腦出血患者凝血功能變化分析及干預對策研究新進展

劉華云 汪新榮 劉麗云 劉利靜 孫愛榮

(壽光市人民醫院 山東 壽光 262700)

前言

腦出血(ICH)臨床發生率較高，屬于急性腦血管疾病重要的類型，是由于非外傷造成的腦實質內血管發生破裂，并產生相應的臨床癥狀、表現。由于ICH病情兇險、病情變化相對就較快，導致臨床具有較高的死亡率、病殘率，居所有腦血管疾病首位。既往研究表明[1]：腦出血病因較多，包括：腦組織淀粉樣變、炎癥反應等，而上述病因中主要以高血壓為主(占據比例超過50.0%)，且患者發病后血管內皮功能受損，造成機體凝血系統異常。高血壓伴顱內動脈硬化占50.0%。腦出血患者由于出血后血管內皮功能受損。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發生風險。同時，腦出血后發生凝血功能障礙比例相對較高，手術會加重凝血功能障礙，如難以及時糾正則會增加術后出血發生率。因此，加強ICH患者凝血功能變化分析，有助于降低臨床死亡率，促進患者早期恢復。而血栓彈力圖則是采用圖形的形式，能較為全面、動態的反映機體凝血功能，具有簡單、快速等特點。本綜述將以腦出血患者為對象，分析腦出血患者凝血功能變化情況，探討TEG在腦出血患者中的應用效果，綜述如下。

1 腦出血患者凝血功能變化情況

1.1 腦出血患者凝血功能改變的危害性

腦出血屬于是一種非器質性腦血管疾病，在高血壓患者中發生率較高，且患者疾病嚴重程度多與患者出血部位及出血量等有關。目前，臨床上對于腦出血發病機制尚未闡明，大腦中的血管破裂后，血液在坡口部位流出則會發生腦出血，且與多種心腦血管疾病因素有關。既往研究表明[2]：高血壓是患者出血的重要原因，且持續服用抗纖溶藥物能降低出血率。由此看出，凝血、纖溶功能能影響腦出血的發生。動物與人體研究結果表明：腦出血患者持續的應激反應，將會造成機體凝血功能異常，會引起腦損傷、缺血性疾病。同時，持續的凝血功能異常將會增加再出血、靜脈血栓發生率。既往研究表明[3]：腦出血患者凝血功能變化明顯，能激活VII因子，造成機體凝血系統被激活、紊亂，造成血液持續高凝。但是，臨床上對于腦出血后凝血功能變化尚缺乏統一的認識，且對于腦出血患者伴有深靜脈血栓及兩種疾病的相互影響機制尚未闡明，使得患者臨床治療難度較大。

1.2 腦出血患者凝血功能變化機制

目前，臨床上對于腦出血患者凝血功能變化機制存在較大的爭議。對于正常人而言，凝血功能的正常發揮多需要血細胞、內皮細胞的共同參與，亦需要平衡及穩定凝血蛋白水平，以促進創面早期愈合，避免機體過多的流血。臨床上，將人體的凝血途徑分為外源性與內源性兩種，前者能影響凝血因子的含量，常由血液中外來的凝血因子組成，能促進并啟動血液組織因子，組織因子與活化的FVII能相互作用，從而能形成凝血通路的復合物；而后者主要是由于血液中的凝血因子共同參與，通過血液中帶電的膠原等接觸而作用。國外學者研究表明：在正常人體中含有內源性與外源性凝血途徑兩種，但是該兩種途徑并非一成不變，能在特定的條件下轉化，且兩條不同的途徑均能共同激活FX并形成FXa。而腦出血患者隨著病程的延長，組織中缺血、纖維蛋白明顯增多，能激活組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)，發揮良好的抗凝作用。

PT能反映外源性凝血途徑；APTT則能準確的反映患者內源性凝血途徑活性；TF主要由263個氨基酸構成，廣泛存在于非血管細胞與成纖維細胞中。對于腦出血患者凝血過程相對復雜，但是以外源性途徑占據主導地位，通過組織因子途徑抑制物(Tissue factor pathway inhibitor，TFPI)能實現與蛋白C的調節。能與FXa或FVIIa-TF-FXa結合形成，屬于人體重要的維生素K依賴因子，同時，腦出血患者發病后外源性凝血途徑發揮了重要的作用[4]。

2 TEG在腦出血患者中的應用效果

從上述分析結果看出，腦出血患者發病后凝血功能變化較為明顯，能直接參與疾病的發生、發展。

2.1 常規凝血功能在腦出血患者中的應用

凝血功能能反映機體的凝血狀態，臨床上凝血功能測定指標主要包括：(1)PT。能較為準確的反映患者外源性凝血系統，測定指標包括：凝血因子I、II、V、VII、X水平及纖維蛋白原水平；(2)APTT。能反映機體內源性凝血系統，常用指標包括：凝血因子VIII、V等；(3)Fib。屬于是一種急性期反應蛋白，該指標在正常人體中表達水平較低，但是在高血壓腦出血患者中，持續的應激反應，將會引起其表達水平升高，能反映患者疾病嚴重程度。(4)D-D。屬于活化因子XIII交聯纖維蛋白單體后，在纖溶酶的作用下，能被水解成的一種特異性降解產物。(5)血小板計數。目前，臨床上對于腦出血患者凝血功能測定更多的依賴于PT、APTT、血小板計數等實驗室凝血功能測定指標。

2.2 TEG在腦出血患者中的應用效果

TEG屬于是一種微創檢測方法，該方法能動態監測凝血因子、纖維蛋白原、纖維蛋白溶解與血小板有關的凝血和纖溶信息的整個過程，該檢測方法當前臨床使用相對較多。隨著醫療技術的不斷發展，國外學者于1985年首次將TEG用于肝臟移植手術凝血功能測定中。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發生風險。同時，腦出血后發生凝血功能障礙比例相對較高，手術會加重凝血功能障礙，如難以及時糾正則會增加術后出血發生率。目前，TEG已經成為評估血小板功能、凝血全貌的重要方法，廣泛用于體外循環手術、消化道出血、肝移植等手術中，且多數患者能從中受益。

血栓彈力圖與傳統凝血指標相比，具有更加明顯的優勢，傳統的凝血功能測定更多的以血漿標本為主，僅能檢測部分凝血功能，且檢測過程中無血細胞參與，難以動態了解患者凝血功能，亦難以對其功能進行測定。同時，傳統名凝血功能指標多采用分段式方法測定，無法預測血栓的形成與發展。上述指標中，R值表達水平與纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間存在緊密的聯系；K值水平多與則與纖維蛋白原存在緊密的聯系；α則與血小板有關，其值能反映凝血的速度，該指標更加準確、敏感；MA值相對特殊，其表達水平并不依賴于凝血酶原時間，但是與血小板存在緊密的聯系。

(1)腦出血患者血栓彈力圖術前使用。研究表明[5]：腦出血患者發病后，持續的應激反應將會造成患者凝血功能異常，加強患者治療前血栓彈力圖評估患者凝血功能，不僅能評估患者的凝血狀態，亦可指導臨床治療。阿司匹林是臨床上常用的抗血小板聚集藥物，藥物使用后不僅能穩定患者病情，亦可降低再出血發生率，多數患者能從中受益，且臨床使用廣泛，常被用作心腦血管疾病的二級預防。國內學者研究表明：長期使用阿司匹林能使得機體血液處于低凝狀態，且患者發生腦出血后，血腫增大更加明顯，該類患者常需行手術指標，加強患者凝血功能評估，可指導臨床診療。(2)腦出血患者血栓彈力圖術中使用。血栓彈力圖使用前，臨床多以常規凝血檢測為主，對照血栓彈力圖的廣泛使用，該方法能指導腦出血患者手術治療，快速反應患者的凝血功能，更加準確的描述真實的凝血狀態。同時，血栓彈力圖用于腦出血患者手術中，能評估患者血小板、纖維蛋白原表達水平，可指導臨床輸血。(3)腦出血患者血栓彈力圖術后使用。臨床上對于腦出血多以手術治療為主，但是手術風險大、創傷大，手術對機體系統影響會引起一系列復雜的病理生理改變，打破凝血和纖溶系統平衡，造成凝血功能障礙。因此，腦出血患者手術后應加強血栓彈力圖測定，能反應患者體內的凝血情況，及時發現患者凝血功能障礙，便于臨床制定干預措施。

3 腦出血凝血功能變化干預措施

腦出血患者凝血功能變化明顯、危害性較大，臨床上應及時采取相應的措施進行干預。國外學者指出，治療劑量的全身抗凝治療，并不會增加腦出血再發生率。部分研究表明：抗血小板治療能降低腦出血后遲發性腦梗死發生率，但是出血并發癥能抵消該獲益。中國腦出血診治指南中指出，止血藥物不作為腦出血的常規推薦，主要是由于止血藥物的治療效不確切，具有血栓、栓塞發生風險。同時，腦出血后發生凝血功能障礙比例相對較高，手術會加重凝血功能障礙，如難以及時糾正則會增加術后出血發生率。因此，腦出血患者應加強患者血栓彈力圖測定，并根據測定結果及時制定相應的措施治療干預，以改善患者預后，降低臨床死亡率。

4 結束語

綜上所述，隨著醫療技術的不斷發展，國外學者于1985年首次將TEG用于肝臟移植手術凝血功能測定中。常規凝血指標雖然能指導臨床治療，但是上述指標存在諸多局限性與不足。而血栓彈力圖作為新型的凝血檢測手段，以圖形形式表現出從最初凝血因子激活、纖維蛋白形成開始、血小板聚集，到血塊溶解的整個過程，能準確的評估并預測凝血功能障礙，指導臨床治療，促進患者恢復。