公立醫(yī)院運營管理中成本管控研究

翟波

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院財務(wù)處，山東泰安 271000

公立醫(yī)院在人民群眾的健康安全和醫(yī)療保障方面發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，其醫(yī)療技術(shù)的層次和服務(wù)水平直接關(guān)系到民生建設(shè)。作為政府批復(fù)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系當(dāng)中的主要主體部分，承擔(dān)著關(guān)鍵的社會責(zé)任。面對這一情況，如何提升醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量，是公立醫(yī)院未來的工作職責(zé)之一，也決定了公立醫(yī)院在整個衛(wèi)生行業(yè)的重要性。面對著新醫(yī)改環(huán)境，公立醫(yī)院必須要重視自身的成本管控工作，采取有效的措施合理減少成本支出是公立醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展的必然舉措，同時也是構(gòu)建新成本體系，在新醫(yī)改環(huán)境下全面節(jié)約醫(yī)療資源、保障資源利用率的必要組成部分。

1 成本控制的核心理論和醫(yī)院成本控制方法

1.1 成本控制內(nèi)涵

成本是進(jìn)行盈虧計算的主要憑證，同時也是反映業(yè)績的綜合指標(biāo)，所以成本的本質(zhì)是產(chǎn)品價值扣除剩余價值的部分：W=C+V+M。

其中，W 指的就是產(chǎn)品價值，M 是剩余價值，C+V是產(chǎn)品的本身成本[1]。成本依據(jù)的劃分會有著不同的標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下可判定劃分為相關(guān)成本和非相關(guān)成本，同時還包括沉沒成本、計劃成本、直接成本、間接成本等多種類型。在對成本進(jìn)行綜合評估時，會根據(jù)成本的形態(tài)進(jìn)行劃分，主要劃分為固定成本和流動成本兩個方面。其中固定成本指的是企業(yè)內(nèi)部的不變成本，不會隨著業(yè)務(wù)量發(fā)生改變，例如企業(yè)內(nèi)部的固定資產(chǎn)等。從醫(yī)院角度來看就是醫(yī)院內(nèi)部的建筑單位、硬件設(shè)施等。與之相比，流動成本又被稱為浮動成本，指的是在某個范圍內(nèi)會隨著業(yè)務(wù)量變化而產(chǎn)生線性變動的成本部分，最為典型的就是醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療成本，患者數(shù)量的增加，醫(yī)療成本會呈現(xiàn)出線性增長，所以成本控制的深度研究實際上就是對變動成本展開控制與管理。

醫(yī)院內(nèi)部的成本控制需要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并結(jié)合有關(guān)的管理學(xué)手段，按照預(yù)設(shè)的成本計劃和成本費用等，及時了解計劃成本和實際支出之間的差距，從而確定可能存在的問題并控制變動成本和支出比例，更好地實現(xiàn)成本管控的目標(biāo)。我國醫(yī)院會計制度當(dāng)中也對公立醫(yī)院的成本類型進(jìn)行了劃分，其中包括管理費用、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本在內(nèi)的多項耗費支出，與此同時，為了維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)而難以有效劃分的耗費也應(yīng)該納入考慮范疇當(dāng)中。總體來看，目前的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本會涵蓋各項業(yè)務(wù)活動的支出，某些特殊的物質(zhì)損耗或捐款支出是否要納入成本管控范圍需根據(jù)實際情況來決定[2]。

1.2 成本控制方法

公立醫(yī)院內(nèi)部的成本控制方法指的是在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，按照成本管控方案確定成本管控的目標(biāo)和手段。目前常用的成本控制方法當(dāng)中，預(yù)算控制法是最為典型的一種方法，而且具有很好的效果。預(yù)算控制法主要指的是在確定預(yù)算編制和分配比例的前提之下，借助預(yù)算指標(biāo)控制成本，計算某個時期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)活動總支出。該方法對于醫(yī)院預(yù)估成本的計算相對穩(wěn)定，但如果預(yù)算編制分配出現(xiàn)不合理之處，則無法有效達(dá)到成本管控的基本目標(biāo)，甚至影響到正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)開展[3]。

此外，定額法也是一種常見的方法，這種方法指的是醫(yī)院對內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)活動當(dāng)中的所有消耗展開定額限制，無論是各項材料設(shè)備的支出還是辦公支出，都會被納入到定額的范疇當(dāng)中。

授權(quán)審批法是一種相對繁瑣的流程方法，但精度較高，核心是控制成本費用支出金額比例較大的預(yù)算外支出或其他特殊項目費用。一旦出現(xiàn)某些突發(fā)支出或預(yù)算外，醫(yī)院的支出責(zé)任科室需提前提交申請，并且在其高層管理部門答復(fù)之后才能使用這部分資金，通過這種方式能夠最大程度保障資金的安全性。

可以看到成本控制方法制定的核心前提是利用全成本理論和全成本核算的概念，這對于公立醫(yī)院展開成本預(yù)測，甚至經(jīng)營決策而言都會產(chǎn)生積極的影響[4]。對于公立醫(yī)院而言，內(nèi)部的全成本是醫(yī)院在業(yè)務(wù)活動中的所有成本項目，其中包括衛(wèi)生費用、藥品費用、固定資產(chǎn)費用和臨床服務(wù)費用等多個范圍的內(nèi)容，而全成本理論能夠涵蓋所有有關(guān)成本項目的管控體系，準(zhǔn)確并完整記錄醫(yī)院內(nèi)部運營管理的成本數(shù)額。此外，在作業(yè)成本理論的幫助之下，公立醫(yī)院能夠篩選實際的資源消耗，以作業(yè)成本為基礎(chǔ)確定目標(biāo)值，并計算作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)消耗和業(yè)務(wù)活動的參考比例，進(jìn)而核算出所有業(yè)務(wù)活動的標(biāo)準(zhǔn)成本，樹立科學(xué)的成本運營目標(biāo)值。

2 公立醫(yī)院成本管控當(dāng)中的問題

2.1 成本管控和成本核算未能有效對接

當(dāng)前成本核算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確由多種因素導(dǎo)致，除去流程管理之外，主要原因在于成本管控和成本核算工作之間未能形成有效對接。當(dāng)前公立醫(yī)院所采取的成本核算模式，未能全方位實現(xiàn)精細(xì)化，只能對醫(yī)院總成本或科室總成本兩個項目維度展開核算，未能細(xì)化到具體的病種和不同類別的服務(wù)項目當(dāng)中。這使得內(nèi)部的成本管控在某種程度上出現(xiàn)了盲目性，僅僅只能依靠表面的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行普遍性管理。在成本核算無法細(xì)化的同時，內(nèi)部信息化建設(shè)與信息傳遞之間缺乏聯(lián)動機(jī)制也會導(dǎo)致內(nèi)部資源的浪費。例如在材料成本和材料收入的計算過程當(dāng)中，某些衛(wèi)生材料或化學(xué)試劑作為大額消耗部分往往出現(xiàn)無法有效辦理入庫、出庫的情況，這使得實際的成本消耗數(shù)據(jù)和季度的賬面數(shù)據(jù)產(chǎn)生差異，表明原有的成本管控只計算了消耗品的賬面價值，未能根據(jù)時間而確定實際價值[5]。

根據(jù)醫(yī)院目前的財務(wù)制度，成本項目分類主要是從核算角度進(jìn)行考慮，但基于成本管控的層面來看，現(xiàn)有的成本分類模式還應(yīng)該涵蓋醫(yī)療技術(shù)成本或醫(yī)療輔助成本等潛在管理部分，再結(jié)合企業(yè)當(dāng)中的價值鏈理論，對原有的業(yè)務(wù)活動進(jìn)行梳理完成成本管控和成本核算工作之間的對接，這也是今后醫(yī)院成本管控工作當(dāng)中需要重點關(guān)注并采取有效措施解決的問題。

2.2 支出預(yù)算制度落實不足

黨的十八大以來，黨和政府經(jīng)提出了深化預(yù)算管理制度改革，并且在工作報告中作出了明確部署和要求，旨在著力推進(jìn)預(yù)算管理實現(xiàn)公開透明，堅持總體設(shè)計和協(xié)同推進(jìn)的具體原則。支出預(yù)算工作仍然是公立醫(yī)院成本管理當(dāng)中的重要組成部分，而當(dāng)前醫(yī)院采用的是現(xiàn)階段比較普遍的預(yù)算編制方法，其主要是根據(jù)以往的年度數(shù)據(jù)來預(yù)算下一階段的支出執(zhí)行狀況。如果醫(yī)院有重大工作安排，則對支出預(yù)算項目金額做出一定的調(diào)整，建立彈性機(jī)制[6]。

但這種方法的編制過程存在著彈性不足的問題，尤其是預(yù)算編制工作和執(zhí)行工作出現(xiàn)脫節(jié)，未能采取有效的考核評價措施和監(jiān)督管理機(jī)制進(jìn)行約束，因此整體預(yù)算管理效果不是十分理想。但管理作為公立醫(yī)院展開成本管控的主要途徑，如果在制度建設(shè)方面存在缺陷，不僅會導(dǎo)致一些不必要的資源浪費，同時還無法控制不合理支出，對于醫(yī)院的正常經(jīng)營產(chǎn)生不利影響。通過分析我國醫(yī)療事業(yè)的改革進(jìn)程和政策變化新局勢，筆者認(rèn)為，醫(yī)院的成本核算分析工作要從支出預(yù)算制度入手，展開調(diào)節(jié)與優(yōu)化。

2.3 管控范圍不明確

在確定相應(yīng)的成本管控體系之后，需要對有效性展開分析，從而確定成本管控體系的涵蓋范圍。現(xiàn)在大型公立醫(yī)院科室繁多，且各個科室的工作內(nèi)容較為復(fù)雜，所以在不明確管控范圍時進(jìn)行成本管理會存在較大程度的風(fēng)險。公立醫(yī)院作為政府部門提供財政補助資金扶持發(fā)展的主體，隨著近年來業(yè)務(wù)量的增加，其呈現(xiàn)出總支出增長率和總收入增長率同步遞增趨勢，但由于兩者之間存在嚴(yán)重的不配比，使得支出增長率明顯高于收入增長率，甚至部分會計年度數(shù)據(jù)中還呈現(xiàn)出收入無法彌補支出的現(xiàn)象。這表明醫(yī)院在工作計劃中未能界定成本管控范圍，導(dǎo)致某些應(yīng)該被納入的流程未能被納入工作范圍中。后續(xù)的工作環(huán)節(jié)要設(shè)立專門的部門或科室來展開成本監(jiān)控和成本核算，對涉及成本的所有項目進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的重組和改進(jìn)[7]。

3 公立醫(yī)院運營管理當(dāng)中的成本管控方案

3.1 建立健全預(yù)算編制流程

預(yù)算數(shù)據(jù)是成本數(shù)據(jù)當(dāng)中的關(guān)鍵參考依據(jù)，所以這一內(nèi)容應(yīng)得到公立醫(yī)院的高度重視，從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行，再到最終的預(yù)算執(zhí)行考核都要建立完善的管理流程，由財務(wù)管理人員主導(dǎo)各項工作，醫(yī)療業(yè)務(wù)人員輔助配合負(fù)責(zé)，將預(yù)算組織或申報考核等工作展開改革。

具體來看，預(yù)算編制的初期階段要采取協(xié)同發(fā)展策略，預(yù)算管理隊伍內(nèi)的財務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)對以往的預(yù)算數(shù)據(jù)展開綜合評估，從而確定后期的發(fā)展規(guī)劃和年度預(yù)算執(zhí)行率，數(shù)據(jù)編制醫(yī)院在一定時間內(nèi)的預(yù)算指標(biāo)。另外預(yù)算科室的負(fù)責(zé)人員則要根據(jù)以往的預(yù)算執(zhí)行情況確定預(yù)估工作安排[8-9]；在預(yù)算編制的中期，各個預(yù)算管理主體和預(yù)算科室要匯總和分析預(yù)算指標(biāo)和醫(yī)院內(nèi)部的實際指標(biāo)，判定有哪些指標(biāo)之間存在明顯差異。如果存在差異較大的指標(biāo)，則由預(yù)算管理隊伍組織各個科室進(jìn)行會議上報并商討產(chǎn)生差異的書面報告，同時對內(nèi)部的預(yù)算指標(biāo)作出可行性調(diào)整，形成最終的預(yù)算申報稿；預(yù)算編制的最后期階段，待所有預(yù)算執(zhí)行方案進(jìn)行上報審批之后，將最終的工作內(nèi)容下達(dá)至各個科室醫(yī)院內(nèi)部的不同科室，要嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，尤其是面對可能產(chǎn)生的突發(fā)特殊事項時，應(yīng)該由科室內(nèi)部先提出申請，并且預(yù)算管理隊伍負(fù)責(zé)對信息進(jìn)行調(diào)研和上報。

不同的管理部門有著不同的成本管控方案和預(yù)算編制流程管理方案，以行政后勤類科室部門為例，這些部門承擔(dān)著全院內(nèi)部的行政管理和后勤業(yè)務(wù)工作，是支撐醫(yī)院有效運行的關(guān)鍵主體，雖然他們無法直接創(chuàng)造收益，卻可以給創(chuàng)造收益提供相應(yīng)的保障和支撐。后勤類科室的成本管控和預(yù)算編制方案建設(shè)當(dāng)中應(yīng)注意以下幾個方面：①對日常性的各項支出要做好預(yù)算定額限制，并且在一定的期限之內(nèi)由責(zé)任人簽字，減少物資浪費和流失；②對于非日常性的特殊項目支出，則應(yīng)該提出申請之后再由分管院長簽字，如果申請支出金額已經(jīng)高于支出總預(yù)算10%，則由院長審批簽字，才能夠予以通過。

對于臨床醫(yī)療類科室而言，這些科室的綜合成本與多種因素有關(guān)，也是醫(yī)院內(nèi)部收入的主要來源，在進(jìn)行成本控制時，要考慮到醫(yī)院科室的特殊性質(zhì)，從而規(guī)范各類設(shè)備操作和醫(yī)療服務(wù)流程從而避免因人為操作失誤導(dǎo)致的設(shè)備損壞消耗或藥品材料過度消耗。尤其需要注意的是臨床醫(yī)療類科室還要納入人力成本管理，尤其是人力資源建設(shè)和人員離職成本問題，比如醫(yī)院的兒科人力資源管理成本要比其他科室更高[10]。

以骨科為例，骨外科的醫(yī)療業(yè)務(wù)當(dāng)中主要的成本消耗部分為高價值的耗材，包括骨修復(fù)材料或人工關(guān)節(jié)，這些成本較高的衛(wèi)生材料一旦在使用過程中產(chǎn)生缺陷，必然導(dǎo)致非常大的成本損失。所以在進(jìn)行預(yù)算編制時要全方位預(yù)估這些材料在使用過程中的可能結(jié)果，并且將考核結(jié)果納入績效評估范圍之內(nèi)。

3.2 固定與非固定支出預(yù)算制度

全文提到成本按照性質(zhì)可劃分為固定成本和流動成本，按照公立醫(yī)院的整體工作特征結(jié)合現(xiàn)行的基本成本項目分類標(biāo)準(zhǔn)，具體的實施過程當(dāng)中，可以將醫(yī)院的成本項目歸納統(tǒng)計為3 種主要類型，對應(yīng)固定成本、固定資產(chǎn)和流動成本。其中固定成本、固定資產(chǎn)部分和原有的概念有著一定的差異，固定成本指的是在特定的業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)，不受產(chǎn)量變動影響的成本這類成本與流動成本之間存在明顯差異，所以我們可以列出醫(yī)院內(nèi)部的不同項目，并且確定成本類型，對業(yè)務(wù)活動分類之后，再按照價值鏈理論確定成本管控體系和固定支出預(yù)算制度[11]。

醫(yī)院內(nèi)部的所有業(yè)務(wù)活動都會產(chǎn)生固定成本，固定成本的高低和工作量并非完全呈現(xiàn)比例關(guān)系，所以我們對于所有類型業(yè)務(wù)活動所產(chǎn)生的固定成本會采取統(tǒng)一的管控標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合實際的醫(yī)院運行狀況后，可以將人力資源成本、建筑成本、固定資產(chǎn)折舊等部分歸結(jié)為固定成本。

以人力資源成本為例，主要的人力資源成本來源于人員的工資發(fā)放。公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位，人力資源一旦進(jìn)入醫(yī)院之后，其基本工資將按照國家標(biāo)準(zhǔn)的工資待遇進(jìn)行兌現(xiàn)，在不產(chǎn)生異常狀況的前提下，與醫(yī)院內(nèi)部的總體業(yè)務(wù)量并無關(guān)聯(lián)，所以醫(yī)院在職職工的人員工資成本就可以被認(rèn)為是固定成本，月度科室的基本工資相對固定，醫(yī)院和各個科室均無主動調(diào)整的權(quán)利。這表明基本工資的管控工作應(yīng)該采取事前管控方法，一方面提升人力資源的有效利用率，另一方面確保醫(yī)院內(nèi)部的工作運營合理程度。在核算臨床一線人員績效標(biāo)準(zhǔn)時，可以考慮將醫(yī)療和護(hù)理人員績效的一部分設(shè)定為崗位績效，可有效促進(jìn)人員積極性，挖掘人力資源的潛力，同時以此為基礎(chǔ)確定醫(yī)院內(nèi)部人力資源的規(guī)模化效益[12]。

對于固定資產(chǎn)折舊的計算，按照國家有關(guān)規(guī)定，不同類型的資產(chǎn)有著不同的折舊標(biāo)準(zhǔn)和年限要求，在處理這一部分的成本時，可基本按照人力資源的管理體系做好事前評估，這些也是醫(yī)院內(nèi)部的必然支出項目。具體來看，就是根據(jù)財務(wù)會計制度展開提前核算，按照各類資產(chǎn)的折舊年限展開評估即可，但需要注意的是某些固定資產(chǎn)的維修費用在原有的體系下無法得到全方位的考核和監(jiān)管，如果設(shè)備使用年限縮短或故障頻率增加，導(dǎo)致額外的成本消耗時，那么將基于資產(chǎn)損壞程度進(jìn)行固定支出預(yù)算。如果是設(shè)備本身自然損壞則成本核算當(dāng)中科室并不需要承擔(dān)責(zé)任。反之，如果是人為操作不當(dāng)導(dǎo)致的損壞或管理不善展開維修時，這一部分費用需要各個科室和醫(yī)院整體按照不同的比例分?jǐn)偅t(yī)院設(shè)備部門負(fù)責(zé)界定分?jǐn)偙壤统潭龋⒏鶕?jù)界定結(jié)果完成固定成本體系的考核[13]。

在變動成本方面則要考慮到某些業(yè)務(wù)量變動引起的成本變動，變動成本管理也是成本管控體系建設(shè)當(dāng)中的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因為臨床業(yè)務(wù)活動和輔助業(yè)務(wù)活動開展時，有著不同的需求和動態(tài)變化特征，根據(jù)醫(yī)院價值鏈層面可以將其涵蓋為輔助活動和管理活動兩個方面。輔助活動方面主要指的是為醫(yī)療業(yè)務(wù)活動提供的輔助內(nèi)容，這些輔助活動并不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益和工作量，如醫(yī)院內(nèi)部的科研成本，在進(jìn)行管控時可考慮設(shè)定單項工作量成本和消耗目標(biāo)值，按照比例進(jìn)行評分。對于能夠明確顯示出的輔助消耗，例如辦公室內(nèi)部材料消耗或醫(yī)學(xué)設(shè)備消耗，則可以計算出輔助科室消耗的不同類型成本金額。

3.3 優(yōu)化管控范圍

優(yōu)化管控范圍、構(gòu)建成本管控體系是一項系統(tǒng)化的工作，為了確保管控體系能夠充分發(fā)揮作用且不影響公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性，需要基于全面性的原則和可實現(xiàn)性原則，對符合條件的項目展開定期考核，及時了解科室成本管控存在的問題并進(jìn)行修正[14]。

例如在業(yè)務(wù)活動成本管控方面，醫(yī)院主要的業(yè)務(wù)活動包括臨床門診，臨床病區(qū)業(yè)務(wù)和手術(shù)急救業(yè)務(wù)等范疇，針對不同的業(yè)務(wù)類型可以制訂相應(yīng)的管控范圍和管理考核辦法。以藥品成本管控為例，藥品是醫(yī)院成本當(dāng)中比較特殊的類型，其成本消耗主要根據(jù)臨床的使用情況發(fā)生變化，如果藥品存在賬實不符現(xiàn)象，則需要對管理部門的工作進(jìn)行核查，某些因特定部門應(yīng)用或藥品政策導(dǎo)致的數(shù)據(jù)差異，在該次研究中不做過多說明。

在臨床門診材料的管控環(huán)節(jié)當(dāng)中，除去原有的診療項目之外，還包括某些單獨的治療或檢查科目，為了便于考核，可以拓展管控的范圍。對于單純的門診科室除了對辦公用品消耗和低值衛(wèi)生材料進(jìn)行計算以外，只需要根據(jù)科室的平均門診量來計算消耗的平均水平即可，對于除普通門診之外還包含治療功能的科室則列出具體的治療項目，并將其作為目標(biāo)值判定依據(jù)，按照月度或季度標(biāo)準(zhǔn)值和實際值的差異進(jìn)行核算考核分析成本項目和成本關(guān)鍵因素。后續(xù)的工作當(dāng)中可以進(jìn)一步明確考核標(biāo)準(zhǔn)，指的是為各種資產(chǎn)設(shè)立不同的考核依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)及消耗情況完成數(shù)據(jù)反饋，從而優(yōu)化管控范圍。原因在于公立醫(yī)院作為公立事業(yè)單位，并不完全以經(jīng)濟(jì)利益作為主要目標(biāo)，所以某些設(shè)備或成本消耗更多考慮的是社會效益，這一部分的消耗應(yīng)該被納入合理的成本范圍當(dāng)中，如開展社區(qū)義務(wù)檢查所產(chǎn)生的材料、設(shè)備消耗等[15]。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院的成本控制工作始終是醫(yī)院管理的核心組成部分，為了確保醫(yī)院在運營管理工作當(dāng)中能夠優(yōu)化成本管控，需要在后續(xù)的工作環(huán)節(jié)強化內(nèi)部控制意識，并建立健全內(nèi)部管控標(biāo)準(zhǔn)，一方面要確定預(yù)算編制流程，另一方面則要確保固定和非固定支出預(yù)算的合理性，從而優(yōu)化管控范圍，減少可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險。現(xiàn)代信息化環(huán)境下，還可以利用各類技術(shù)手段完成模塊對接和信息共享，減少信息孤島，在成本控制方面提出最精確的建議和改進(jìn)措施。