產科超聲臨床教學的探索與實踐

羅志建，代顏，劉慧，李明星

西南醫科大學附屬醫院超聲科，四川瀘州 643000

產科超聲隸屬于超聲診斷學。產科超聲診斷將產科醫學和產科超聲圖像有機結合，從產科超聲圖像來分析診斷各種產科疾病，協助臨床醫師進行診斷和治療。而產科醫學又是一門實踐性很強的學科，同時也是高風險臨床科室之一。產科超聲圖像受各種因素的影響，不同疾病有相同聲像表現，相同疾病卻有不同聲像表現。因此產科超聲診斷學和產科學一樣重要，關系到胎兒及嬰幼兒圍產期死亡率和圍產期發病率。換而言之，精準的母胎超聲診斷決定了臨床產科學及時高效的治療方案。但是目前，受醫院級別、地區分布等因素影響，產科超聲診斷醫師的技術水平良莠不齊，給產科超聲帶教也帶來了很多不利因素。所以，尋求高效的產科超聲醫生的臨床教學變得非常重要。該文就產科超聲的臨床教學方法及實踐進行了歸納總結，以期為今后的帶教提供參考價值。

1 加強產科理論知識的學習

1.1 胚胎學的重要性

眾所周知，胎兒是由精子和卵子結合后形成受精卵不斷有絲分裂和逐漸分化發育形成的。從孕婦停經的第1 天開始計算，孕10 周前稱胚胎期，孕10 周后稱胎兒期。經腹超聲一般在妊娠5～6 周可發現妊娠囊，而經陰道超聲掃查又可提前3～4 d，即在停經約30 d 左右可用5 MHz 以上的陰道探頭發現宮內1～3 mm 大的妊娠囊。卵黃囊是妊娠囊內第一個出現的解剖結構，于孕5～6 周期間，經腹部或經陰道超聲可以100%顯示。孕6～7 周開始，胎芽出現原始心管搏動。由此可見胚胎每個不同時期都有各自的超聲表現特征，如果對胎兒胚胎學和解剖學不了解或了解不透徹，很容易導成漏診或誤診。比如辨識卵黃囊來辨識妊娠結局。理論上孕5 周開始可見妊娠囊內卵黃囊，如果孕6～7 周時，宮內的囊性結構依舊不能顯示卵黃囊，那么需要和宮內假妊娠囊相鑒別，這時需要追蹤胚胎著床位置，排除異位妊娠的可能。如果孕7～8 周，宮內妊娠囊內可見卵黃囊，也可見胎芽，且胎芽長度＞5 mm，但不見原始心管搏動，這時一定要警惕胚胎停止發育的可能。當平均直徑大約2 cm 的妊娠囊內可見卵黃囊及胎芽，并且胎芽長度＞5 mm 仍未見原始心管搏動的情況下，如果產科超聲醫生僅僅給予宮內妊娠的正常診斷，而沒給予任何的隨訪觀察等提示，那么稽留流產很可能被漏診。

妊娠10 周后的胚胎稱為胎兒期。此后的過程胎兒逐漸發育長大，部分器官出現活動功能。胎兒期的胎兒各個解剖結構已經基本形成，后期隨著孕周的增加而不斷發育成熟。直到妊娠40 周時，胎兒具備產后獨立維持生命的功能。在妊娠10 周后其受外界影響而致畸的概率非常低。孕12 周時，胎兒開始迅速生長，肌肉開始發育，出現孕婦尚不能感知的胎動。此時，頭臀的長度是頭腳長度的2/3，以后，頭部比身體其他部位的生長速度慢，第5 個月時，頭為身長的1/3，出生時為1/4，每孕周身長增長約5 cm，第4 個月后，基本結構與新生兒相似。此期部分孕婦可自覺胎動。第5 個月，身長增長最快，約7～9 cm，第8 個月睪丸下降入陰囊，即外生殖器官發育形成，此后胎兒體重生長迅速，每月約增加200 g，第10個月胎體豐滿，胎毛脫落，身長約50 cm 左右，體質量3 000～3 500 g。

胎兒時期，胎兒的各組織器官也有自己發育的特點。比如胎兒循環系統是最先具有功能且最早發育的系統，約孕4 周心管已經形成，出現循環。既往研究表明孕5～8 周是心臟發育的關鍵時期，該時期易受環境、病毒細菌或其他生物輻射影響致畸。所以此孕期的孕婦一定要遠離病毒、細菌等生化或生物輻射。呼吸系統于妊娠第4 周發育，孕13～25 周肺泡形成，第13 周開始，超聲檢查可見胎兒在宮內有表淺而規律的呼吸樣運動。消化系統在孕8 周虹膜破裂，腸道與外界相通，孕11 周小腸有蠕動，第16 周胃腸功能已基本建立，中期妊娠時，腸道內已有胎糞存在。孕11～14 周的胎兒腎臟開始出現排泄功能，孕12 周時，胎兒的腎單位已形成約20%，發育到32 周時全部形成。故大部分胎兒在孕12 周時膀胱內開始出現尿液。孕7 周卵巢開始分化，約孕10 周開始發育，孕16 周有原始卵泡形成，孕20 周睪丸開始下降，孕32周降入陰囊。神經系統方面，胚胎于孕3～9 周時神經管開始形成，孕18 周時大腦開始發育，孕28 周后發育增快，到出生時大腦發育占完全成熟的1/3。骨骼系統在孕12 周開始多數胎兒出現骨化中心，正常妊娠時，胎兒股骨長度隨孕周增長，孕14～15 周時，股骨每周增加約0.48 cm，孕27～28 周后，每周增加約0.22 cm，晚孕期，股骨每周增加約0.18 cm。妊娠晚期，每周增加0.18 cm。孕周不同，組織器官的超聲表現也不盡相同。比如胎兒大腦的超聲表現，在孕早中期，胎兒脈絡體積占據胎兒側腦室比例較大，隨孕周的增長該比例逐漸縮小。再比如胎兒大腦胼胝體隨孕周不同，超聲表現有很大差別。孕12 周起胼胝體開始發育，孕18～20 周才發育完全，孕37 周時消失。孕18～20 周如果要確定胼胝體是否存在，可以通過超聲檢查是否可見透明膈和胼周動脈來確定。故在孕18～20 周之前或孕37 周之后胎兒頭顱超聲檢查未見胼胝體是正常的聲像表現。如果不了解胼胝體這個特殊的解剖變異，很可能誤認為胼胝體發育不良[1]。

1.2 產科超聲的特點

產科超聲在超聲診斷學中屬于內容繁多、疾病種類多、不易理解和掌握的學科。因為胎兒各個組織器官的發育都有其自身的規律和特點。每個時期其超聲表現都各不相同。一種畸形可能有多種超聲表現形式，一種超聲表現也可能需要多種畸形相互鑒別診斷。所以在教學過程中，不僅學生難于記憶，易混淆，教學老師也很難教學。如果僅僅是對著書本上的文字和圖片對學生進行講解，對學生來說是非常抽象的，很難引起學生的學習興趣，也不能達到預期教學效果。雖然大多學員們前期都經過產科和醫學影像相關理論的學習，有一定的了解和掌握，但是跨入臨床教學階段時，依舊要強調其重要性，并在臨床實踐操作過程中，注重實踐操作和病例教學，善于歸納總結，才能更好地對產科聲像及疾病進行辨認并記憶。

2 加強實踐操作

2.1 醫療模擬人的應用

所謂的醫療模擬培訓（medical simulation training）是指借助各種模擬手段，比如模擬真實的環境、設備、診斷、治療等全方位臨床工作場景，讓學習者能在無風險的條件及環境下進行臨床教學及實踐活動[2-4]。產科超聲診斷是手、腦、眼需要同時運轉、同時協作才能做好的工作。它的教學重點自然在實踐操作性及各個標準切面的顯示[5-7]。現實的緊張醫患關系，讓學員動手機會越來越少。而產科超聲模擬器及模擬培訓系統是根據婦產科臨床教學需求，將既往科學的教學培訓方法與臨床真實案例相結合，設計出正常機體及異常病例模塊相關的教學儀器，是一臺綜合模擬器。它一般由人體模型、模擬探頭和計算機組成。為模擬教學提供了一個安全、可控和以學習者為中心的環境，允許學習者重復練習而未對任何患者造成不良影響或傷害。模擬人的出現填補了這些不足，很大程度上解決了該教學難題，為產科超聲學員提供簡單易用且高度逼真的產科超聲應用工具，明顯提高基礎技能操作能力，為產科超聲的臨床教學開啟了新篇章。2013 年Burden C 等[8]對這一優勢做了明確闡述，結果發現，經過模擬人訓練的產科超聲學員較未經過模擬人訓練的產科超聲學員第一次測量胎兒雙頂徑、枕額徑、股骨長度測量數據的準確性和完成時間更接近專家的測量數據和效率。所以，在產科超聲的臨床教學中，要加強胎兒模擬培訓，在高度真實的環境里，對高度逼真的模擬胎兒做出各種標準切面的掃查并留圖。

2.2 觀看產科超聲實踐演練

既往的產科超聲學習模式是“理論講解+臨床見習”為主。理論講解主要以視頻、圖像及語言表達的形式展示超聲成像的基本原理、解剖結構、病理特征及操作手法。臨床見習則以觀摩和動手操作為主。隨著計算機和通訊的飛速發展，在線教學已經廣泛存在，各種在線學習和在線課堂的普及，讓學員足不出戶即可享受知識的大量輸入。傳統教學里，需要學員在固定時間、固定地點上課，由特定的老師現場授課。而在線學習則不受地點影響，只需要學生在規定時間通過手機或電腦終端在線觀摩學習即可。所以，無論是理論講解還是臨床觀摩均可實現在線學習模式。而以產科超聲的臨床教學為主的臨床見習階段主要的對象是已經完成了第一階段理論學習的學員，故其學習的目的性和自覺性非常強烈。所以可以通過現場直播或錄播方式，讓學員隔著屏幕都能身臨其境地觀摩學習。這樣一來，學員的通勤時間成本減少了，教師重復授課時間成本也大大減少了。

2.3 產科超聲的臨床觀摩和實踐操作

步入臨床教學階段的學員，其教學質量直接關系到今后的臨床工作能力，所以該階段的教學方式和方法尤其重要。由于前期理論知識的積累都是抽象和生硬的，那么到了這個階段的教學應當將理論知識橫向擴展并有效與臨床實踐教學想結合，由此建構一個均衡的教學模式。所以，每次授課前除了傳統多媒體教學，還應結合教具，翻轉課堂，案例教學法，慕課等教學方法對產科超聲的理論知識進行詳細講解，并結合典型圖像表現系統全面的加以分析，使學生對既往基礎知識有了更加立體的記憶和認識[9]。除此之外，親自上機操作成了該階段學員必不可少的環節。由于產科超聲診斷具有專業性強，技術依賴性高的特點，且臨床的工作時間緊、任務重，因此上機的操作應從示范教學入手。如帶教老師對早孕超聲進行標準化留圖檢查，操作的同時結合前期學習過的基礎理論進行講解和告知每個標準切面應該觀察的內容和掃查方式。比如早孕超聲時子宮體積的測量方法，測量的意義，宮內妊娠囊大小的測量方法及測量的意義，進一步需要明確有無胎芽反射，有無心管搏動等。

觀摩學習結束后，如果患者知情同意的情況下，每位學員都應該有親自上機操作的機會。學員只有親自操作了，才能讓學員在實踐中體會一名產科超聲診斷醫師的工作內容和社會責任，有助于激發學生的榮譽感，在一定程度上提高學習動力，把以前課本內容轉化為了自我知識體系。

3 強調理論學習與實踐相結合

3.1 注重產科的臨床癥狀和病史

產科超聲診斷往往也是產科臨床診斷，需要仔細詢問病史和臨床癥狀才能更好地做出準確診斷。比如育齡期婦女因不規則陰道出血行超聲檢查，超聲聲像表現為子宮體積增大明顯，宮內可見不均勻回聲，并可見暗區聲像。這個時候如果不仔細詢問病史并結合病史考慮，那么診斷就是一頭霧水。仔細詢問病史后，發現該婦女前期有月經不規律的病史，也未采取任何避孕措施，該次陰道不規則出血也未引起任何重視。那么能引起陰道不規則出血的原因有很多，比如宮內膜息肉，宮內黏膜下肌瘤，不全流產，宮外孕、子宮內膜癌等，而目前患者不規律陰道出血是初次出現，那么宮內不均勻回聲可以基本排除宮內膜息肉或黏膜下肌瘤的診斷，建議其抽血查血HCG 濃度，HCG 結果顯示濃度約1 000 IU/L。這時可以初步確定不規則出血的原因與妊娠相關。反復掃查雙附件未見確切腫物聲像，那么宮內不均勻回聲最大可能會是和妊娠相關性疾病。通過這樣的排除法，再結合子宮體積增大聲像，這時可以初步判斷宮內不均勻回聲，最大可能為不全流產后滋養細胞在宮內的殘留。有了這樣的初步診斷意見，產科醫生給予了清宮手術處理，清宮后的組織內肉眼可見少量絨毛組織，進一步送病理檢測，得出了宮內絨毛殘留的相應診斷。清宮術后一周復查產科超聲，子宮體積較之前變小，宮內未見異常回聲。通過該病例不難看出，在產科超聲的臨床教學中，充分知曉臨床病史才更有利于產科超聲學員橫向臨床診斷四維，提高診斷正確率[10]。

3.2 注重產科超聲標準化掃查順序和切面

國際婦產超聲學會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）認為超聲診斷的準確率與是否有可以闡述疾病特征性的聲像圖有關，而好的聲像圖主要依賴操作者的技術水平。因此，對產科超聲的教學要進行的是系統化、標準化的培訓[11-12]。因此ISUOG 明確了產科超聲培訓內容，并制定了標準化的留圖要求。比如，中、晚孕期超聲檢查內容除了確定胎方位、評估胎兒宮內生長發育狀況、估計羊水量、明確胎盤位置及功能、估算胎兒體質量等，更重要的是排查胎兒各個系統是否有畸形存在。而篩查畸形的基礎就是對胎兒每個臟器進行標準化切面掃查并留圖，鑒別留圖聲像里的正常和異常。比如胎兒大腦中樞神經系統的篩查，指南規定大腦標準化切面包括丘腦水平平面，雙側側腦室平面、小腦橫切面、大腦正中矢狀切面等，這些切面觀察的內容包括頭顱的形態、顱骨環的完整性、腦中線是否居中，雙側側腦室寬度、透明隔腔的大小、小腦橫徑、小腦延髓池寬度等。再比如胎兒心血管系統疾病的篩查，指南規定標準切面包括：四腔心切面、三血管切面、左右心室流出道切面、主動脈和動脈導管弓切面等，觀察內容包括胎兒心房腔室的大小、房室間隔的連續性、二三尖瓣開閉情況、主肺動脈的起源和管腔內徑等。

同時，胎兒超聲篩查順序也做了相應的規定。比如中孕期胎兒的超聲檢查順序從胎兒的頭面部開始，然后掃查胎兒的脊柱和胸腔，再然后對胎兒的腹腔和四肢結構進行觀察，最后評估羊水量，胎盤，臍帶等附屬物。在完成檢查后，對各個留圖切面及留圖檢測數據進行準確的記錄分析得出診斷并保留存檔。

3.3 加強病例教學

病例教學是在傳統的理論教學基礎上，以典型病例圖片或視頻形式展現給學員，讓學員利用現有的知識進行思考和診斷[13-15]。這樣充分調動了學員學習的興趣，讓學員形象生動理解了疾病的超聲表現，從而記住疾病的超聲特征聲像，并與其他相似疾病進行鑒別診斷。比如種類繁多的胎兒先天性心臟病，除去畸形結構不一樣，血流動力的流向也不一樣，其聲像表現也各異，各疾病間的診斷也非常容易混淆。如果僅僅只是老師抽象的陳述，學員很難理解和把握。而通過現場帶教或錄制的動態視頻展現出的各種先天性心臟病例，不僅可以讓學員在腦海里梳理各種先心病的理論知識，還調動了學員去思考，去探索，去總結的欲望。如果能增加學員親自實踐操作的機會，與臨床患者接觸，這樣才能更好得掌握該類疾病的診斷思路，也就是在實際中運用病例教學法。同時，病例教學法還可以提高教師的帶教水平。為了展現一堂精彩的課程，教師在篩查典型病例圖片或視頻的過程也是自我重新學習的過程[16-17]。所以，無論是教師還是學員，只有將在扎實掌握產科超聲理論知識的同時增加上機操作練習的機會，操作足夠多的病例量才能將理論知識更好地應用于臨床實際工作中，做到真正的融會貫通，真正掌握產科超聲診斷技術。

3.4 善于歸納總結產科超聲疾病

歸納總結是個幫助我們整理和處理大腦思緒的過程，也是吸收知識的一個良好途徑。歸納出來的內容都是經過批判性思考的，是一種更高境界素材，有著清晰的思路和精煉的內容[18-19]。產科疾病種類繁多，更應該將其分類歸納記憶。作者認為可先將產科疾病按照個體不同分類，分為母體方面和胎兒方面兩大類。母體方面疾病又分為基礎疾病（如母體甲亢、糖尿病、高血壓等）和妊娠相關性疾病（如妊高癥、妊娠膽汁淤積癥等）。胎兒方面可分為胎兒發育異常和胎兒附屬物異常兩大疾病。胎兒發育異常可分為結構發育異常和染色體發育異常兩大類；胎兒附屬物異常包括羊水、胎盤、臍帶等發育異常。以上的每個分類里再進行細致分類。比如胎兒異常疾病中的結構異常的疾病中，按照胎兒系統不同可以將其分為中樞神經系統結構異常、消化系統結構異常、骨骼系統結構異常、心血管系統結構異常、泌尿系統結構異常等。每個系統里都將對應各種疾病，再具體進行分門記憶。理清思路后的記憶將更持久且不易混淆。同一種胎兒畸形在不同胎兒可能會有不同的聲像改變，而相同的聲像改變在不同胎兒可能會有不同的疾病診斷。所以，在種類繁多的胎兒疾病的鑒別診斷多，我們更應該經常歸納總結，讓疾病的診斷更加清晰、更加精準。

綜上所述，產科超聲臨床教學目的重在培養學生的產科超聲圖像分析能力以及結合臨床多學科知識對疾病的診斷能力。教學過程則需要加強鞏固學員的胚胎學和胎兒解剖學基礎理論知識，通過多元化的教學方式以及醫療模擬培訓，讓學員充分掌握產科超聲的標準化切面的掃查技術和技巧，善于歸納總結，只有這樣我們的診斷才能更好地為產科臨床提供有價值的精準診斷，更好地服務于產科臨床。