人工關節置換病人術后功能鍛煉依從性的干預策略研究進展

曲倩倩，楊亞婷，張 振

大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 116011

人工關節置換術是一種以人工材料制成的假體關節代替人體受損關節的骨關節手術，是治療終末期骨關節疾病的一種長期、有效的治療方式[1]。人工關節置換手術量在全球范圍內呈增長趨勢，2015 年，美國全膝關節置換手術就超過了75 萬例，全髖關節置換手術超過52 萬例[2]。而我國的人工關節置換外科發展較晚，目前每年40 多萬例，并以每年25%～30%的速度增加[3]。有研究表明，關節置換病人術后鍛煉依從性與關節狀態和生活質量有關[4]。但有研究表明，病人術后功能鍛煉依從性并不高，僅為60%左右，完全依從的病人僅為10%～20%[5-6]。因此，學者們不斷探索出各種方法來提高病人鍛煉依從性。現將對人工關節置換病人術后功能鍛煉依從性的干預措施進行綜述，旨在為臨床工作者以及日后的相關研究提供參考。

1 人工關節置換病人術后持續功能鍛煉的重要性

人工關節置換病人術后功能鍛煉是整體治療過程中的重要部分，早期功能鍛煉主要目的包括減少并發癥的發生，如傷口感染、深靜脈血栓、肺栓塞等[7]；減少關節粘連，促進關節功能恢復[8]；緩解疼痛；激活肌肉，增強肌肉力量[9]。然而關節置換術后功能鍛煉需要持續3～6 個月甚至更長時間來增強肌肉力量和維持已獲得的關節功能[10]。因此，病人能夠正確且長期堅持鍛煉對術后的康復效果起到決定性作用。但病人術后功能鍛煉易受各種因素的影響，如疼痛、傷口腫脹以及缺乏功能鍛煉相關知識等，均會導致功能鍛煉依從性下降[11]。目前，國內外學者以影響因素為切入點，提出多種有效干預方案，為臨床醫務工作者提供參考價值。

2 人工關節置換病人術后功能鍛煉依從性的促進策略

2.1 減輕疼痛 關節置換手術對骨骼、肌肉、軟組織的創傷較大，病人術后早期伴有中重度疼痛并持續數周[12]。研究發現，疼痛已成為干擾病人情緒、行走能力、日常生活活動及功能鍛煉的重要因素[9]。劇烈的疼痛導致病人對康復鍛煉產生抵觸心理、回避功能鍛煉阻礙康復計劃的正常進行，以至于術后康復效果不佳[13]。術后疼痛是導致病人康復鍛煉依從性下降的關鍵因素。目前已經探索出各種緩解病人疼痛的干預方式，主要分為藥物治療和非藥物治療兩種。

2.1.1 藥物治療 隨著學者對疼痛機制的深入研究，目前疼痛的處理多樣化，主要為通過腸外給予阿片類藥物的傳統疼痛管理以及多模式鎮痛管理，包括術前的宣教和超前鎮痛、術中關節周圍雞尾酒鎮痛、術后的口服鎮痛藥物和病人的自控鎮痛[14]等。有研究表明，多模式鎮痛方案是實現鎮痛效果最優和不良反應最小目標的重要途徑[15-17]。上海長征醫院為關節置換病人制定不同情況下相應的疼痛管理方案，在病人入院后、手術當日和術后3 個階段分別實施不同的鎮痛方法，接受該管理方案的病人術前、術后疼痛評分顯著降低，康復鍛煉參與度也隨之提高[12]。

2.1.2 非藥物治療 非藥物治療是藥物治療的補充，能夠避免藥物治療的副作用。目前，非藥物治療方法多種多樣，主要包括健康教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸）、分散注意力（音樂治療、虛擬技術）、放松技術等。Leonard[18]為全膝關節置換病人康復期間提供現場音樂治療，在治療過程中由資深的音樂治療師提供個性化的現場音樂以支持物理治療師指導踏板練習，研究證明，音樂能夠對病人的心理產生影響，分散病人對疼痛注意力，明顯減輕疼痛，改善關節活動度，提高鍛煉依從性。非藥物治療不僅能夠有效緩解病人疼痛，還可以緩解病人焦慮情緒，病人的接受度較高[19]。

綜上所述，疼痛管理是關節置換病人術后管理中重要組成部分。規范化、個體化的疼痛管理能夠有效緩解關節疼痛，促進病人進行早期功能鍛煉，減少術后并發癥的發生。術后疼痛管理是一個復雜的過程，需要考慮各種因素，目前還不能解決病人所有疼痛問題，醫護人員應從多方面考慮，嘗試兩種方式相結合的方法整體提高疼痛控制水平及病人滿意度。

2.2 認知行為干預 認知程度會影響病人的行為方式。人工關節置換術后功能鍛煉是一個長期過程，需要病人掌握較多的知識和技能，明確功能鍛煉的重要性，確保病人良好的功能鍛煉依從性。健康教育是彌補病人疾病相關知識缺乏的一種有效方法，目前，健康教育的方式多種多樣，除了傳統的醫護人員面對面進行健康教育外，還增加了健康手冊、新媒體等方式，能夠更加形象地為病人提供相關知識，同時減少醫護人員的工作量。

Dash 等[20]為154 例擬行全膝關節置換的病人提供術前健康教育并評估病人術后關節功能狀況，研究發現，對全膝關節置換手術相關知識了解越多的病人，在術后康復鍛煉過程中越能夠積極參與和合作，其關節功能也越好。宋萍等[21]為人工關節置換病人提供健康教育視頻，分別為住院期間床旁移動視頻教育及出院后遠程微信公眾號康復視頻課程2 種方式，結果發現，大部分病人認為視頻教育對其術后康復具有一定的幫助，有助于提高病人康復知識和自主鍛煉行為。劉丹丹等[22]采用微課式健康教育模式結合回饋教學措施，由專業人員制作簡短、規范的視頻，在病人觀看視頻結束后，提出針對性問題，如果病人回答錯誤，由專業人員重新進行指導，直到病人完全掌握。并為病人建立康復檔案，記錄病人每天鍛煉情況，對于學習不到位的病人進行提醒指導，結果表明，病人知識掌握程度和依從率顯著提高。

由此得出，為病人提供疾病及鍛煉相關知識，并對錯誤認知及時進行改正，促使病人做出行為改變，提高病人鍛煉依從性，在實際臨床中可行性較高，醫護人員可以通過推廣短視頻、開展知識性講座等方式為病人提供疾病知識，不斷強調康復鍛煉的重要性，指導病人康復鍛煉的方法與頻率、注意事項等，提高病人的自我管理能力，進而促進病人堅持鍛煉。目前，針對病人認知干預的研究較多，對病人行為干預的研究較少，日后應嘗試結合兩種方法，更有效地提高病人康復鍛煉依從性。

2.3 情緒管理 由于術后疼痛等原因病人產生焦慮、抑郁等心理問題，最終影響手術結果和康復效果。有研究表明，負性情緒會降低病人鍛煉依從性，病人每天完成鍛煉的次數也會少于情緒正常的病人[23-24]。認知行為療法已經被認為是一種比藥物治療更有效的治療方法[25]。Bay 等[26]對全髖關節和全膝關節置換病人的心理干預進行綜述，認知行為療法與放松療法相結合能夠明顯改善病人減少病人不良情緒的發生、提高病人鍛煉依從性，認為心理教育、動機性訪談、引導意向等方式對病人預后均效果不明顯。而Elien 等[27]為全膝關節置換病人提供疼痛健康教育，減少病人對疼痛的恐懼心理，結果發現病人不良心理因素明顯減少，能夠明顯改善病人術后早期功能。這種差異可能由于研究人群、地域不同以及研究設計差異而產生的。除此之外，可采用阿普唑侖等藥物進行治療，通過改善病人不良情緒來減輕病人疼痛，從而提高病人鍛煉依從性。

近年來，心理因素一直被關注，但是大多數研究僅僅停留在教育病人的層面上，日后學者們應嘗試多學科參與、更全面、更有針對性的干預，明確病人需求，確定病人最佳心理干預措施和持續時間，比較不同的干預方式和干預時機，以期找到有效的干預方式。

2.4 提高護理管理水平 護理質量是決定病人結局的重要因素之一，提高護理質量能夠改善病人臨床結局[28]。有研究表明，康復期高質量護理能夠提高病人功能鍛煉效果，提高病人康復信心及依從性，有利于病人關節功能恢復[29]。

2.4.1 PDCA 循環方法 PDCA 循環法是一種新興的護理管理方法，強調一邊計劃、一邊實施、一邊檢查、一邊總結的護理管理，通過這4 個階段實施全面控制護理質量，及時解決病人功能鍛煉過程中存在的問題，提高功能鍛煉效果，增加病人信心；同時保證護理服務質量，更容易被病人接受和認可，進而提高病人功能鍛煉依從性[30-31]。鄭曉蘭[32]對老年股骨頸骨折病人采用PDCA 循環管理模式，在連續干預3 個月后發現，試驗組病人疼痛程度明顯減輕，病人關節功能恢復更佳，鍛煉依從率更高，下床活動時間及住院時間明顯減少，對護理工作的滿意度更高。

2.4.2 護理流程圖 護理流程圖是從護理路徑理論發展而來，使整個護理工作流程化、標準化，進而提高護理服務質量。一方面，能夠增加病人對護士的信任，建立良好的護患關系，更加配合護理工作，便于護士對病人進行康復指導；另一方面，病人能夠了解整個康復過程，按照護理流程圖進行功能鍛煉，有效提高病人功能鍛煉效果及依從性[33-34]。孫英等[29]制定全膝關節置換病人術后康復鍛煉護理流程圖，通過護理流程圖指導病人進行功能鍛煉，結果顯示，應用護理流程圖能夠顯著提高病人鍛煉依從率，降低術后并發癥發生率，改善病人獨立性，提高病人滿意度。

由于目前并未有統一的術后康復指南，加之醫護人員的工作量較大以及個人的能力水平不同，不能確保病人均能夠接受最優化的護理服務，進而影響病人功能鍛煉效果，科學的護理管理方案能夠有效避免這一缺陷。因此，在實際臨床中根據制定規范化的護理程序，確保病人功能鍛煉效果，提高病人鍛煉依從率及滿意度。

2.5 居家康復治療 由于快速康復外科的開展，病人住院時間明顯縮短，術后康復鍛煉多在家中進行，但是由于時間的推移及居家沒有醫務人員的監督指導導致對長期功能鍛煉的益處認知程度降低，病人的功能鍛煉依從性逐漸下降[5]。林陽陽等[35]認為病人不能長期堅持居家康復的原因主要為病人缺乏居家康復指導、不方便出門、沒有體能執行康復訓練方案三大方面。李晨菲等[36]對中老年全膝關節置換病人術后居家護理需求進行調查發現，中老年病人對功能鍛煉、疾病知識等內容的需求度較高，其次是疾病監測與疼痛護理；研究結果還發現，大多數病人希望通過網絡平臺等遠程康復治療方式提供健康教育，其次是電話隨訪，家庭訪視的需求較低。有研究表明，居家康復治療可有效提高病人術后功能鍛煉依從性，改善關節功能[37]。隨著科學技術與醫學結合，居家康復治療方法也逐漸多樣化，目前主要劃分為網絡通信技術、移動監測設備和各種虛擬康復平臺三大類。有研究證實，遠程康復治療病人預后優于接受傳統康復治療病人預后，遠程康復治療相對于傳統治療能夠及時了解病人狀況，及時與病人溝通，還能起到監督的作用[38]。

2.5.1 虛擬康復平臺 Chughtai 等[39]通過為全膝關節置換病人提供虛擬康復平臺結果顯示，虛擬運動康復助手能夠明顯提高病人康復鍛煉依從性，節省醫療成本，病人滿意程度更高。Paekes 等[40]采用一個虛擬的隨訪診所，通過該隨訪可以了解病人康復狀況，能夠增加醫患之間的溝通交流，提高病人依從性。

2.5.2 移動監測設備 Correia 等[38]為全膝關節置換病人居家康復提供可穿戴設備，可以提供運動演示、評估病人康復運動狀況，將病人的運動狀況實時反饋給臨床醫師，因此臨床醫師能夠及時與病人進行溝通，為病人康復鍛煉計劃進行及時的調整，結果顯示，居家康復治療8 周，接受可穿戴設備的病人各項預后指標均優于傳統康復組，有效解決了病人因缺乏康復知識及缺乏他人監督而導致的鍛煉依從性下降的問題。Ramkumar 等[41]采用移動應用程序對全膝關節置換病人進行持續3 個月的監測，能夠每日提醒病人進行功能鍛煉并且每周記錄1 次關節活動范圍以及活動量等信息，研究結果表明，大部分病人認為該應用程序能夠激發康復鍛煉的積極性，提高病人康復鍛煉依從性。

2.5.3 網絡通信技術 Moffet 等[42]為全膝關節置換術后病人提供遠程康復治療，康復治療主要基于網絡實時視頻和音頻互動，研究結果發現，遠程康復治療與面對面康復治療效果無明顯差異，同樣能夠實現病人正確且堅持康復鍛煉。Chen 等[43]為202 例全髖關節置換病人制定一系列干預方案，干預組由專業人員提供康復訓練以及相應的康復手冊，電話隨訪12 個月，通過電話隨訪隨時解決病人問題，必要時可以與護士進行討論提出解決辦法，常規組實施常規護理干預，研究結果顯示，干預組病人功能鍛煉依從性明顯高于對照組。賀彩玲等[44]基于微信平臺為單踝置換病人提供鍛煉信息，對病人進行統一的康復鍛煉培訓，并組建病友群解答病人疑問，促進病友之間的經驗交流，這種方式有助于病友之間相互促進、相互督促，進而提高病人康復鍛煉依從性。

目前，我國缺乏專業團隊為居家康復治療的病人提供服務，導致延續性護理難以大范圍開展，虛擬康復平臺為醫護人員遠程了解病人居家康復鍛煉提供了技術和手段，但存在病人接受度、效益以及安全性等問題。我國學者應適當引進先進科學技術，組建專業康復團隊，解決新技術中存在的問題，為我國關節置換病人提供高效居家康復治療方法，提高其居家康復鍛煉依從性，實現長期功能鍛煉，維持關節功能。

3 小結

目前，國內主要從病人生理、心理及社會支持方面進行干預，可有效提高病人的術后功能鍛煉依從性。國外關節置換病人術后功能鍛煉依從性干預方案的干預人員、設計思路及干預措施更加多樣化，可以為我國學者提供新思路。在借鑒相關經驗的同時，應充分考慮干預方案的可行性以及病人的可接受度，應多關注居家功能鍛煉依從性，培養專業的康復人員提供居家康復服務，為病人解決康復鍛煉過程中的問題，提高病人康復鍛煉依從性，達到更好的康復效果。