急診常見老年綜合評估工具研究進展

羅 園，安 然，王 晨，趙麗萍

1.中南大學湘雅護理學院，湖南 410013；2.中南大學湘雅二醫院

《世界人口展望2019》報告顯示，預計到2050 年，全球65 歲以上老年人占比將從11%上升到16%[1]。第7 次人口普查顯示，我國60 歲及以上人口數約為2.6億人，占總人口的18.7%。其中65 歲及以上人口約1.9 億人，占總人口的13.5%[2]，預計到2050 年，中國老年人口將達到4.37 億人[3]。隨著老齡化進程不斷加劇，老年人對醫療的需求不斷增加，急診就診的老年人數也隨之上漲。美國一項調查顯示，急診醫療緊急服務中，老年病人占1/3[4]，僅通過常規的醫學評估手段不能全面地了解老年人的身體狀況。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年醫學發展至今的一項重要技術，通過對老年人生理、心理、社會狀況等進行綜合評估，指導治療和護理，最大限度地維持和改善老年人的生活質量[5-6]。本研究旨在總結老年綜合評估工具在急診醫學科的應用，為日后急診醫學科發展和應用老年綜合評估工具提供參考。

1 急診老年綜合評估的國內外研究現狀

20 世紀40 年代，英國米德塞克斯醫院的Marjory Warren 首次提出老年綜合評估概念，當時主要針對虛弱的老年人，進行詳細的評估和治療，從而讓他們擺脫長期臥床的狀態[7]。20 世紀70 年代，美國將老年綜合評估用于功能減退或消失的老年退伍軍人，幫助他們適應生活，其后逐漸推廣到各人群中運用。目前，老年綜合評估在臨床上廣泛應用，已成為老年醫學領域的一項重要技術，尤其在日本等老齡化程度比較嚴重的國家，老年綜合評估已成為老年門診和急診常規評估手段[8]。Caplan 等[9]認為，75 歲以上老人在急診轉診時進行老年綜合評估，可以有效減少老年病人30 d 內的住院率。急性衰弱網絡[10]和英國老年學會[11]號召急診開展老年綜合評估，但目前暫無權威性高的指南推薦，同時也缺乏綜合性急診老年綜合評估評估工具。2021年，澳大利亞學者根據急診特點研制了改良版老年綜合評估工具，主要針對急診衰弱老年病人，目前仍在臨床試驗中[12]。宋新明等[13]率先將老年綜合評估引入國內并進行推廣。目前，國內老年綜合評估仍然主要依托綜合醫院老年科進行，由醫生為主導，組建多學科小組，仍未廣泛應用于老年人群中[8]。2017 年，陳旭嬌等[14]共同撰寫了《中國老年綜合評估技術應用專家共識》，為我國醫療機構、養老機構等進行老年綜合評估提供參考。朱海蘭等[15]對Inter RAI 急性病照護量表（Inter RAI AC）進行漢化和修訂，并應用于急診老年病人中取得良好效果。

2 急診老年病人的臨床特征

老年群體的健康狀況較為復雜，且許多癥狀不典型，容易被忽視。老年病人大多數隨著年齡的增長，出現不同程度的機體功能退化，造成不同程度的功能受損，易患多種疾病，造成多病共存。35%～37%急診就診的老年病人患有認知障礙，其中最常見的是譫妄和癡呆[16]。Boucher 等[17]通過對5 個急診科進行調查發現，老年病人中譫妄的漏診率高達84.6%。Kent 等[18]調查發現，老年癡呆病人初診后30 d 內再就診率與未患癡呆的老年病人相比明顯增高。加拿大一項回顧性研究表明，精神障礙的病人每增加一種疾病，無論是心理疾病還是生理疾病，都會增加急診再就診率[19]。由于未能及時解決老年病人的健康需求，藥物濫用現象在老年人中廣泛出現，2007 年—2009 年，美國65 歲以上老年人每年約有10 萬人因藥物原因緊急入院[20]。國內由于藥學知識傳播力度不夠、老年人本身對藥物應用缺乏警惕等，易出現藥物濫用，導致不良事件的發生。因此，急診老年綜合評估應根據急診老年病人的就診特點進行篩查才能達到最大效果。

3 急診老年綜合評估工具的應用及發展

3.1 綜合評估工具

3.1.1 老年病人風險篩查工具(Identification of Seniors at Risk，ISAR) ISAR 由加拿大學者于1999 年研制，是目前使用最廣泛的急診老年綜合評估快速初判工具，主要評估是否需要居家協助、依賴性是否增加、住院史、視力狀況、記憶力狀況、藥物使用6 個方面，每個方面1 分，總分0～6 分，當臨界值≥2 分，敏感性為70%，特異性為62%，受試者工作特征曲線下的面積（area under curve，AUC）為0.70，具有一定的篩查功能[21]。目前，臨床上使用較多的是2004 年更新的ISAR 版本。2013 年，美國急診醫學會發布的指南推薦在急診使用ISAR 對老年病人進行篩查[22]。多項研究[23-25]證明，ISAR 可以有效預測功能減退、急診就診率和再住院率、死亡率等。Rivero-Santana 等[26]通過Meta 分析認為，ISAR 可以提示老年病人具有高風險，但對其不良結局的預測和評估不夠精確，不適合作為對不良結局的預測篩查工具。

3.1.2 分類風險篩查量表(The Triage Risk Screening Tool，TRST) 該量表是1997 年通過綜合文獻綜述和專家意見形成的6 項簡單評估表，主要用于識別急診老年病人再就診風險。6 項評估內容包括：是否發生認知障礙、是否有行動困難、是否服用5 種或以上的藥物、30 d 內有無急診就診史或90 d 內有無住院史、獨居或無照顧者是否需要專業人員給予指導建議。該量表每個方面計1 分，總分0～6 分，≥2 分則提示該病人有再就診的風險[27]。2003 年，Meldon 等[28]通過一項前瞻性隊列研究去驗證和修訂TRST，結果建議刪除“獨居或無照顧者”形成5 項評估工具，當臨界值≥2 分，其預測不良結局時AUC 為0.64，預測30 d 內住院情況時AUC 為0.72，對于老年病人有一定預警能力。2018 年，法國學者通過一項前瞻性橫斷面調查，認為急診醫生運用TRST 評估老年病人衰弱狀況不如老年醫學專家，進一步修訂形成法國改良版5 項TRST，主要是在2003 版基礎上將“是否需要專業人員給予指導建議”改為“入院15 d 前日常生活功能評估”，主要評估洗漱、穿衣等日常生活能力，當臨界值≥2 分，敏感性為88%，特異性為65%，AUC 為0.86，修訂后急診醫生整體篩查老年衰弱情況水準升高[29]。因此，TRST 作為急診老年綜合評估工具仍需繼續探索，不斷對條目進行修訂，形成與急診相匹配的評估工具。

3.1.3 Inter RAI 急性病照護量表（Inter RAI AC） 該量表是2006 年研發的用于老年急癥期評估的工具[30]，該量表屬于國際居民評估工具（International Resident Assessment Instrument，Inter RAI）之一[31]。該量表雖然可以通過系統評估為老年急診病人的治療和護理提供指導，但因其評估條目過多，不適用于較為緊急的情況。因此，全球各地的學者不斷進行探索，對量表進行改進。2013 年Inter RAI 成員通過一項大樣本多中心的調查，對Inter RAI AC 量表進行完善，結果顯示，修訂后該工具能夠更加有效地在急診環境下識別老年綜合征[32]。2020 年，朱海蘭等[15]對Inter RAI AC 量表漢化，形成針對我國老年急癥病人的評估系統——Inter RAI急性病照護-老年綜合評估系統（Inter RAI AC-CGA）。該評估系統主要收集病人基本信息、認知能力、功能狀況、心理狀況、用藥情況等18 個方面的資料，并從出現問題的嚴重程度、老年綜合征的風險、不良結局的風險3 個層面對老年病人進行分析，系統地評估老年病人的動態變化，并將入院時的功能狀態與預后相關聯。目前，該評估系統仍在臨床實驗中。2021 年，澳大利亞學者Peel 等[33]通過研究驗證，Inter RAI AC 量表中包含的跌倒評估工具是篩查老年病人跌倒的有效措施，當臨界值≥3 分，敏感性為72%，特異性為60%，AUC 為0.70，可以有效預測老年病人跌倒風險。

3.2 專項評估工具 老年綜合評估在急診中應用仍處于探索階段，現有的急診老年綜合評估工具仍有一定缺陷，無法與急診環境相匹配。因此，許多學者、醫務工作者開始研發和應用專項評估工具，根據自身經驗進行組合應用，以期更準確地評估和預測老年病人的狀況。

3.2.1 軀體功能評估工具 急診就診的老年病人多伴有軀體功能障礙，急診常應用相應評估工具對病人進行初步篩查，預防跌倒發生。老年病人軀體活動情況是預測跌倒風險的重要指標，簡短軀體功能量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)是由美國國立衛生研究院所研發，主要評估行走、平衡、肌力等綜合能力，包括5 次起坐、站立測試和8 英尺（約2.44 m）行走，總分12 分，分數越高，軀體活動情況越好，其中步速實驗可有效預測1 年內日常生活能力和移動能力受損，其AUC 分別為0.70 和0.67[34]。Morse 平衡量表（Morse Fall Scale，MFS)是臨床上常用的評估工具，由美國賓夕法尼亞大學Morse 等[35-36]于1989 年研制，共6 個條目，即跌倒史、超過1 個疾病診斷、行走輔助用具、靜脈輸注、步態、認知狀態，總分125 分，得分越高，跌倒風險越大。Cho 等[37]將MFS 運用于急診，當臨界值≥45 分時，敏感性為59.28%，特異性為64.95%，AUC 為0.64。也有研究表明，急診應用MFS 可以對老年病人進行指導，預防摔倒并降低跌倒恐懼[38]，日后可進一步改良和探索。在急診，仍可應用一些檢查方法進行評估，如計時起立-行走測試、功能性伸展試驗等，可以快速、便捷地對病人進行肌力、行走、平衡能力等評估[36]。

3.2.2 認知功能評估工具 譫妄和癡呆是急診最為常見的認知障礙，在急診科，譫妄的誤診率一直居高不下，同時，癡呆老年病人對急診有較高的需求[16-18]。4A測試(the 4A's Test，4AT)是目前國際上認可度較高的適合評估急診老年病人譫妄狀況的工具，快速、簡單且準確性高，主要評估警覺性、心理狀況、注意力和急性改變，總分為0～12 分，0 分表示正常，1～3 分表示存在認知障礙，≥4 分表示譫妄。Shenkin 等[39]將其運用于急診，當臨界值＞3 分時，敏感性為76%，特異性為94%，AUC 為0.90。1990 年，Inouye 等[40]研發意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method，CAM)，但由于其耗時長、依據評估者主觀判斷，缺乏一定準確性。2013 年，Han 等[41]研制簡單意識模糊評估法（The Brief Confusion Assessment Method，bCAM），并被2014 年美國老年急救指南(The Geriatric Emergency Department Guidelines)推薦在急診使用[42]。2014 年，Marcantonio 等[43]改進形成3D-CAM，一種3 min 診斷方法，其在急診敏感性為95%，特異性為94%。Grossmann 等[44]進一步修訂，形成急診版意識模糊評估法（The Modified Confusion Assessment Method for the Emergency Department，mCAM-ED），Hasemann等[45]通過驗證mCAM-ED 敏感性為95%，特異性為86%，該方法簡單且容易操作，適合急診環境。目前，仍處在臨床試驗階段。迷你認知量表(Mini-cog)是一種快速篩查工具，多用于篩查老年人是否患有癡呆，主要測試3 個詞語記憶和畫鐘實驗，總分5 分，3 個詞語各1 分，鐘表數字位置正確1 分，指針位置正確1 分，總分＜3 分，可認為病人有癡呆。相較其他篩查工具，該量表簡潔，可快速做出判斷，可作為急診初步篩查老年癡呆工具，對其準確性的檢驗仍需進一步探索[46-47]。

3.2.3 用藥管理評估工具 急診老年病人常多病共存，需服用多種藥物。目前，急診缺乏相應的藥物管理評估，急診醫務人員多通過病例回顧和問診，來確定既往病史和用藥史，以指導后續的治療和護理。目前，老年用藥管理評估工具有Beers 標準[48]與老年人不恰當處方篩查工具（screening tool of older persons'prescriptions，STOPP）/老年人潛在不恰當用藥篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START)[49]。Beers 標準于1991 年首次提出，經數次修訂，是目前較權威的判斷老年人不合理用藥的工具。STOPP/START 準則目前在歐洲廣泛應用，進一步明確部分藥物使用時間長短等，彌補了Beers 標準的不足。

3.2.4 其他 急診老年病人常伴有疼痛、營養不良等問題，但針對這些癥狀急診相關評估工具缺乏特異性，相關研究較少，如疼痛常用視覺模擬法(Visual Analogue Scale，VAS)和數字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)等評估工具，已在臨床廣泛應用，針對感知能力正常的老年病人較為準確，但對于病情多變的急診老年病人，可進一步改良，以期更加適應急診老年病人評估要求。微型營養評定法(Short Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF)于2013 年被推薦作為老年病人營養狀況的初篩工具，其在急診中的應用應進一步探索[14]。

4 小結

老年綜合評估有助于及時發現常規手段未暴露的健康問題，指導臨床決策和護理。但現有的綜合評估工具，評估內容并非依據急診老年病人臨床特征進行評估，評估目的更多側重于住院和再住院的可能，不能很好地評估老年病人健康狀況，為其后續治療、轉診等提供全面的參考。未來，急診老年綜合評估工具的開發與應用，應參考更多急診老年病人數據，全面總結急診老年病人臨床特征，并重點評估較為常見的特征，更好地體現老年綜合評估在急診應用中的價值。由于急診的特殊性，就診的老年病人不必進行全流程的老年綜合評估，可根據病人特點進行相應的重點評估。近年來，越來越多的學者開始關注和應用專項評估工具，這些單項評估工具的整合應用，具有更高的靈活性，不僅體現了現代老年醫學所強調的個性化評估，也極大地緩解了急診醫療壓力，節約了成本。未來可研制相應的單項評估量表并不斷適配各種量表，以期形成適合大面積推廣的急診老年綜合評估方案，實現急診的個性化老年綜合評估。同時，推薦進一步探討多學科合作，并針對國內急診情況，研發以護士為主導或護士用的老年綜合評估工具。