癡呆病人活動評估工具應用研究進展

陳紅雨，王媛媛，張敏儀，王 寧，劉 琰*

1.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 110000；2.南京醫科大學附屬兒童醫院

隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆患病率逐年上升，成為全球面臨的公共衛生和社會問題。2018 年發布的《全球阿爾茨海默病報告》[1]指出，全球每3 秒就會出現1 例癡呆病人，截至2018 年全球共有5 000 萬例癡呆癥病人，預計癡呆病人總數每20 年翻1 倍，到2030 年達到6 570 萬例，2050 年達到1.52 億例，中國是全球癡呆癥患病人數最多的國家[2]。李昂等[3]關于我國癡呆癥流行病學預測的研究結果表明，2010 年中國60 歲及以上癡呆癥病人為580 萬人，2030 年癡呆癥人口將是2010 年的2.8 倍。因此，為癡呆癥病人提供良好的專業護理和生活照顧，以延緩病程進展、改善生活質量顯得尤為重要[4]。認知功能下降會導致癡呆老人逐漸喪失從事各種活動的能力和機會，而活動過少容易誘發抑郁情緒和激越行為[5-7]。研究發現，癡呆老人的活動參與水平與激越行為減少相關[8-9]。活動過于簡單會使癡呆老人覺得無聊而不愿參加，活動過于復雜又會因為不適用而誘發挫敗感，同時活動評估可為醫護人員實施精準治療和照護提供準確的依據。現綜述癡呆病人活動評估工具，以期為我國開展相關研究提供參考。

1 非特異性量表

1.1 Barthel 指數(Barthel Index，BI) 由美國學者Mahoney 等[10]于1965 年制定，是美國康復治療機構常用的一種日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定方法，20 世紀80 年代引進我國。BI 包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10 項內容，總分100 分，得分越高，表示病人獨立性越好，依賴性越小。2019 年，丁琳等[11]將BI 指數應用于國內養老院老年癡呆病人中，結果顯示量表信度為0.91，條目信度為0.99，同時指出條目難度與老年癡呆病人實際能力不匹配，有必要降低條目難度，調整條目之間的難度。2020 年Yi等[12]將BI 指數應用于中國、日本、韓國和泰國的19 家長期護理機構結果顯示，BI 指數評估癡呆病人的活動可能會受到不匹配項目、個人項目錯誤定位、測量差距、冗余項目、狹窄閾值寬度和項目偏差的影響。建議在沒有進一步改進其性能前不在癡呆病人中使用。

1.2 勞頓工具性日常生活活動量表(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)Lawton 等[13]于1969 年開發該量表，包括使用電話、購物、做飯、打掃房間、洗衣服、使用交通工具、服藥以及自理經濟8 個方面，如能獨立完成，計1 分；需要他人協助，計0 分。總分從0（低功能、依賴性）～8 分（高功能、獨立性）變化。目前，量表已經在澳大利亞、西班牙、馬來西亞、韓國、伊朗、中國等國家翻譯使用[14-19]。IADL中，女性最多可以回答8 個問題，男性則不需要回答做飯、打掃房間和洗衣服3 個問題。但之后的研究表明，男性回答這些問題可使結果更準確，因為這些問題提供了一個很好的預測老年人工具性日常生活活動的獨立性和依賴性的指標[20]。Hassani 等[17]研究顯示，IADL 在60 例中度癡呆病人中應用的內部一致性較高，間隔2 周后的重測信度很好。

2 特異性量表

2.1 癡呆老人愉悅性活動問卷（the Pleasant Events Schedule-AD，PES-AD） 美國學者Teri等[21]于1991年編制了PES-AD，包括53 個條目。1997 年Logsdon等[7]對其進行了信效度測定，并提出20 個條目組成的簡版問卷，用于測評國外癡呆老人活動參與情況的主要工具[22-23]。問卷采用他評方式，通過詢問癡呆老人的主要照顧者，對癡呆老人各項活動的參與頻率進行評定。每個條目根據各項活動的參與頻率分為3 個等級，分別賦值為0 分、1 分、2 分。總分越高，表明活動參與度越高。英文版問卷各條目的Cronbach's α 系數為0.76～0.95。目前，該量表已被國內專家漢化并得到一定的應用[24-25]，問卷具有較好的可行性，易于被癡呆老人的照顧者理解，通過他評方式，完成該問卷需要5～10 min，可作為評價癡呆老人愉悅性活動參與情況的有效工具。總問卷Cronbach's α 系數和重測信度分別為0.841 和0.887，整個問卷的條目之間具有較好的內在一致性和穩定性。但是對于極嚴重的癡呆老人來說，問卷中的絕大多數活動項目均無法進行，該問卷對極嚴重癡呆老人的適用性仍有待探討。

2.2 日常生活活動問卷(Activities of Daily Living Questionnaire，ADLQ) 由美國學者Johnson 等[26]于2004 年開發，用于評估認知障礙個體，特別是阿爾茨海默病病人的日常生活活動表現。問卷從自我照顧、家庭照顧、工作和娛樂、購物、旅行和溝通6 個方面評估阿爾茨海默氏癥病人的活動。每個方面都包括一組個人完成或護理人員協助完成的活動。項目采用4 分制計分法，從0 分（沒有問題）～3 分（長期需要幫助完成）。每道題的得分額外包括1 個9 分選項，用于說明缺少本項活動的能力或者沒做過的活動。ADLQ 對檢測認知能力的輕度下降和更嚴重的癥狀進展(如從輕度癡呆到中度癡呆過程中的功能變化)較為靈敏，它是根據臨床經驗制定的，沒有護理人員參與創建特定的條目。該工具有美國、中國、西班牙、巴西和智利版本[26-30]。

2.3 阿姆斯特丹工具性日常生活活動問卷（Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living Questionnaire，A-IADL-Q） Sikkes 等[31-32]于2012 年根據臨床醫生、病人和護理人員的意見共同開發了A-IADL-Q，問卷采用他評方式，包括家務、管理、工作、計算機使用、休閑、使用電器、交通和其他活動8 個維度，共70 個條目。有研究報道了A-IADL-Q 在癡呆病人中的信度、效度、反應性和診斷準確性方面良好的心理測量學特性[32-34]，且在非認知功能障礙和癡呆癥方面表現出色的辨別力[35]。但是A-IADL-Q 條目過多，填寫時間20～25 min。此外，受訪者經常報告一些項目是多余的或不清楚的。2017 年，荷蘭學者Jutten等[36]為方便更廣泛地管理和推行此問卷，設計了一個簡短版本A-IADL-Q-SV，包含30個項目，需要10～15 min完成，內在一致性為0.98，簡短版本和原始版本的項目總得分之間的一致性較高（Kendall's W 值為0.97），與簡易精神狀態檢查量表（MMSE）得分一致性高（Kendall's W 值為0.72），可用于輕度認知障礙以及輕度癡呆的篩查[37]。

2.4 輕度癡呆病人有意義和愉快活動量表(Meaningful and Enjoyable Activities Scale，MEAS)英國學者Orgeta 于2020 年編制了MEAS，包含日常活動、休閑活動、社交活動和心理刺激活動4 個維度，共20 個條目，包括打掃衛生、散步、放松或伸展練習、聽音樂、看電影等[38]。選項提供5 個頻率供病人本人或照護者勾選，較高的分數與較高的功能獨立性（r=-0.605，P＜0.001）、病人（r=0.330，P=0.010）和護理者評定的病人生活質量（r=0.505，P＜0.001）相關，得分越高，功能獨立性越高。有意義的活動被定義為提供情感、創造力和智力刺激的活動[39]。衰老心理學理論認為，隨著個人年齡的增長，進行有意義的和有目的的活動變得越來越重要，代表著重要的心理需求[40]。MEAS 是目前針對輕度癡呆有意義和愉快活動評估的唯一量表，雖然已經發現的初步證據表明，該量表具有足夠的心理測量特性，但仍需要進一步的大規模研究來驗證其有效性和對常變量的響應性。

2.5 日常生活活動的簡單觀察清單（Simple Observation Checklist for Activities of Daily Living，SOC-ADL） 由韓國學者Park 等[41]于2021 年開發，包括洗刷、房屋打掃、使用冰箱、使用電話、服藥、遵守約定日期、旅行、處理財務和購物8 個項目，每個項目得分為0 分或1 分，總分為0～8 分，得分越高，表明病人的表現越好。SOC-ADL 通過病人或照顧者的自我報告即可獲得所需信息，如洗刷、房屋打掃、使用冰箱等項目，來訪的護士僅通過觀察病人的家庭情況就可以進行評估，適用于患有嚴重認知功能障礙、獨居或有照顧者或溝通困難的識字不多的老年人，非專業人員能夠快速而客觀地評估ADL 狀態。但是，使用SOC-ADL時也需要謹慎，如評估旅行項目時，需要考慮病人的經濟狀況等。本問卷同樣存在一些局限之處：首先，由于SOC-ADL 被設計為針對非專業人員使用的篩查工具，開發問卷時將所有類型的癡呆癥簡化為了一類；其次，研究中納入的病人多為阿爾茨海默病，其他類型癡呆病人是否適用尚不明確。此外，遵守約定日期、旅行等項目并不能通過簡單的問卷調查而獲得答案。

3 小結

癡呆病人活動評估工具的發展歷程，從非特異性量表發展到針對性評估工具；從基本軀體生活活動能力和工具性日常生活活動能力評估發展到多樣性、愉悅性活動測評工具；從癡呆病人活動評估發展到輕度、中重度癡呆多階段分別評估的測評工具。評估方法包含自我報告法、代理報告法以及基于客觀操作的評估方法等方式。總結國外相關測評工具發展歷程，借鑒相關經驗，可嘗試開發適用于我國癡呆病人、更具科學性和適用性的癡呆病人活動測評工具。國外癡呆病人活動測評工具發展相對成熟，而國內相關測評工具的研究和發展尚處于起步階段。在眾多癡呆病人活動測評工具中，并沒有一個金標準測評工具，不同工具有其不同的適用環境，每個工具有其益處與局限性，應根據癡呆進展的不同階段、使用用途等選擇最佳的測評工具。隨著癡呆病人活動評估的需求日益凸顯，借鑒測評工具發展、演變經驗和方法，未來開發適用于我國癡呆病人的活動評估工具時，應綜合考慮癡呆分類、分級、評估方法、測評時間、文化差異等因素，將其應用于癡呆病人日常活動能力和活動參與的研究，最終起到評估、指導、預測、篩查等連續服務一體化，為老年癡呆病人提供更加全面、精準的服務。