肩袖修復術后再次撕裂的危險因素分析

趙加全，向飛帆，曾維君，李麗娟，張代英，丁玉輝

西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州 646000 1 手術室；2 骨關節科；3 麻醉科

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的肌腱復合體，主要由前方的肩胛下肌腱、上方的岡上肌腱、后方的岡下肌腱和小圓肌腱組成，對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。肩袖撕裂是目前較為常見的肩關節疾病之一，大多是因為肩部的急性創傷和長期慢性勞損引起，主要癥狀為肩關節疼痛、僵硬和活動范圍受限，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。年齡增長與肩袖損傷的發病率呈顯著正相關，既往相關研究表明，在年齡＞60歲的人群中，約25%發生肩袖撕裂，在80歲以上的老年人群中，發生肩袖撕裂的比例高達50%[3-4]。隨著我國人口老齡化的加劇，未來肩袖撕裂的患者將越來越多，這會給社會帶來較大的經濟負擔[5]。目前的臨床治療中，肩袖撕裂的治療策略為通過肩關節鏡手術進行修復，但有部分肩袖撕裂患者在完成肩袖修補術后，發生再次撕裂，這不僅給患者帶來了身體上的痛苦，也增加了心理壓力[6-9]。有研究報道關節鏡下肩袖修補術后再撕裂率為11% ～ 57.3%[10]。但很少有相關研究關注肩袖修補術后再次撕裂的危險因素，本研究分析研究肩袖修補術后的危險因素，以期加深對肩袖再次撕裂的認識，減少肩袖修補術后再次發生撕裂的風險，旨在為后續臨床中防治肩袖修補術后再次撕裂提供參考。

資料與方法

1 資料 選擇西南醫科大學附屬醫院2016年10月- 2019年5月行肩關節鏡下肩袖撕裂修復術患者的臨床資料。納入標準：1)通過臨床查體的癥狀體征和MRI檢查，明確診斷為首次肩袖撕裂；2)未合并頸椎病或臂叢神經損傷；3)術后按期完成隨訪，隨訪時間超過3個月；4)臨床資料完整；5)獲得患者的知情同意。排除標準：1)既往合并肩關節感染；2)肝腎功能明顯異常；3)非首次發生肩袖撕裂；4)惡性腫瘤；5)無法完成隨訪。所有納入研究的患者均對本研究知情并簽署研究知情同意書。

2 手術方式 所有手術均全身麻醉，取側臥位，患肩呈前屈外展位。常規消毒鋪巾，建立前方、后方和外側肩關節鏡手術入路，依次探查肩盂肱關節、肩峰形態和肩峰下間隙等。觀察肩峰是否出現撞擊表現，若存在肩峰撞擊則進行肩峰成形術，打磨肩峰前外角。評估肩袖撕裂形狀及范圍大小，采用刨刀及射頻技術清除周圍增生滑膜組織，松解肌腱斷端周圍的粘連組織，以組織松解后肩袖可拉回至足印區為止。為暴露肩袖足印區，采用球頭磨鉆打磨肱骨大結節進行骨質新鮮化，直至在表面觀察到部分血液滲出。進行單排縫合術時，于肱骨頭軟骨外緣置入帶線錨釘，用縫合鉤采用褥式縫合緊密縫合肩袖，將縫線穿過肩袖斷端并打結固定。進行雙排縫合術時，在肱骨頭軟骨外緣置入內排帶線錨釘，用抓線器抓出縫線，并與肌腱斷端進行縫合打結，后將外排錨釘置入于肱骨大結節外側約6 mm處。所有患者術后均在支具輔助下將肩關節保持在30°外展中立位，在專業康復指導下適當進行肩關節等長收縮訓練以及肘關節與腕關節屈伸活動。

3 方法 1)收集整理患者臨床資料數據，包括年齡、性別、體質量指數、高血脂史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、撕裂長度、術前關節功能評分、術前病程時間、手術方式、術后康復鍛煉時機。2)所有納入研究患者在術后2周、4周、8周和12周進行隨訪，完成肩關節查體、功能評估、MRI檢查等，明確患者是否在術后出現肩袖再次撕裂。3)根據患者是否發生術后肩袖再次撕裂，分為病例組和對照組，單因素及多因素logistic分析術后肩袖再次撕裂的影響因素。

4 統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行統計學分析。兩組間計數資料采用頻數表示，用χ2檢驗分析組間差異。將肩袖修復術后發生再次撕裂的單因素logistic分析中有統計學差異(P＜0.10)的自變量代入多因素logistic回歸分析模型，計算相對危險度和95%CI，檢驗水準設為雙側α=0.05。

結 果

1 患者一般資料 共有135例患者納入本次研究，其中病例組29例，男性19例，女性10例，年齡45 ～ 69(61.07 ± 7.27)歲；對照組106例，男性68例，女性38例，年齡42 ～ 68(55.30 ± 8.72)歲。所有患者術后平均隨訪時間(3.98 ± 2.15)個月，29例術后發生再次撕裂患者中，有18例患者在術后4周內發生再次撕裂，有11例患者在術后8周內發生再次撕裂。

2 兩組一般及臨床特征比較 再次撕裂組患高血脂(62.07%vs36.79%，P=0.015)、糖尿病(75.86%vs26.42%，P＜0.001)的比例高于未撕裂組，且撕裂長度≥4 cm者(68.97%vs37.74%，P=0.003)、術前病程≥1年者(75.86%vs26.42%，P＜0.001)和采用單排縫合(79.31%vs51.89%，P=0.008)的比例更高，差異有統計學意義。見表1。

表1 再次撕裂組與未撕裂組的一般及臨床特征比較(n, %)Tab. 1 Comparison of general and clinical characteristics between the two groups (n, %)

3 術后發生再次撕裂的多因素logistic回歸分析將上述單因素分析中的因素作為自變量，將術后發生再次撕裂作為因變量進行多因素logistic回歸分析(逐步前進法，納入P＜0.05，剔除P＞0.10)。結果表明，糖尿病(OR=11.363，95%CI：2.841 ～ 45.455)、高血脂(OR=4.761，95%CI：1.351～16.949)、撕 裂 長 度≥4 cm(OR=5.351，95%CI：1.420 ～ 19.891)、術 前 病 程≥1年(OR=14.002，95%CI：3.648 ～ 53.744)、年齡≥60歲(OR=7.648，95%CI：1.881 ～ 31.100)與肩袖修復術后發生再次撕裂獨立關聯(P＜0.05)。見表2。

表2 肩袖修復術后發生再次撕裂的多因素logistic分析Tab. 2 Multivariate logistic analysis of factors related to retear after rotator cuff repair

討 論

在本研究中，使用多因素logistic回歸對各影響因素進行分析，發現糖尿病、高血脂、撕裂長度≥4 cm、術前病程≥1年、年齡≥60歲是肩袖修復術后發生再次撕裂的獨立危險因素。Kim等[11]通過兩年的隨訪研究發現，在肩袖再次撕裂的患者中，患糖尿病比例為21.4%，顯著高于未發生再次撕裂的患者。Cho等[12]進行回顧性隊列分析發現，糖尿病患者的肩袖再次撕裂比例高達35.9%，顯著高于非糖尿病患者14.4%的再次撕裂比例。相關研究表明，糖尿病患者相比普通人更易發生術后感染，尤其在外科手術后較容易出現切口愈合延遲等情況，切口延遲愈合影響肩袖修復術后腱骨愈合[13]。對于合并有糖尿病的肩袖撕裂患者，需在術前應用胰島素嚴格控制患者血糖，對于糖尿病患者應加強術后護理并進行積極的健康宣教。

本研究發現，年齡＞60歲的高齡患者是肩袖修復后發生再次撕裂的獨立危險因素，這與既往相關研究結果類似。Diebold等[14]對肩袖撕裂患者進行大樣本的回顧性隊列分析，發現隨著患者年齡的增加，發生再次撕裂的概率也顯著增加。有動物實驗也對這一影響因素進行研究，發現高齡大鼠的肩袖修補效果較差，病理切片顯示高齡大鼠的成纖維細胞排列紊亂，且纖維組織形成較少，削弱了腱骨愈合的穩定性[15]。也有其他類似文獻進行報道，結果均表明高齡患者在肩袖撕裂后發生再次撕裂的風險較高。對于高齡患者，在肩袖撕裂修復術后，應指導患者相關肩部動作，減少重體力活動，避免再次撕裂的風險。

本研究發現，高脂血癥是肩袖修復術后發生再次撕裂的獨立危險因素。Garcia等[16]對高脂血癥患者與非高脂血癥肩袖撕裂患者進行研究，發現高脂血癥患者再次撕裂的概率明顯更高，且全層再撕裂的概率也更高。Lee等[17]對肩袖損傷患者進行分析，發現有63%的患者患有高膽固醇血癥，但在沒有肩袖損傷的人群中只有28%患有高膽固醇血癥。一項研究結果表明，高脂血癥使腱骨愈合的纖維組織形成減弱，并且發生脂肪浸潤，嚴重影響肩袖的術后修復與相關的理化性能[18]。

撕裂長度≥4 cm也是肩袖修復術后再次撕裂的獨立危險因素，撕裂創面的大小直接影響到術后恢復效果[19]。Kitridis等[20]對肩袖撕裂患者進行隊列研究，結果表明術前撕裂程度與術后再次撕裂的發生密切相關，撕裂長度≥4 cm時有較高的再撕裂率。Barth等[21]的研究表明，撕裂長度＜3 cm的患者，術后發生再次撕裂的概率僅為8.8%，而對于撕裂長度＞3 cm的患者，這一概率高達25.5%。我們的研究也表明撕裂長度≥4 cm者術后發生再次撕裂的概率顯著增加。術前肩袖撕裂越嚴重，縫合難度越大，術后需要康復的時間也會更長，這些因素均影響肩袖縫合處的張力，導致更容易出現術后再次撕裂。

術前病程時間≥1年是術后發生再次撕裂的獨立危險因素。肩袖撕裂患者大多表現為關節疼痛和活動受限，因部分患者并未對此予以重視，所以延誤了最好的手術時間。Tan等[22]的研究表明，肩袖損傷癥狀持續時間在1年內的患者，術后很少出現再次撕裂，對于病程時間大于1年的患者，其發生再次撕裂的概率較大。Kim等[11]對肩袖損傷患者的術前病程研究結果也與本研究一致。較長時間的病程可能使肩袖撕裂的程度更加嚴重，加重了脂肪浸潤，促使肌腱回縮，也增大了手術難度。對于有疑似肩袖損傷癥狀的患者，應在第一時間予以重視，及時就醫檢查，切勿因為不夠重視延誤最佳手術機會。

綜上，根據危險因素分析結果，糖尿病、高血脂、撕裂長度≥4 cm、術前病程≥1年、年齡≥60歲是肩袖修復術后發生再次撕裂的獨立危險因素。在臨床工作中，醫生及護理人員應重視伴有這些危險因素的患者，給予其更多的專業護理和關懷，以減少術后發生再次撕裂風險。