精神科臨床教學(xué)體會(huì)

邢笑萌 沙 莎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 北京 100088)

臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的重要過程，而臨床帶教則是這一過程中的重要橋梁。精神疾病的病因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏客觀診斷和評(píng)估的依據(jù)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)在診治中的作用相對(duì)更為重要。因此，高質(zhì)量的精神科臨床帶教工作在精神科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中意義重大。筆者作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的臨床帶教老師，將自己的臨床帶教工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下：

1 成為以學(xué)生為中心的教師

以往認(rèn)為，臨床教學(xué)主要是由教師主導(dǎo)學(xué)生參與的活動(dòng)[1]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育認(rèn)為，學(xué)習(xí)的最終責(zé)任在于學(xué)生自己，教師作為傳授者和引導(dǎo)者，在為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)相互尊重的學(xué)習(xí)環(huán)境的同時(shí)要響應(yīng)學(xué)員的需求和價(jià)值觀[2]。在以學(xué)生為中心的教學(xué)框架下，臨床教師首先要做的是“評(píng)估學(xué)生”。低年級(jí)的學(xué)生可能缺乏確定自己知識(shí)差距及學(xué)習(xí)目標(biāo)優(yōu)先級(jí)的能力，而高年級(jí)的學(xué)生需要持續(xù)的反饋來幫助自我成長。對(duì)于不同階段的學(xué)生，教師可通過評(píng)估進(jìn)而提供有針對(duì)性的幫助，與學(xué)生一起制定適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)和策略。

一名優(yōu)秀的臨床教師本身要具備豐富的臨床知識(shí)與能力，在教學(xué)前做好準(zhǔn)備工作。沒有這些不僅學(xué)生的信任會(huì)打折扣，也會(huì)讓沒有做好充分準(zhǔn)備的學(xué)生在面對(duì)患者時(shí)的壓力增大。比教師知識(shí)更重要的是如何傳授知識(shí)，教學(xué)內(nèi)容要以學(xué)生已有的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，并隨時(shí)依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行調(diào)整。精神癥狀的概念大多抽象，臨床評(píng)估以家屬及患者的描述為主，如何理解評(píng)估精神癥狀是初學(xué)者的難點(diǎn)和重點(diǎn)。這時(shí)示范的作用就顯得尤為重要。好的臨床教師不但告訴學(xué)生該做什么，還會(huì)做給他們看。從病史采集到體格檢查、精神檢查、病歷匯報(bào)、患者教育，還有病程記錄，這些都是臨床教學(xué)活動(dòng)。作為臨床教師，可以和學(xué)生一起分享這些活動(dòng)，從中學(xué)生可以觀察，如果愿意的話還可以展示他們的觀點(diǎn)、技能。在這些活動(dòng)中老師和學(xué)生會(huì)成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，師生間的聯(lián)系紐帶會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。

2 注意與千禧學(xué)生的溝通方式

“千禧一代”是指出生于20世紀(jì)末，在跨入21世紀(jì)(即2000年)以后達(dá)到成年年齡的一代人。這代人從出生就伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展。社會(huì)環(huán)境的變遷和智能產(chǎn)品的使用讓這一代人有著不同于前輩的處事特點(diǎn)和交流方式。他們比較清楚自己的生活重點(diǎn)，容易產(chǎn)生興趣，但難以保持。對(duì)于教師需要尋找新的方式以更好的與千禧學(xué)生交流。與千禧學(xué)生的交流應(yīng)簡潔明了，以結(jié)構(gòu)化信息為導(dǎo)向。由于他們的生活一直被父母安排，習(xí)慣工作學(xué)習(xí)的時(shí)間表能提前確定，因此教師也應(yīng)該這樣引導(dǎo)千禧學(xué)生完成任務(wù)，傳達(dá)對(duì)他們工作的期望，并設(shè)定完成任務(wù)的時(shí)間軸[2]。

3 臨床教學(xué)策略和模式

3.1 知識(shí)整合策略

學(xué)生們雖然對(duì)知識(shí)充滿了渴望和熱情，但可能會(huì)在知識(shí)整合和記憶方面遇到困難。作為帶教老師需要認(rèn)識(shí)到這些障礙并了解如何克服它們。人類大腦在一個(gè)給定的時(shí)間內(nèi)只能處理有限數(shù)量的信息，從而造成學(xué)習(xí)的瓶頸效應(yīng)，這一理論被稱為認(rèn)知負(fù)荷理論[3]。當(dāng)認(rèn)知負(fù)荷過載時(shí)，學(xué)習(xí)和表現(xiàn)都會(huì)受損。教師在教學(xué)時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇與學(xué)員水平相對(duì)應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，并避免一次教授太多的信息。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中要避免在很長的一段時(shí)間內(nèi)只專注一個(gè)單一的病種，而是要交叉學(xué)習(xí)。比如讓學(xué)習(xí)者先看一個(gè)躁狂性興奮的病人，然后是一個(gè)緊張性興奮的病人，可以讓學(xué)生對(duì)比這兩組癥狀的不同，這有助于加深學(xué)生們對(duì)癥狀的理解和記憶。在教學(xué)過程中，給學(xué)生足夠的時(shí)間來處理和回憶信息是很重要的。之前的研究表明，教師在向?qū)W生提出問題后，通常平均只等1.5秒就會(huì)插入答案[5]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，等待3秒或更長時(shí)間可以讓學(xué)生有時(shí)間處理問題，并降低失敗的回答率，從而鼓勵(lì)學(xué)生更積極地參與，增加教師收到回答的總數(shù)[4]。

3.2 臨床教學(xué)模式

目前有很多的教學(xué)模式可供臨床教師選擇。比如，臨床教師可以運(yùn)用蘇格拉底問答法，教授學(xué)生將課堂理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。以教授“非典型抑郁障礙”概念為例，教師可通過“你能否提煉出患者的主要臨床特征？”、“患者的疾病表現(xiàn)與其他抑郁障礙患者有何不同？”、“如果要明確診斷，還需要做哪些鑒別或檢查？”等一系列啟發(fā)式提問幫助學(xué)生激發(fā)和應(yīng)用課堂所學(xué)的理論知識(shí)。在這個(gè)過程中，即便學(xué)生回答錯(cuò)了，也不要直接糾正，而是提出另外的問題引導(dǎo)學(xué)生思考，從而一步步得出正確的結(jié)論,這有助于激發(fā)和推動(dòng)學(xué)生思考問題的積極性和主動(dòng)性。

臨床教師還可以應(yīng)用“一分鐘教學(xué)法”和SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select)來進(jìn)行簡明的臨床教學(xué)[5]。“一分鐘教學(xué)”的步驟如下：(1)初步診斷：“你覺得是什么問題？”、“如果是這個(gè)問題，應(yīng)該做哪些檢查？”；(2)診斷依據(jù)：“你的診斷依據(jù)是什么？”、“你還考慮了哪些其他診斷？是什么原因讓你沒有做出這個(gè)診斷？”；(3)圍繞1-2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)講授一般規(guī)則；(4)肯定優(yōu)點(diǎn)；(5)更正錯(cuò)誤[6]。這種教學(xué)方法以學(xué)生為中心，以臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)，以臨床思維為主線，在詢問中可幫助教師明確學(xué)生既有知識(shí)水平，鼓勵(lì)學(xué)生逐步處理和解決問題。一分鐘教學(xué)法是指導(dǎo)教師教學(xué)的工具，而SNAPPS則是指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的工具，它包括：(1)總結(jié)相關(guān)的病史和體格檢查(Summarize)；(2)縮減需要鑒別診斷的疾病(Narrow)；(3)分析需要鑒別的疾病(Analyze)；(4)向教師請(qǐng)教(Probe)；(5)制定患者的診療計(jì)劃(Plan)；(6)挑選一個(gè)與病例相關(guān)的自主學(xué)習(xí)問題(Select)[7]。多項(xiàng)研究報(bào)告稱，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，使用SNAPPS模式能帶來許多好處。這些好處包括提高學(xué)生滿意度和參與的積極性、產(chǎn)生鑒別診斷、提升臨床推理的表達(dá)能力、產(chǎn)生教學(xué)點(diǎn)、以及臨床技能的發(fā)展[8-10]。

近些年，國內(nèi)越來越多的臨床教師嘗試將多種教學(xué)模式整合，比如以問題為中心的學(xué)習(xí)方法(Problem—based learning，PBL)與以授課為中心的學(xué)習(xí)方法(Lecture-based learning，LBL)相結(jié)合，或者PBL與以案例為中心的學(xué)習(xí)方法(Case-based Learning, CBL)相結(jié)合，較傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，教學(xué)效果更為理想[11,12]。

臨床教學(xué)的方式方法有很多種，關(guān)鍵是臨床教師要不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力，將多種教學(xué)模式整合，因材施教，持續(xù)跟進(jìn)。以上是筆者在精神科臨床帶教過程中的一些想法和體會(huì)，希望與同道一同探討，不斷提升臨床帶教質(zhì)量，幫助醫(yī)學(xué)生成長為合格的精神科醫(yī)生。