老年跌倒骨折患者跌倒恐懼體驗的縱向質性研究

曹杏玲，吳金球，孫麗萍，董曉蓓

當前，我國老齡化進程明顯加快，并且逐步向高齡化方向發展[1]。跌倒恐懼作為老年人常見的健康問題，發生率為21%～85%，其不僅是跌倒的后果，也是反復跌倒的危險因素[2]。跌倒恐懼會導致老年人避免活動，身體功能下降，跌倒風險增加，社會參與度降低等不良后果[3]。關于老年人跌倒恐懼的量性研究提供了有關跌倒恐懼的影響因素、干預措施等重要信息，相關的橫斷面質性研究描述了人們在特定情境中的當下體驗，但人類對健康、疾病和生命歷程的體驗隨著時間的推移而變化[4]。由于橫斷面質性研究缺乏患者隨時間推移對跌倒恐懼體驗的不同感受，以致我們無法深入了解患者在不同時間點對于跌倒恐懼最突出的感受?？v向質性研究作為一種新興的研究方法，基于“時間”和“變化”這2個關鍵特征，能夠更全面深入地了解個人或群體跨時間的體驗或行為[5]。因此，本研究從老年跌倒骨折患者的角度和不同時間點來縱向探討老年人跌倒恐懼內心體驗的變化，旨在為制訂針對性的護理干預措施減輕老年人跌倒恐懼、預防老年人跌倒提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年10月至2022年1月，采用目的抽樣法選擇上海市某三級甲等醫院骨科病房的老年跌倒骨折患者作為訪談對象。納入標準：①年齡≥60歲；②影像學診斷為骨折；③本次骨折由跌倒引起；④簡明國際跌倒效能量表(Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I)[6]得分>7分(表明存在跌倒恐懼)；⑤無認知障礙，能夠順利交談；⑥知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①并存嚴重聽力、視力障礙，無法配合本研究；②并存其他疾病，永久性不能下床活動。剔除標準：出院后連續2次未隨訪成功而失訪，中途要求退出。樣本量以資料飽和為標準，最終納入16例患者，按照訪談順序對其編號N1～N16。其中男6例，女10例；年齡62～90(75.88±9.11)歲。已婚11例，喪偶5例；獨居2例，與配偶及子女居住12例，與保姆居住2例；小學文化3例，初中5例，高中3例，大專及以上5例；骨折在肱骨1例，尺橈骨2例，髕骨1例，脛腓骨2例，髖部9例，腰椎1例；簡明國際跌倒效能量表評分11～25(18.06±4.55)分。本研究共進行75次訪談，其中12例完整地參與5次訪談，3例參與4次訪談，1例參與3次訪談，資料分析時全部訪談結果包含在內。

1.2方法

1.2.1研究設計 本研究采用現象學方法，設計為縱向質性研究，研究者通過與受訪者歷時數月的互動過程來了解老年跌倒骨折患者跌倒恐懼體驗的動態變化過程。規劃縱向質性研究需要確定數據收集的適當時間范圍，并且選定的時間框架必須足以讓感興趣的現象發生變化[7]。因此，研究者通過臨床觀察、查閱相關文獻[8-11]及咨詢專家后選擇5個時間點對每位受訪者進行半結構化訪談。第1次訪談時間(T0)為入院第1天，第2～5次訪談時間分別為術后第1次下床活動(T1)、出院前1 d(T2)、出院后1個月(T3)、出院后3個月(T4)。T0、T1、T2進行面對面訪談，T3、T4選擇患者來院復診時接受面對面訪談或電話訪談。

1.2.2資料收集方法 在訪談開始前，研究者與課題組成員商討訪談提綱，并選擇2例患者采用開放式問題進行預訪談，根據訪談結果調整訪談提綱。各時間點正式訪談的主要提綱：“您這次是怎么跌倒的?(T0)”“您在這次骨折之前如何看待對跌倒的恐懼？(T0)”“請談談您術后第1次下床活動時的感受?(T1)”“目前對于跌倒恐懼您有什么特別想表達的?(T1～T4)”“您覺得目前跌倒恐懼對您的正常生活有什么影響?(T2～T4)”“您覺得應該怎樣應對跌倒恐懼？(T1～T4)”在住院期間研究者同訪談對象建立了良好的關系，以方便出院后隨訪。在每次訪談過程中，鼓勵訪談對象自由講述自上次采訪之后的感受。每次訪談30～45 min，并進行錄音。

1.2.3資料分析方法 縱向質性研究不局限于某一特定方法論，允許靈活選擇任何適合研究問題的方法，方法的選擇與研究問題密切相關[7]。另外，縱向質性研究有一個附加元素，即研究者能夠根據受訪者的早期貢獻指導后面數據收集的重點[7，12]。本研究同時選擇共時分析和歷時分析[4]兩種策略，首先采用重復的橫斷面分析法[13]在整體樣本水平上描述受訪者每個時間點的經驗，橫斷面分析時選用Colaizzi分析方法[14]，隨后待訪談全部結束后進行縱向跨時間描述。隨著資料分析從橫斷面轉向縱向，分析結果最終呈現出從描述每個時間點的體驗到探索體驗隨時間的變化。

1.3質量控制 縱向質性研究必須遵守嚴格的質量標準，以確保有意義的質性結果。研究者具有心理咨詢師資質，課題組成員具有豐富的臨床工作經驗，有助于訪談過程中與患者順暢交流，從而挖掘有意義的研究結果。資料分析時采用合眾法提高研究結果的可信度[15]，在訪談過程中不斷調整訪談提綱，以有效地獲得可用于開發新的且有意義的信息[4]。

2 結果

2.1跌倒恐懼情緒體驗的變化

2.1.1負向情緒發展 大多數受訪者表示在未經歷跌倒之前就存在對跌倒潛在后果的擔憂(T0)。N2：“我平常做事情就特別注意，擔心摔跤，到了我這個年紀一摔嘛肯定就要骨折了?！盢11：“我平常就當心得不得了，就怕跌倒以后不能自理，躺床上要人伺候。”住院期間由于跌倒骨折帶來的軀體不適以及日常生活自理能力受限，受訪者表現出不同程度的恐懼、焦慮和抑郁等負面情緒(T1～T2)。N8：“術后第1次下地活動時眼睛就一直盯著地面，怕死了，就怕再摔。”N10：“我以前生活完全自理，不給孩子們添麻煩，現在這成病人了，女兒要上班還要照顧我，苦啊?！盢13：“平時自己處處小心，一個不小心就出大事了，沒想到這次還是摔了，人老了不中用了，現在這是花錢買罪受啊?！背鲈汉笠恍┦茉L者因存在強烈的跌倒恐懼導致其活動受限、社交參與減少，繼而出現沮喪、孤獨等負面情緒，甚至有受訪者表現出焦慮、抑郁情緒加重(T3～T4)。N5：“哎，我一直就很小心，這次骨折以后更是怕的不得了，要命了，現在自己一個人也不出門了，以后還是盡量呆在家里吧?！盢13：“自從出院以后我就沒出過門，以前和小區老姐妹們一起買個菜聊聊天，這次骨折以后也不好出去了，害怕再摔倒，每天一個人呆在家里心煩得很，一天也沒個說話的人”。

2.1.2正向情緒調節 術后一些受訪者表示，盡管還存在對再次跌倒的擔憂，但是他們仍盡量適應目前的身體狀況，保持積極的康復信念；出院后功能水平的逐漸恢復也提高了受訪者的平衡信心(T1～T4)。N3：“現在手術也做好了，以后多注意點，自己把該做的事情做好就行，沒必要過于顫顫巍巍，那樣反而更容易跌倒?！盢16：“人不能心里老想著害怕跌倒，想多了也不好，有時候畏手畏腳反倒容易站不穩，只要自己以后多加小心就好了?！?/p>

2.2跌倒恐懼認知體驗的變化

2.2.1成因多元化 大多數受訪者一開始就表示跌倒恐懼的產生與老齡化和身體的脆弱感增加有關(T0)。N13：“我非常害怕跌倒，現在歲數大了，身體各方面都在老化，骨頭肯定也脆了，一摔就骨折了?！绷硗猓恍┦茉L者表示生活中身邊人的跌倒經歷和親朋好友的反復勸誡或過度保護也會導致他們產生跌倒恐懼(T0)。N1：“以前我覺得自己身體沒問題，也沒有預防跌倒的意識，直到后來鄰居下樓買菜時在樓梯上摔了一跤髖部骨折，她在醫院和康復中心呆了好長時間，花錢不說人還遭了大罪，跌倒的后果太嚴重了，從那以后我真是怕了?！盢11：“我本來生活能夠自理，但女兒覺得我年齡大了擔心我跌倒，所以從去年開始女兒都不要我出去買菜了，家里請了阿姨來給我做飯，經常叮囑我一個人千萬別出門，慢慢地我也開始重視起來了，盡量小心行動，確實害怕跌倒。”

2.2.2自我效能降低 經歷過跌倒傷害事件后，大多數受訪者表示，與以往比較，他們在進行一些具有潛在跌倒風險的日?；顒訒r會感到信心降低(T1～T4)。N6：“我之前在家還和孫子一起跳跳繩，這次出院以后不敢了，以后上下樓梯時也要格外注意，不敢再摔了?！盢12：“自從這次骨折以后我天陰下雨都不出門，平常走路也特別注意，怕被什么東西絆倒。”

2.3跌倒恐懼應對體驗的變化

2.3.1保持謹慎態度 一些受訪者表示在骨折之前他們通過減慢步行速度、提高活動時的注意力等方式來應對日?；顒訒r的跌倒恐懼心理(T0)。N5：“原來我就走路慢，特別是路面不平時更加注意，就怕一個不當心會跌倒。”N7：“我平常出門就穿防滑鞋，舊了就扔了，年紀大了要保護好自己?！?/p>

2.3.2樹立康復信心 住院期間，多數受訪者表示術后早期對肢體功能改善持期望態度，并且在術后首次下床活動時通過樹立康復信心來克服跌倒恐懼心理(T1)。N10：“術后第1次下床時我不知道怎么辦了，下腳都不敢了，害怕跌倒，在護工阿姨和女兒的幫助下我鼓起勇氣，努力讓自己保持平衡，走了幾步以后我就放平心態，告訴自己必須慢慢克服恐懼，盡量活動?！盢9：“做完手術第1次下床時心理還是緊張的，但是我鼓勵自己要有信心，有醫生護士關心我，不怕的，慢慢來?！?/p>

2.3.3提升知識儲備 臨近出院時大多數受訪者都表達了強烈的康復意愿，一些受訪者甚至希望早日恢復到傷前水平，但是對于出院后如何有效進行功能鍛煉還存在困惑(T2)。N6：“住院的時候都有醫生和護士講一些康復鍛煉的知識，教我怎么活動，回家以后沒人指導了，擔心出院后的康復效果。”另外，一些受訪者表示，有時候跌倒事件防不勝防，他們往往在發生跌倒的時候不知所措，來不及保護自己，缺乏預防跌倒和減少跌倒傷害的相關知識。N3：“我覺得我已經很注意了，但是有時候還是無法避免跌倒，我現在想知道在跌倒的時候怎么樣來保護自己從而最大可能地減少跌倒帶來的傷害?！盢5:“平常做事情的時候也小心的，但是有時候還是想不到，所以我想從你們年輕人這里了解更多的關于預防跌倒的知識，以后引起注意，這樣也能減少跌倒造成的傷害?！?/p>

2.3.4尋求外部支持 出院后大部分受訪者表達了家庭支持對于克服跌倒恐懼以及肢體功能恢復的重要性，甚至一些受訪者會借助輔助設備如助步器、拐杖、防滑鞋等來減輕對跌倒的恐懼(T3～T4)。N1：“在家里現在老頭子時常都會看著我，走路干活的時候搭把手，扶我一把。”N6：“出院以后我就把舊的鞋子扔掉了，買了更穩定的防滑鞋。”N5：“我站著轉身或者從床上、椅子上站起來的時候都要手邊有個扶著的東西支撐一把，才會慢慢地活動，摔怕了，人老了經不住的?！?/p>

3 討論

3.1加強負面情緒評估，引導正面情緒傳播 本研究中，多數患者在住院期間表達了身體受限帶來的不愉快，恐懼、焦慮、抑郁是受訪者術后表達較多的負性情緒，尤其是下肢骨折或者脊柱骨折患者在術后第1次下床活動時表現出強烈的恐懼情緒。因此，在住院期間不僅要關注患者的身體狀況，還要多關注患者的內心感受，加強溝通，及時疏導負面情緒。對于下肢骨折或脊柱骨折患者而言，在術后第1次下床活動時應格外重視，建議有1名醫護人員進行床旁指導，鼓勵患者早期活動，幫助患者增強平衡信心，從而減輕對跌倒的恐懼，加快康復進程。研究顯示，持續的跌倒恐懼心理導致患者減少參與家庭和社會活動，以致正性情緒得不到加強，最終會出現焦慮、抑郁癥狀[16]。本研究中，部分受訪者在出院后表現出沮喪、孤獨、焦慮、抑郁情緒加重等負面情緒，證實了之前的研究。因此，臨床醫護人員應早期識別住院患者的心理健康問題，住院期間鼓勵患者表達內心真實情感，及時提供情感支持，出院后盡可能為患者提供延續照護服務，同時鼓勵家屬加強與患者的溝通，避免患者負面情緒加重。

3.2早期識別跌倒恐懼，恰當評估自我效能 本研究納入的16例受訪者早期均存在不同程度的跌倒恐懼，即使在本次跌倒骨折之前一些受訪者從未經歷過跌倒事件。研究表明，跌倒恐懼不僅存在于有過跌倒史的老年人中，在未發生過跌倒的老年人中也普遍存在[17-18]。因此，臨床醫護人員應早期篩查跌倒恐懼程度較高的患者，并鼓勵在跨專業團隊中解決跌倒相關心理問題，減少患者對跌倒的過度恐懼。住院期間鼓勵肢體功能恢復較好而信心不足的老年跌倒骨折患者提高自信心，出院后隨著日常生活活動能力的提高，恰當地評估自我效能，在盡可能保護自己免受跌倒傷害的同時提高生活質量。

3.3協助制訂應對方案，減少不良后果發生 訪談發現，處于不同情境下的老年人采用了多樣化的應對策略，因此未來研究人員在構建老年人跌倒恐懼應對方案時應考慮到這種縱向變化，提供更具針對性、階段性、個體化的健康指導。另外，本次訪談發現，目前缺乏對老年人跌倒恐懼的基本評估，這與Mahler等[19]的研究結果一致。缺乏關于該主題的溝通也強調了需要更加關注老年人的初級預防措施[20]。研究表明，老年人的跌倒風險意識可以驅動降低跌倒風險的行為，通過綜合評估跌倒恐懼可以提高老年人的跌倒風險意識[21-22]。因此，在老年人初級預防保健計劃中，應該加強關于跌倒恐懼的綜合評估，鼓勵專業人員深入社區現場指導，并教給老年人一些跌倒保護措施，盡可能減少老年人跌倒造成的傷害。住院期間對于下肢或脊柱骨折患者，術后第1次下床活動時鼓勵他們利用個人意志力量建立平衡信心，克服跌倒恐懼。大多數老年人渴望了解跌倒預防及居家康復的相關知識，住院期間醫護人員可采取多種宣教途徑滿足患者的知識需求，增強患者的康復信念。臨近出院時指導家屬做好家庭護理，多與患者溝通，給予患者足夠的家庭支持，促進患者功能康復。研究提示，獲得社會支持有益于老年人應對跌倒恐懼[23]。值得注意的是，目前在正常老齡化的社區老年人中，利用照護者支持作為跌倒恐懼的主要預防措施還存在差距[22]。因此，對于一些獨居的高齡老年人，呼吁加強社會支持，并鼓勵提供延續性護理照護，盡可能滿足患者多方面需求，從而減少跌倒恐懼帶來的嚴重不良后果。

4 小結

本研究采用縱向訪談探討了老年跌倒骨折患者跌倒恐懼情緒、認知、行為應對體驗隨時間的變化，包括負向情緒發展、正向情緒調節、成因多元化、自我效能降低、保持謹慎態度、樹立康復信心、提升知識儲備、尋求外部支持8個亞主題。最終凝練的這些主題并非相互排斥，而是通過縱向設計聚焦了患者體驗隨著時間推移的變化情況。研究提示，跌倒恐懼體驗是一種復雜的現象，呈現動態的變化過程，臨床醫護人員應重視老年人的跌倒恐懼心理變化，早期評估跌倒恐懼，并制訂階段性、個體化的護理措施，減輕老年人的過度恐懼，減少跌倒恐懼帶來的不良后果。