新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中的移動(dòng)檢驗(yàn)
——模塊化、快速部署經(jīng)驗(yàn)*

胡 堯，蔣浩琴，姜王慶，關(guān) 明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

自2022年3月以來，新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)奧密克戎變異毒株給上海帶來的新一輪疫情[1]，令今年的這個(gè)春天仿佛遭遇了“倒春寒”。為了確保輕、中度新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者的早期隔離和治療，上海建造了多家方艙醫(yī)院，用于阻斷新冠病毒在家庭和社區(qū)內(nèi)的傳播[2-3]。本院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科繼2020年春出征武漢后又一次將移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用于上海臨港方艙醫(yī)院。上海臨港方艙醫(yī)院床位1.36萬張，其中新冠肺炎定點(diǎn)收治床位2 000張。截止休艙，累計(jì)收治新冠病毒無癥狀感染者和輕癥新冠肺炎患者4.7萬例，定點(diǎn)新冠肺炎患者5 336例，出院患者平均住院日5.79 d。為了給患有基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者提供常規(guī)監(jiān)測和重癥化識(shí)別等更高效的診療保障，由本院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科承擔(dān)的上海第一個(gè)移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室2022年4月23日在上海臨港方艙醫(yī)院正式開始運(yùn)作。截止休艙，移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室共檢測1 600多份標(biāo)本，累計(jì)6 100多次測試。在方艙醫(yī)院內(nèi)部署移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室，不僅使常規(guī)標(biāo)本平均周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)縮短到3.5 h，同時(shí)有助于縮短患者平均住院日。本文就移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)裝備的構(gòu)成、布局、生物安全和實(shí)驗(yàn)室管理介紹如下。

1 移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室模塊化單元——移動(dòng)作業(yè)車

以3輛移動(dòng)作業(yè)車為模塊化的單元，按預(yù)期用途形成工作區(qū)域，便于快速部署，適應(yīng)不同的任務(wù)需求。一輛作業(yè)車為P2+實(shí)驗(yàn)室(圖1)，內(nèi)部設(shè)計(jì)為符合BSL-2標(biāo)準(zhǔn)，包括一個(gè)二級(jí)生物安全柜和一個(gè)高壓滅菌鍋(圖2)，車內(nèi)布局見圖3，該作業(yè)車作為新冠病毒及其他病原微生物核酸檢測區(qū)域；一輛為特檢車，系血液、體液檢測區(qū)，由血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀、凝血分析儀、血?dú)夥治鰞x、生化免疫分析儀等組成，該車內(nèi)部署主要基于檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求及廂式貨車的物理限制(9 200 mm×2 500 mm×3 900 mm)，車內(nèi)布局見圖4；還有一輛為醫(yī)技車，主要用于試劑和耗材的存放及檢驗(yàn)人員培訓(xùn)。3輛作業(yè)車內(nèi)部配置和用途見表1。

表1 移動(dòng)作業(yè)車內(nèi)部配置和用途

圖1 P2+實(shí)驗(yàn)室外觀

圖2 P2+實(shí)驗(yàn)室艙內(nèi)局部

圖3 P2+實(shí)驗(yàn)室平面示意圖

圖4 特檢車平面示意圖

2 后勤保障系統(tǒng)

移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室因其機(jī)動(dòng)性和快速部署的特性，水電保障需因地制宜，最低限度的原場地改造對(duì)于確保項(xiàng)目快速交付至關(guān)重要。理想情況下，移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室能夠建立在臨時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(例如方艙醫(yī)院)中，需具備必要的公共設(shè)施。因此，應(yīng)充分利用方艙醫(yī)院原有的基礎(chǔ)設(shè)施。

2.1供電 可采用市電或蓄電池提供380 V電源。此外，還需要一個(gè)備用電源系統(tǒng)(特檢車配備不間斷電源)和應(yīng)急照明系統(tǒng)。特檢車內(nèi)部設(shè)計(jì)時(shí)需充分考慮安裝足夠的電源插座并合理布局。

2.2供水 至少需要兩路供水系統(tǒng)用于純水制水機(jī)和普通用水。如果水壓較低，需要增加壓力泵等設(shè)備。

2.3排污 專業(yè)特檢車配備污水箱，可應(yīng)急儲(chǔ)存污水。車內(nèi)的污水，包括儀器廢液、空調(diào)冷凝水，不應(yīng)直接排放，應(yīng)消毒后排入方艙醫(yī)院污水處理池。

2.4消防 移動(dòng)作業(yè)車的部署應(yīng)盡量減少對(duì)現(xiàn)場消防系統(tǒng)的影響，確保移動(dòng)作業(yè)車內(nèi)消防設(shè)施能正常使用，還應(yīng)至少有兩個(gè)不同方向的安全出口。

3 檢驗(yàn)項(xiàng)目

上海臨港方艙醫(yī)院移動(dòng)檢驗(yàn)服務(wù)對(duì)象，主要是輕癥和亞定點(diǎn)新冠肺炎患者，因此，監(jiān)測D-二聚體、外周血淋巴細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子，對(duì)新冠肺炎患者重癥化的早期識(shí)別具有重要意義[4]。同時(shí)，艙內(nèi)大于70歲的老年患者占在院老年患者80%以上。這些老年患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。因此，應(yīng)根據(jù)方艙醫(yī)院患者人群特點(diǎn)和臨床診療需求，確定檢驗(yàn)項(xiàng)目和儀器配置。P2+實(shí)驗(yàn)室配備了新冠病毒核酸快檢設(shè)備，特檢車則具備血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)狻⒛δ堋⒀恰⒏文I功能、心肌標(biāo)志物、降鈣素原等在內(nèi)的常規(guī)、生化和免疫檢測能力。必須強(qiáng)調(diào)的是，在所有檢驗(yàn)設(shè)備正式使用之前，平時(shí)演練時(shí)需進(jìn)行必要的保養(yǎng)和性能驗(yàn)證。同時(shí)，試劑和耗材的儲(chǔ)備量需根據(jù)方艙床位數(shù)，結(jié)合儲(chǔ)存條件進(jìn)行預(yù)估，保障移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室能連續(xù)運(yùn)行至少1個(gè)月。

TAT是移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室性能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，受許多因素的影響，其中待檢標(biāo)本運(yùn)輸至移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間是影響TAT的主要因素。在方艙醫(yī)院內(nèi)部署移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室，可將TAT縮短到平均4.0 h。6名實(shí)驗(yàn)室人員組成的團(tuán)隊(duì)每12小時(shí)可完成處理多達(dá)200份標(biāo)本的工作量。

4 信息與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

信息支持和建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)不僅提高了檢驗(yàn)人員的工作效率，還降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。需配備車內(nèi)通訊設(shè)備(手機(jī)或步話機(jī))，保持車內(nèi)與外界通訊暢通。在支援武昌方艙醫(yī)院時(shí)，因無LIS，采用手工錄入結(jié)果并生成檢驗(yàn)報(bào)告，不僅費(fèi)時(shí)還效率低。臨港方艙醫(yī)院的LIS采用B/S三層架構(gòu)，服務(wù)器在政務(wù)云端，安全性高，可跨平臺(tái)擴(kuò)展(圖5)。采用唯一的條形碼標(biāo)識(shí)標(biāo)本，以便于追溯。標(biāo)本的分析過程使用計(jì)算機(jī)化LIS完成，LIS連接到方艙醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，自動(dòng)傳輸檢驗(yàn)結(jié)果。

圖5 LIS構(gòu)架及流程圖

5 院內(nèi)感染管理

奧密克戎變異毒株的傳染性較強(qiáng)，需嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染的防控措施。應(yīng)制定并遵守相應(yīng)的控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，嚴(yán)格按照穿脫流程規(guī)范穿脫防護(hù)服，在方艙醫(yī)院污染區(qū)外，按照“三區(qū)兩通道”設(shè)置污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的穿脫區(qū)域，禁止穿戴防護(hù)裝備離開污染區(qū)，醫(yī)療垃圾及時(shí)處理，所有溝通盡量用步話機(jī)或艙內(nèi)手機(jī)聯(lián)系。

5.1個(gè)人防護(hù) 實(shí)行二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。檢驗(yàn)人員均穿戴一次性個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括一套完整的防護(hù)服、雙層手套、一次性帽子、鞋套、一個(gè)N95口罩、一個(gè)面罩或護(hù)目鏡。

5.2環(huán)境衛(wèi)生管理 必須對(duì)空氣、地面、儀器設(shè)備和污染物進(jìn)行日常環(huán)境消毒。上、下午各一次采用75%乙醇或者含氯消毒液進(jìn)行物表消毒，并進(jìn)行至少1 h的紫外燈車內(nèi)照射(移動(dòng)作業(yè)車配備，也可配備移動(dòng)式紫外空氣凈化器)。需要記錄所有執(zhí)行的消毒方案，包括消毒方法、消毒劑名稱和濃度、消毒頻率和消毒時(shí)間。

5.3固體廢物處理 移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室每日會(huì)產(chǎn)生大量的固體廢物，如試劑包裝、檢驗(yàn)耗材。首先，應(yīng)規(guī)范廢物的收集、密封、標(biāo)記和處理；其次，應(yīng)規(guī)范固體廢物的臨時(shí)儲(chǔ)存，包括儲(chǔ)存時(shí)間和消毒方法；第三，應(yīng)明確方艙內(nèi)固體廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)丟棄，包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和交接登記。

5.4標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn) 標(biāo)本采集后，裝入雙層醫(yī)用黃色垃圾袋，裝入貼有“生物危害”標(biāo)識(shí)的專用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱(推薦使用符合《危險(xiǎn)品航空安全運(yùn)輸細(xì)則》A類物品運(yùn)輸U(kuò)N2814標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)箱)。

5.5標(biāo)本前處理 在特檢車內(nèi)產(chǎn)生氣溶膠可能的3個(gè)途徑：標(biāo)本離心、標(biāo)本開蓋和標(biāo)本暴露在空氣中。可采用兩種方法切斷氣溶膠和接觸傳播的可能性：一是在生物安全柜中進(jìn)行標(biāo)本開蓋；二是先將標(biāo)本帽旋松并靜置5 min，再進(jìn)行拔蓋。

5.6標(biāo)本高壓消毒 所有標(biāo)本均儲(chǔ)存在兩層(標(biāo)有生物危害)黃色塑料袋內(nèi)，鵝頸式封口，表面可使用消毒液噴灑消毒，直至進(jìn)一步高壓消毒處理。在標(biāo)本廢棄登記表上記錄數(shù)量和與生物安全相關(guān)的步驟。

6 人員培訓(xùn)

人的因素是成功執(zhí)行移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室任務(wù)最為關(guān)鍵的因素。雖然進(jìn)入移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室工作的人數(shù)有限，但組織架構(gòu)與職責(zé)依然需要明確。明確每個(gè)人的責(zé)任并確保管理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性是移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室有效運(yùn)營的先決條件。信息管理、醫(yī)護(hù)溝通、感染控制、試劑耗材和質(zhì)量控制，需要一人多職，分工明確，組織結(jié)構(gòu)扁平化，對(duì)接方艙醫(yī)院的垂直化管理。

6.1人員與培訓(xùn) 定期對(duì)所有檢驗(yàn)人員進(jìn)行院內(nèi)感染防控培訓(xùn)，并加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)人員的個(gè)人防護(hù)教育，對(duì)于切斷新冠病毒的傳播途徑和減少交叉感染非常重要。對(duì)檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)主要包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的穿脫、清潔消毒知識(shí)等。此外，檢驗(yàn)人員還需具備較強(qiáng)的心理承受和情緒調(diào)節(jié)能力，以適應(yīng)現(xiàn)場的各種情況。按上海臨港方艙醫(yī)院的規(guī)模，本實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為由6名實(shí)驗(yàn)室人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行4～6周閉環(huán)工作是理想的模式，以便實(shí)驗(yàn)室人員在高峰作業(yè)期間休息和輪換。從一個(gè)團(tuán)隊(duì)到下一個(gè)團(tuán)隊(duì)的交接應(yīng)考慮至少兩天的重疊，以確保無縫過渡和運(yùn)營的持續(xù)。在進(jìn)艙工作之前，所有團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)接受培訓(xùn)。根據(jù)兩次移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室部署的經(jīng)驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)室制定了6個(gè)必需培訓(xùn)課程，包括個(gè)人防護(hù)、標(biāo)本接收和廢棄、檢驗(yàn)儀器設(shè)備使用和維護(hù)、LIS的使用、消毒制度和廢棄物管理、艙內(nèi)手機(jī)和步話機(jī)使用，課程涵蓋了在實(shí)際情況下可能遇到的技術(shù)和操作方面的問題。

6.2質(zhì)量控制 建立完善的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系是移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的重要保證，包括3個(gè)基本方面：建立現(xiàn)行有效的質(zhì)量體系文件和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，滿足檢驗(yàn)前、中、后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求；建立實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控頻率與規(guī)則，每24小時(shí)1次，兩個(gè)濃度水平的室內(nèi)質(zhì)控仍是必需的；建立實(shí)驗(yàn)室日常檢測的全流程記錄并保存所有原始記錄。

7 挑戰(zhàn)與展望

2020年馳援武漢時(shí)，本院國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)只有一輛檢驗(yàn)車，功能僅限于血細(xì)胞分析和C-反應(yīng)蛋白檢測，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足要求。本次上海疫情期間，上海臨港方艙醫(yī)院除了收治新冠病毒無癥狀感染者和輕型新冠肺炎患者之外，部分合并基礎(chǔ)疾病患者還需要更進(jìn)一步的救治，需要檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技部分的支撐。為了滿足臨床診療的需求和生物防護(hù)的要求，這次疫情期間本實(shí)驗(yàn)室使用了配備有系統(tǒng)檢測儀器和生物防控設(shè)備的移動(dòng)作業(yè)車輛。

在過去十年中，移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，模塊式移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室具有部署速度快和功能全等特點(diǎn)，可以成為公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)重大流行病的關(guān)鍵組成部分，為醫(yī)生提供更多臨床診斷支持[5-6]。目前新冠病毒核酸檢測移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室較多，但局限于核酸檢測[7-8]。相對(duì)而言，在抗擊疫情中移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室能為保障方艙醫(yī)院正常診療提供系統(tǒng)化和及時(shí)的檢驗(yàn)。國內(nèi)對(duì)于移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的臨床應(yīng)用還未有相關(guān)的實(shí)踐指南和相應(yīng)的質(zhì)量要求準(zhǔn)則，因此，對(duì)移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的臨床應(yīng)用持續(xù)深入研究必不可少。人工操作、生物防護(hù)及可能的險(xiǎn)惡工作環(huán)境都是移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室所面臨的挑戰(zhàn)。移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化檢驗(yàn)和人工智能、機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合，較少人工或替代人工，將是未來抗擊傳染病和緊急救援中移動(dòng)智能化檢驗(yàn)的有力武器，這將有效提升移動(dòng)檢驗(yàn)的工作效率，未來的人工智能、智慧化、智能化的移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室值得檢驗(yàn)人員期待！

志謝：對(duì)此次支援上海臨港方艙醫(yī)院移動(dòng)實(shí)驗(yàn)室工作的浙江嘉興市檢驗(yàn)同仁表示衷心感謝！他們是謝阿青(嘉興市第二醫(yī)院)、楊晨(嘉興市婦幼保健院)、吳群帆(嘉興市中醫(yī)醫(yī)院)、劉群(嘉興市秀洲區(qū)油車港鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、王昊天(平湖市第一人民醫(yī)院)、方佳君(平湖市第二人民醫(yī)院)、董奇鋒(海寧市中醫(yī)院)、郭凱(海寧市許村中心衛(wèi)生院)、王娟梅(海鹽縣人民醫(yī)院)、呂獻(xiàn)敏(桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院)。