環血管技術在胰十二指腸切除術中的應用

劉 榮，劉 渠,2，趙國棟，趙之明，高元興，尹注增

1 解放軍總醫院第一醫學中心 肝膽胰外科醫學部，北京 100853；2 解放軍總醫院第三醫學中心 器官移植科，北京 100039

胰十二指腸切除術是治療胰頭和鉤突惡性腫瘤的標準術式[1]。胰頭周圍解剖結構復雜、腫瘤生物學行為差異大，故胰十二指腸切除術是最復雜、難度最高的腹部手術之一[2-3]。傳統的胰十二指腸切除術通常會先離斷胰腺頸部，再完成胰腺鉤突的切除[4]，這樣可能在離斷胰頸后遇到腫瘤侵犯腸系膜血管而無法切除的情況，而且15% ～20%的患者可能會出現右肝動脈發自腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)的變異，傳統的手術方式可能會誤傷右肝動脈[5]。為了提前判斷腫瘤的可切除性，更好地控制術中出血，提高腫瘤的R0切除率和清掃的淋巴結范圍，學者們提出了“動脈優先”“鉤突先行”等手術入路[6-9]，這些手術入路的關注點主要在于如何提前評估手術可切除性，如何將胰腺鉤突更好地從腸系膜血管分離，如何實現更高的R0切除率。由于胰頭解剖結構復雜、技術難度較高，這些手術入路目前只在較大的胰腺中心采用。為了提高胰十二指腸切除手術的標準性和規范性，提高惡性腫瘤切除的徹底性，筆者提出了“四標手術”和“靶域切除”的理念，讓術者在手術中能夠做到有標可循，能夠按照不同腫瘤的生物學行為來制定切除范圍[10-11]。在這兩個理念的指導下，本文進一步提出了“環血管技術”，希望該技術的應用能夠從手術學的規范性和腫瘤學的徹底性兩個維度來推動胰十二指腸切除術的發展，使更多的患者從手術中獲益。

1 概念

環血管技術是指沿血管長軸游離血管，縱向環形切除血管周圍軟組織、神經和淋巴結的技術。該技術的關鍵首先是尋找主要的解剖標志，即四標手術中的尋標[10]。術者可以利用術前的影像學檢查來明確手術關鍵血管的解剖位置，通過適當的游離來尋找和顯露解剖標志。在確定解剖標志后，通過進一步的游離將解剖標志全程顯露。在這個過程中可以運用懸吊帶對血管進行懸吊，以便于環血管的完整切除。環血管技術可以簡單地描述為先中間縱行切開再向兩側環狀剝離。對于動脈來講，筆者建議采取鞘內解剖的方式直至顯露動脈外膜，對于靜脈則需要緊貼其表面進行游離和切除。在胰十二指腸切除術的過程中，當作為解剖標志的腸系膜上動靜脈、肝動脈、門靜脈(portal vein，PV)被逐漸尋找到并充分全程顯露后，手術的切除部分便基本完成，需要切除的軟組織、神經和淋巴結都被清掃完畢。環血管技術與“動脈優先”和“鉤突先行”的理念側重點并不相同，更強調實際的手術技術與操作方法，通過與不同的入路方式相結合，能夠更好地判斷手術的可切除性，避免傳統手術不可逆的胰頸離斷，也能夠在更加徹底地完成淋巴結清掃的同時，避免誤傷重要血管及其分支，如果有變異的右肝動脈，也更容易識別和保護。

2 腸系膜上動靜脈的環血管技術

在打開胃結腸韌帶后，解剖胰腺下緣，探查腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的腹側，然后沿著胰頭和橫結腸系膜之間向右側分離，充分下降結腸肝曲。切開十二指腸降段的側腹膜，完成廣泛的Kocher切口，以便充分顯露下腔靜脈和左腎靜脈，直至腹主動脈的左側緣[12]。在左腎靜脈與主動脈交叉的上方可以尋找到SMA的起始部。將胰頭向左上方翻起，在顯露SMA起始部后，沿著血管的軸線縱向切開SMA周圍的結締組織，注意在距離SMA起始部1 ～ 2 cm處可能存在變異的右肝動脈。如果存在變異的右肝動脈，需要用懸吊帶將其懸吊并保護起來。至此，能夠準確地判斷腫瘤與腸系膜上動靜脈的關系，評估腫瘤的可切除性。繼續沿SMA右側壁向遠端游離，結扎胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，直到將鉤突系膜從SMA全部切除，顯露出門靜脈和腸系膜上靜脈的側壁。繼續沿門靜脈右后側，由遠端向近端，將胰腺鉤突從門靜脈后方剝離，完成完整的鉤突切除。在游離過程中會遇到2 ～ 3條通往胰頭的靜脈分支，分別予以結扎離斷，直至脾靜脈匯合處(圖1)。如果出現腫瘤侵犯門靜脈的情況，需要分別對侵犯門靜脈段的遠端和近端進行游離并懸吊，再分別阻斷門靜脈的遠近端及脾靜脈，來完成門靜脈的切除和重建。

圖1 環血管胰腺鉤突切除(UP：鉤突；SMA：腸系膜上動脈；PV：門靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈；IPDA：胰十二指腸下動脈)Fig.1 Circumvascular technique in uncinate process resection (UP:uncinate process; SMA: superior mesenteric artery; PV:portal vein; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein; IPDA: inferior pancreaticoduodenal artery)

3 肝動脈和門靜脈的環血管技術

解剖胰頸上緣，在游離第8組淋巴結后可顯露肝總動脈，進一步解剖胰腺上三角及門靜脈前壁。懸吊肝總動脈，沿其表面縱行切開肝總動脈表面的結締組織，由遠端向近端，環肝總動脈剝離8a組淋巴結(圖2)。繼續向后方解剖至門靜脈表面，仍然用環血管技術，沿門靜脈正中位置縱行切開表面結締組織，并分別向左右兩側剝離。在膽囊管匯合處的膽管上方離斷膽總管后，將左側的12a、8a和8p淋巴結連同12p淋巴結自門靜脈后方牽拉至膽總管一側，完成淋巴結的整塊切除和肝十二指腸韌帶的骨骼化(圖3)[12-14]。

圖2 環血管游離肝總動脈(GDA：胃十二指腸動脈；PV：門靜脈；CHA：肝總動脈；PHA：肝固有動脈)Fig.2 Circumvascular technique in common hepatic artery mobilization (GDA: gastroduodenal artery; PV: portal vein; CHA:common hepatic artery; PHA: proper hepatic artery)

圖3 環血管肝門淋巴結清掃(LN：淋巴結；PHA：肝固有動脈；GDA：胃十二指腸動脈；PV：門靜脈；RGA：胃右動脈；CHA：肝總動脈；SMV：腸系膜上靜脈；IPDV：胰十二指腸下靜脈)Fig.3 Circumvascular technique in hilar lymph node dissection(LN: lymph nodes; PHA: proper hepatic artery; GDA:gastroduodenal artery; PV: portal vein; RGA: right gastric artery; CHA: common hepatic artery; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein)

4 討論

傳統的胰十二指腸切除術通常首先離斷門靜脈/腸系膜上靜脈的小分支，將門靜脈和腸系膜上靜脈從胰腺中分離出來，再將其向左側牽拉，以暴露出鉤突和SMA周圍的腹膜后區域，最后再將來自SMA的動脈分支和胰頭神經叢離斷。這種手術方式對于SMA的顯露不佳，操作空間小，難以保證SMA切緣陰性，很難達到R0切除。回顧性研究表明術后的局部復發經常發生于該腹膜后區域，嚴重影響患者的預后[15-16]。此外，傳統胰十二指腸切除先進行SMV和PV的探查，而在離斷胰腺頸部后再行腫瘤和SMA/腹腔干的切除性評估，這樣往往會出現胰腺頸部離斷后發現腫瘤無法達到R0切除的情況，而且對于腫瘤和PV的牽拉也容易造成腫瘤的醫源性轉移[5]。由于視野的遮擋，對于變異率較高的副右肝動脈的起源也難以辨認，容易在術中損傷該動脈。2006年Pessaux等[9]首先報道了動脈先行的右后側入路，自此以后學者們又相繼提出了腸系膜入路、左后入路、前入路等入路方式[8,17-19]，通過多種入路的聯合應用，解決了因腫瘤侵犯、肥胖、炎癥等導致SMA無法充分顯露的問題。在此基礎上，2010年Hackert等[6]介紹了鉤突優先的切除方法，通過近端空腸和鉤突的優先離斷，一方面結合組織張力能夠清楚地觀察到SMV和SMA的分支血管，更好地控制出血，另一方面也能夠更好地觀察到鉤突的組織邊緣，確保切除的完整性。盡管動脈先行和鉤突優先提高了胰十二指腸切除的安全性和有效性，但在實際操作中由于其技術難度大、對解剖知識的儲備要求高，目前動脈先行和鉤突優先入路仍然主要在大型胰腺中心開展。

2022年筆者提出了定標、尋標、校標、優標的“四標手術”理念，通過對手術重點解剖標志的尋找，將手術一步步分解開，將復雜手術簡單化，不僅有利于手術醫生更好地理解手術過程，也有利于實現手術的標準和規范化[10]。另外，根據腫瘤生物學行為，還提出了切除腫瘤高危轉移區域的靶域切除技術[11]。在此基礎上，筆者將“環血管技術”應用于胰十二指腸切除，以腸系膜血管、肝動脈和門靜脈為軸線，縱行環血管切除周圍的軟組織，包括胰頭分支血管、胰腺系膜、血管周圍淋巴結和神經叢，以及其他連接組織。其意義在于：1)將復雜手術簡單化，有助于“動脈優先”和“鉤突先行”入路的推廣應用；2)通過顯露重要的血管解剖標志，完成整個標本的完整切除，提高了R0切除率；3)根據腫瘤的不同類型和侵犯范圍，個體化確定淋巴結和SMA神經叢的切除范圍；4)能夠預先判斷腫瘤的可切除性，防止損傷重要血管。“環血管技術”融合了動脈優先和鉤突先行的方法概念，是四標手術理論的具體實施方案。沿血管軸線縱行解剖、環狀切除的方法簡單易行，便于術中尋找關鍵的解剖標志，通過對胰腺系膜的完整切除以及血管周圍淋巴結和神經叢的徹底清掃，可以實現胰十二指腸切除的根治性和規范性，有助于縮短術者的學習曲線，讓更多的患者能夠從手術中獲益。