危險因素。FAR預測自然流產(chǎn)的AUC為0.803，cut-off值為97.18時，靈敏度為85.7%，特異度為60.5%。

4 小結與展望

不良妊娠結局一直是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題，因易栓癥難以早期發(fā)現(xiàn)，常導致嚴重的不良妊娠結局。目前，關于不良妊娠結局患者易栓癥的診斷還沒有統(tǒng)一的標準，但絕大多數(shù)研究認為D-D作為纖溶系統(tǒng)重要的常規(guī)檢測指標在預測孕婦的高凝狀態(tài)時可發(fā)揮重要作用，但應限定孕期。血小板作為血栓形成的主要成分，其數(shù)量和功能以及相關指標也是預測易栓癥患者不良妊娠結局的重要指標。血栓彈力圖作為近年來新出現(xiàn)的檢測方法，對于血栓性疾病的檢測還需要進一步的研究。新近發(fā)現(xiàn)的一些計算指標可從多方面反映受試者的血液學狀態(tài)，但因其標本量不夠大也沒有經(jīng)過臨床實踐，故也需要進一步的觀察和應用。各指標可表明不同系統(tǒng)的變化，而不良妊娠結局時凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)均會發(fā)生不同程度的變化，故希望通過各系統(tǒng)的不同指標進行聯(lián)合診斷，根據(jù)疾病的嚴重程度選擇不同的cut-off值來更好地預測不良妊娠結局，進而早期對其進行干預，以預防和減少不良妊娠結局的發(fā)生。