兒童癌癥幸存者荒野計劃療法的研究進展

高鶴，吳培香，肖利允，劉玉鑫

癌癥是兒童死亡的主要原因之一[1]。每年全球有超過38萬例兒童被診斷為癌癥，發(fā)病率每年增長約0.6%，且亞洲兒童癌癥人數(shù)占全球近50%[2-3]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，兒童癌癥10年存活率顯著改善(>87%)[4]。然而，大量證據(jù)表明，癌癥及其治療對兒童癌癥幸存者的生理和心理健康有著長期不良影響，嚴重影響他們的生活質(zhì)量[5-6]。荒野計劃療法(Wilderness Program Therapy)是一種綜合性治療方法，患者通過戶外環(huán)境中的體驗式學習活動，及對個人和團體層面進行評估和干預(yù)，以實現(xiàn)心理和生理的治療性改變[7]。荒野計劃療法作為一種非藥物治療方法，在國外醫(yī)療領(lǐng)域已逐步發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于癌癥患者，提高了該人群的生活質(zhì)量[8]，而國內(nèi)少見相關(guān)研究報道。因此，本文就荒野計劃療法的概念與發(fā)展、理論指導(dǎo)、體系及分類、實施者的資質(zhì)要求、實施方法、干預(yù)時間和應(yīng)用效果進行綜述，以期為我國兒童癌癥幸存者的相關(guān)實踐與研究提供參考。

1 荒野計劃療法的概述

1.1概念與發(fā)展 荒野計劃療法又稱冒險療法(Adventure Therapy)、自然療法(Nature Therapy)、戶外療法(Outdoor Therapy)[9-10]等。荒野計劃療法并沒有一致的定義，Russell[10]將荒野計劃療法定義為一種干預(yù)措施，利用戶外探險活動，以增強個人和人際關(guān)系的成長。Davis-Berman等[11]將荒野計劃療法定義為心理衛(wèi)生保健中的一種群體治療模式，該模式旨在與結(jié)構(gòu)化和有目的的治療工作相結(jié)合，以增強自然的恢復(fù)性。荒野計劃療法主要源于20世紀20年代德國學者Hahn創(chuàng)立的荒野挑戰(zhàn)項目，當時在心理疾病患者中獲得了積極反應(yīng)；隨后在20世紀30年代，教育工作者承認荒野計劃療法滿足了兒童發(fā)展時期的大量需求[11-12]；20世紀40年代，有學者將荒野計劃療法用于二戰(zhàn)后心理應(yīng)激障礙的退役士兵，并認為這種沉浸式體驗更能增強應(yīng)對能力[13]。在20世紀中后期，荒野計劃療法與各種心理學和教育理論相結(jié)合，構(gòu)成了基于冒險的咨詢模式，使其后期得到大力發(fā)展[12]。1995年荒野計劃療法被引入我國大陸，已在精神疾病患者[14]的康復(fù)護理中進行了初步嘗試，但在癌癥幸存患兒領(lǐng)域中少見相關(guān)研究報道。中國臺灣和香港地區(qū)荒野計劃療法的發(fā)展狀況優(yōu)于大陸，臺灣地區(qū)于1998年發(fā)行了荒野計劃療法的相關(guān)書籍，為此療法的開展提供了理論指導(dǎo)和治療技術(shù)[15]。香港地區(qū)則在癌癥幸存患兒中進行了多年的探索，具有較為豐富的實踐經(jīng)驗[16-17]。

1.2理論基礎(chǔ) 由Kolb等[18]提出的體驗式學習理論是荒野計劃療法的重要理論基礎(chǔ)。該理論包括具體經(jīng)驗、反思性觀察、抽象概念化和主動實驗4個步驟。一般來說，學習發(fā)生在具體經(jīng)驗階段，參加荒野療法的患者首先通過參與不同的活動獲得具體的經(jīng)驗；在反思性觀察階段，患者將試圖鞏固和分析經(jīng)驗，并尋找事件的潛在含義；在抽象概念化階段，患者將嘗試應(yīng)用通過早期階段獲得的技能，并估計成功應(yīng)用它們的概率，在學習周期的最后階段，積極地使用這些技能來迎接新的挑戰(zhàn)。

1.3體系及分類 荒野計劃療法體系是指承辦荒野計劃療法的機構(gòu)，目前全球已有上百家[11]。按照組織機構(gòu)的不同，通常將荒野計劃療法分為五大類：①心理衛(wèi)生體系，是由精神衛(wèi)生中心等相關(guān)機構(gòu)開展的荒野計劃療法，主要服務(wù)于精神疾病患者，是目前數(shù)量最多、最常見的一種體系。②教育體系，是由學校等教育機構(gòu)主辦，主要服務(wù)于在校問題少年。③司法體系，是由警察等司法機關(guān)主辦，主要服務(wù)于少年罪犯。④醫(yī)療體系，是由醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)主辦，主要服務(wù)于癌癥等相關(guān)疾病，數(shù)量較少，但逐漸成為主流趨勢。⑤提高充實體系，是由社會私營組織主辦，主要致力于培養(yǎng)身體健康的高素質(zhì)人才，以使身心得到升華。

2 荒野計劃療法的實施

2.1實施者的資質(zhì)要求 實施者分為荒野領(lǐng)導(dǎo)者和荒野治療師[19]。前者擅長管理運動和娛樂項目，在進行荒野計劃訓練、組織和領(lǐng)導(dǎo)團隊方面有著豐富的經(jīng)驗。荒野治療師是需要至少工作年滿36個月的注冊護士，同時也需掌握心理知識和生存技巧等。學者指出，兩者的職能可以重疊[20]。因此，在美國出現(xiàn)了針對荒野領(lǐng)導(dǎo)者的培訓機構(gòu)，目的是為了培養(yǎng)具有上述兩種技能的專業(yè)人士。

2.2實施方法 荒野計劃療法的實施過程與Kolb的體驗式學習理論相輔相成，主要包括4個基本組成部分[21]。①干預(yù)前評估與準備，每例患兒進行全面的臨床評估，并且了解活動的目標、基本原理和安全措施。②干預(yù)實施過程，患兒在治療師的引導(dǎo)下達到活動計劃的時間、頻率等，同時一起記錄身體活動的經(jīng)歷及重要時刻。③干預(yù)后反思，治療師指導(dǎo)患兒思考在類似的情況下，探索遇到挑戰(zhàn)的替代解決方案，鼓勵在這一過程獲得成功。④后期總結(jié)，在荒野計劃療法結(jié)束后，治療師將患兒的反思和體驗聯(lián)系起來，鞏固荒野計劃療法的效果，促進體驗轉(zhuǎn)化。

2.3干預(yù)時間 荒野計劃療法是以戶外拓展訓練為基礎(chǔ)的綜合性治療方法，主要以徒步穿梭旅行的方式為主。目前，荒野治療的干預(yù)時間尚無統(tǒng)一標準。一般來說，研究的干預(yù)周期最短1周，最長6個月，干預(yù)的頻率與時長為5次/周或1次/月，每次約3 h[22-24]。

3 癌癥幸存患兒荒野計劃療法的實施效果

3.1緩解負性情緒 焦慮和抑郁是癌癥的并發(fā)癥，也是癌癥患者最常見的心理狀態(tài)，約2/3的癌癥幸存患兒在臨床上常常伴有明顯的焦慮，這對患兒的生活質(zhì)量、癌癥生存率產(chǎn)生負面影響[25-27]。Paquette等[22]在加拿大探討荒野冒險項目對患兒心理社會適應(yīng)的影響，在治療師等人的陪同下，52例幸存患兒進行為期10 d的雪地摩托、徒步旅行、拉雪橇等戶外運動，結(jié)果顯示，干預(yù)后患兒焦慮癥狀明顯減輕，并且顯著改善了心理社會適應(yīng)能力。Rosenberg等[23]進行了一項類實驗性研究，探討戶外冒險療法對癌癥幸存患兒心理特征的影響。方法是對來自不同醫(yī)院的162例癌癥幸存患兒講解本次戶外冒險活動的基礎(chǔ)知識，然后在領(lǐng)導(dǎo)者和治療師的陪同下進行皮劃艇、沖浪、攀巖等戶外干預(yù)活動，每月1次，每次3 h，在6個月后對患兒采用心理篩查量表-2(PSI-2)評分，結(jié)果表明患兒在干預(yù)后抑郁和疏離感明顯減輕，總體心理質(zhì)量評分有統(tǒng)計學意義且呈現(xiàn)出積極的變化。在2011年末，該小組再次進行研究，進一步驗證荒野療法干預(yù)對癌癥幸存患兒的負性情緒有明顯改善效果。Wagner[24]認為荒野計劃療法創(chuàng)造了一種將身體活動、與自然接觸和社會聯(lián)系結(jié)合在一起的體驗。這種體驗不僅被證明可以減少焦慮抑郁癥狀，而且還可以通過減少壓力和緊張來影響情緒狀態(tài)，幫助恢復(fù)精神，并提高自信心。

3.2減輕癌因性疲乏 癌因性疲乏是癌癥患兒最常見的癥狀，并且使患兒長期疲勞或衰弱。研究表明，高達30%的患兒有疲勞感，嚴重影響生活質(zhì)量[28-29]。Li等[17]探討了以冒險為基礎(chǔ)的荒野計劃訓練在改善癌癥幸存患兒相關(guān)性疲勞的作用，對納入的222例患兒隨機分為對照組和試驗組，對照組從事社區(qū)休閑活動，試驗組以小組的形式在營地進行了破冰、團建游戲、穿梭跑等活動，每月1次，為期6個月。在干預(yù)前后分別用兒童版疲乏量表(The Childhood Fatigue Scale，F(xiàn)S-C)、香港中文大學兒童及青年體育活動評級(CUHK-PARCY)測量，結(jié)果顯示試驗組各項指標均顯著優(yōu)于對照組。Lam等[30]也探討了體驗式荒野計劃療法對患兒身體肌肉活動的改善程度，結(jié)果顯示試驗組患兒癌因性疲乏分數(shù)顯著降低，且體力活動和肌肉力量明顯增加。與傳統(tǒng)的運動方案相比，荒野計劃療法更具有多元性的特征，可根據(jù)患兒的身體狀況實時調(diào)整活動強度，有效預(yù)防過激的訓練加重患兒的疲乏癥狀。

3.3增強自我效能 自我效能感是指人們相信自己有能力成功執(zhí)行行為，以實現(xiàn)特定的目標[31]。提高癌癥幸存患兒自我效能感能夠改善其自我管理行為，最終提高其整體生活質(zhì)量[16，32]。Chung等[16]對71例香港癌癥幸存患兒進行隨機對照試驗，試驗組33例患兒在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上加入基于野外冒險的綜合培訓項目，對照組36例患兒僅接受常規(guī)健康教育，并應(yīng)用一般自我效能感量表與定性訪談相結(jié)合的方法進行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患兒自我效能感得分顯著提高，生活質(zhì)量顯著改善。德國一研究小組為癌癥幸存患兒設(shè)計了一項戶外娛樂活動，他們發(fā)現(xiàn)患兒更喜歡以團隊合作的方式在充滿挑戰(zhàn)的自然環(huán)境中治療，對其日常生活自我管理行為有著積極影響[32]。Carlson等[13]認為荒野計劃療法能有效地幫助患兒重獲和增加自我效能感及個人能動性，并培養(yǎng)個人歸屬感和社會責任感。

3.4促進自尊重建 癌癥幸存患兒常因身體功能下降、病恥感等原因出現(xiàn)社會疏離，從而使其自尊心下降、尊嚴受損[33]。Stevens等[34]發(fā)現(xiàn)，以團隊協(xié)作的方式進行荒野計劃療法，并把自己的體驗和感受分享給其他患兒，有利于培養(yǎng)樂觀的精神，發(fā)展一種個人賦權(quán)感。Wynn等[35]還認為，患兒同伴的互動和支持在幫助重建自尊、減少孤獨感、促進社會支持方面有著極大影響。

4 小結(jié)

荒野計劃療法是基于團體的干預(yù)，通過個人參與生態(tài)-生物-心理-社會的模式，在改善癌癥幸存患兒負性情緒、減輕癌因性疲乏、增強自我效能感和促進自尊重建等方面具有顯著效果，有助于提高患兒的生活質(zhì)量。荒野計劃療法在國外醫(yī)學領(lǐng)域開展較早，但現(xiàn)階段存在缺乏足夠的樣本量和隨機對照試驗等問題，需要更多高質(zhì)量、多中心的研究為荒野計劃療法的實踐提供依據(jù)。荒野計劃療法在我國的研究仍處于起步階段，在我國患兒實施中需要注意以下幾點：①實施者作為開展此療法的重要前提，關(guān)系到干預(yù)效果，相關(guān)專業(yè)人員比較稀缺。對此，可以在部分醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富的地區(qū)對護理工作人員開展戶外拓展培訓試點，讓其親身體驗整個荒野治療的過程并進行學習，試點在積累了一定的經(jīng)驗后，再為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等初級醫(yī)療機構(gòu)提供指導(dǎo)。②出于環(huán)境安全等方面考慮，患兒父母對其接受程度普遍較低。因此，未來可借鑒國外運行模式，通過建立多學科參與的荒野計劃專業(yè)團隊，為患兒提供全面保障，且隨著“5G”時代的到來，可利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)開發(fā)荒野計劃療法的相關(guān)視頻游戲、3D空間等，這不僅保證了患兒的安全性，也滿足了個性化治療的需求。同時研究者應(yīng)結(jié)合國情，提出適合我國的荒野計劃干預(yù)方案，逐步推進荒野計劃療法在我國癌癥幸存患兒護理中的發(fā)展。