《腹膜透析病人的體力活動/運動》臨床實踐指南解讀

張 帆，廖 婧，黃柳燕，張華春

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）病人的身體功能明顯受損[1]。即使病情穩定且透析充分性良好的病人，由于心血管功能障礙和骨骼肌功能障礙的綜合影響，其身體功能也嚴重受損[2]。隨著透析的持續進行，身體功能可能進一步惡化，逐漸喪失了獨立能力，出院后的再住院率和全因死亡率也隨之增高[3]。體力活動是指任何由骨骼、肌肉產生的需要能量消耗的身體活動，運動是有計劃、有組織、重復的身體運動，可以改善或保持身體素質[4]。目前，體力活動已成為透析管理的基石。在此基礎上，若病人保持運動，對預后更有幫助[5]。有證據顯示，腎臟病病人即使參加少量的體力活動也與死亡風險成反比[6]。另外，定期運動可以改善PD 病人的心血管健康、肌肉質量和認知功能，并減少合并癥的負擔[7-8]?；诖?，全球腎臟運動網（Global Renal Exercise Network，GREX）與國際腹膜透析協會（Internatinal Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）聯合咨詢了22 位運動和PD 方面的專家，以及3 例PD 病人，制定了《腹膜透析患者的體力活動/運動》臨床實踐指南[9]，這是第一部專注于PD 病人體力活動/運動的指南，現對指南主要內容進行解讀。

1 指南簡介

該指南包括：體力活動的時機問題（導管置入后、空腹或滿腹）；特定活動的指導（工作、性生活、游泳、核心運動）；與體力活動/運動相關的潛在不良結果（出口處護理、出汗、心血管損害、疲勞）；體力活動/運動對特定身體狀況的影響（心理健康、肥胖、虛弱、低體能）以及運動營養。指南采用推薦的分級、評估、制定與評價（grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）框架評估證據的質量和指導建議，每項建議的強度分為1 級或2 級，支持證據的確定性分為高確定性、中等確定性、低確定性或極低確定性[10]。

2 臨床實踐要點總結

2.1 體力活動時機 對病人而言，關于PD 導管置入后恢復體力活動/運動的建議各不相同，而且不一致。不確定因素包括何時恢復活動，什么類型的活動是安全的，以什么強度恢復等。對恢復活動的擔憂包括延遲傷口愈合或傷口開裂、腹膜炎、腹膜滲漏和疝氣的發生。此外，PD 導管置入手術不同（如埋入式、腹腔鏡或開放式）上述問題可能會有不同。指南建議：①無論采用何種手術，步行都是安全的，應在置入導管后盡快鼓勵病人開始步行（1d）；②與腹內壓增加有關的活動（如舉起超過5～10 kg 的物品、砍柴、鏟雪、吸塵、仰臥起坐等）在封閉穿刺置管/腹腔鏡置管后至少2～3 周（開放手術則推遲4～6 周）（2d）；③對于已在使用PD 導管，但還未完全愈合的病人，同樣推遲4～6 周（2c）；④對于與腹內壓升高無關的活動，如散步、徒步旅行和慢跑，腹腔內PD 液不需要在運動前排空，除非“飽脹”導致病人不適（2d）；⑤對于舉重、鏟雪和跳躍等致腹內壓升高的活動，透析液應在運動前排空（2c）。

2.2 特定活動

2.2.1 游泳和水上活動 PD 導管的存在與參加水上運動，特別是游泳問題密切相關。病人疑惑的是水上運動是否會增加感染風險，在進行水上運動前需要考慮什么（如怎樣保護出口部位和連接）。指南建議：①游泳或其他水上運動最好在海水或已知維護良好的游泳池進行，以限制對水傳播病原體的接觸（2d）；②避免在暴風雨過后直接在開放水域游泳或進行其他水上運動，以限制對水傳播病原體的接觸（2d）；③使用透明的防水敷料或結腸造口袋來固定和保護導管和出口部位，以免在洗澡或游泳時被弄濕，但這種策略是否能降低感染的風險仍不確定（2d）；此外，在游泳和水上運動后應進行常規的出口部位護理（1c）。

2.2.2 接觸性運動和需要劇烈活動的運動 PD 病人可能遭受社會孤立，導致生活質量下降[11]。參加運動可以為PD 病人提供參加體力活動的機會，同時促進社會化程度的提高，增強自我效能感和心理健康[12]。鑒于PD 病人的治療方法，在確定運動的適當性和身體需求時必須考慮：參加劇烈運動時應注意什么。指南建議：①PD 病人應參與或逐漸恢復運動（1c），但不建議進行有身體創傷或重復摩擦導管部位風險的接觸性運動（1d）；②醫療團隊應在術后與病人討論恢復體力活動/運動的問題，并進行適當的跨學科合作和咨詢（1b）；③需要經常彎腰、下蹲或提舉的運動最好在沒有透析液的情況下進行；④在運動中使用管路固定帶可以為導管和導管部位提供更好的保護和舒適度（2d）；⑤若透析液呈粉紅色或紅色，表明腹膜內出血，病人應暫時改變或停止其體力活動，在問題解決后，經PD 護理團隊中的相關專業人員批準，可恢復活動（2d）。

2.2.3 核心力量 腹部核心肌肉薄弱可能會增加PD病人疝氣的風險，并給腰椎帶來額外的壓力，特別是當腹腔內有1～2 L 透析液的時候。加強核心肌肉力量可以進一步支持腹腔內空間，并有可能減少導管漏出和疝氣的風險。指南建議：①PD 病人應適當進行核心力量運動（2c）；②較強的核心肌肉力量可以支撐腰部，預防/控制腰部疼痛（1c）；③更強壯的腹部橫紋肌可以緩解繼發于透析液的腹內壓增加，有可能減少疝氣的風險（2d）。

2.2.4 工作 除了經濟和社會回報外，繼續工作對PD 病人的幸福感也至關重要[13]。由于PD 導管的存在，出現了從事體力勞動時的安全問題。在使用PD導管進行體力勞動和/或辦公室工作時，體能、力量和人體工程學因素是重要的考慮因素。指南建議：①應鼓勵PD 病人繼續工作（1c）；②臨床醫生應支持病人與他們的雇主聯系，討論繼續就業的方法（2c）；③臨床醫生應討論病人的雇傭機構是否有接受PD 的人可以安全參與的企業健康計劃（2d）；④對于那些在工作中主要是坐著的人，在整個工作班次中應進行間歇性的運動，如每小時進行1 次從坐到站、小腿抬高、手臂轉圈、原地踏步運動（2d）；⑤應該進行針對工作任務的功能運動，如在1 d 中大部分時間都在進行舉重工作的人，可以建議進行有針對性的拉伸、加強核心力量、壓肩、坐著/站著劃船和舉重等運動（2d）。

2.2.5 性活動和性功能障礙 PD 導管的存在會產生一個關于安全、時間和性活動類型的問題。病人可能會擔心性活動是否會引起感染、導管脫落或腹膜受損的風險，還可能擔心PD 對性行為的影響。在提供有關PD 的教育時或在病人進行PD 時，這些問題和關切很少得到解決。指南建議：①在性活動中（PD 導管置入4 周后）發生PD 液滲漏或排出的風險很低（2c）；②年齡、血壓、藥物、鐵劑治療、葡萄糖水平和血脂水平等因素都會導致性功能障礙，應進行評估（1c）；③勃起功能障礙的藥物治療應根據個人情況討論（2d）；④疲勞可以對性活動產生重大影響（2c）；⑤臨床醫生應提供有關PD 類型（即自動化PD 與持續非臥床PD）如何影響性活動的教育和支持（2c）；⑥病人對身體形象、瘢痕影響、體重變化和性活動安全的擔憂需要由臨床醫生解決，特別是對導管脫落的恐懼（1c）。

2.3 癥狀/副反應

2.3.1 出口處護理和運動 出口處并發癥，如皮下隧道和導管部位感染是PD 的常見并發癥。目前尚不清楚皮膚表面的防御功能是否會因汗水和劇烈運動帶來的微創傷而受損，從而增加PD 出口部位并發癥的風險。指南建議：①使用非阻塞性敷料，如紗布可以減少中度至劇烈活動時皮膚摩擦可能造成的皮膚微創傷（2d）；②在體力活動/運動中穿透氣、剛洗過的衣服，以減少出口部位附近的出汗（1d）；③在進行中度至劇烈活動時，應使用膠帶固定導管，以防止導管或出口部位創傷（2d）；④在運動過程中，出口部位變臟或變濕后應立即進行清潔，并且每周至少對出口部位進行常規清潔2 次（1c）。

2.3.2 出汗 出汗是發生腹膜炎（尤其是PD 導管放置后的早期）的危險因素，臨床醫生可能會建議PD 病人避免運動。但目前尚無證據表明出汗是否會增加PD 相關感染（腹膜炎、腹膜炎出口處和隧道感染）的風險。指南建議：①在任何導致出汗的劇烈運動后不久應洗澡并清潔腹膜外傷部位，以限制任何與出汗有關的潛在感染風險（1d）；②肥胖的PD 病人可能會有較高的與出汗有關的出口部位并發癥的風險（2d）。

2.3.3 心血管疾病 心血管疾病是PD 病人的主要死亡原因。PD 病人，特別是合并心血管疾病的PD 病人的臨床試驗極為有限。指南建議：①考慮到心臟疾病的嚴重程度和性質、內科合并癥和平時的功能狀況，需要對運動處方采取個性化的方法（1d）；②應明確界定個性化的短期和長期訓練目標（2c）；③在運動處方、檢查和監督方面應采用多學科方法（腎臟病醫生、護士、營養師、運動專家）（1c）；④應采用漸進式的運動處方，根據病人的耐受性逐步增加運動強度和時間（1c）。

2.3.4 虛弱 PD 病人中，虛弱與較高的死亡率、跌倒、住院、認知障礙、失去日常生活的獨立性和較差的生活質量有關[14-15]。PD 病人通過運動維持身體狀況，并為移植做好準備至關重要。指南建議：①體力活動和/或運動訓練計劃可以預防和減少身體虛弱，并減少殘疾的風險（1b）。②使用虛弱篩查工具確定哪些能從體力活動中獲益最多的人（如FRAIL 量表、Fried 表型、臨床虛弱量表）（2d）。③使用身體功能測試來評估力量和平衡[如簡易機體功能評估法（SPPB），坐立試驗（STS），計時起立步行測試（TUGT），步速]，識別哪些功能狀態下降/虛弱的病人和哪些能從運動中受益的病人。預測殘疾發生的臨界點，SPPB≤9分，STS-5≥10 s，TUGT≥9 s（1b）。④使用篩查工具和身體功能測試結果指導運動處方（1c）。⑤設計適合每個人的生活方式的運動項目，并提供體力活動對維持功能好處的教育，如爬樓梯。⑥對于跌倒高風險者，可以考慮固定自行車、身體負重阻力運動和平衡運動（2b）。

2.3.5 疲勞 疲勞是透析病人參與運動的主要障礙，也有部分原因是對生活質量和臨床結果的影響[16-17]。有證據表明，運動可以減少疲勞體驗，提高血液透析病人的整體生活質量[18]。指南建議：①體力活動和運動可以減輕疲勞癥狀，應予以鼓勵（2d）；②運動計劃應以引起11～16 級的感知疲勞強度為目標（使用博格運動感覺量表6～20）（2d）；③采用分級方法（即隨著時間的推移逐漸增加）的步行計劃（室外或跑步機）具有很好的耐受性，可以減少疲勞體驗并增加個人進行日?；顒拥哪芰Γ?d）。

2.3.6 心理健康 心理健康包括個體心理、情緒和社會福利，是生活質量的一個重要組成部分。由于透析負擔，PD 病人經歷了更多的精神和情緒困擾[19]。在普通人群中，運動已被證明有利于心理健康，并且有一些證據表明血液透析病人的焦慮和抑郁癥狀在運動中得到了改善。指南建議：①每周3～5 次、每次20～30 min的規律中等強度的運動可以改善或保持心理健康（包括焦慮和抑郁的癥狀）（2b）；②篩選抑郁癥，確認原因并與病人討論，以制定治療抑郁癥的個體化方法（2b）。

2.4 營養與體能

2.4.1 飲食實踐要點 有證據表明，飲食干預可以支持安全的運動，并優化普通人群的運動表現[20]。但這些干預措施是否適用于PD 病人，有待研究證實。指南認為：①在運動前吃一小餐或含有碳水化合物的零食（2c）；②如果運動時間超過60 min，運動期間可能需要增加碳水化合物的攝入（2c）；③運動中的液體攝入量應該與汗液流失量相匹配，但不能超過，并且要根據平時的尿量和液體攝入量進行個體化調節（2c）；④在阻力運動后立即攝入20 g 高質量的蛋白質來支持蛋白質的合成是合理的（2c）；⑤運動營養補充劑，如蛋白質補充劑和運動飲料，應在臨床指導下使用（2c）；⑥在資源允許的情況下，營養師是PD 團隊的一個重要成員，可以為營養和運動提供建議（1c）。

2.4.2 肥胖 高達60%的PD 病人在透析開始的第1 年內體重增加3%以上[21]。肥胖的PD 病人在PD 液體帶來的額外腹部和肌肉骨骼壓力以及體重持續增加的背景下，運動是具有挑戰性的。指南建議：①體力活動/運動對肥胖的人來說是安全的，應該被推薦（1c）；②考慮在空腹（無PD 液）的情況下進行劇烈運動，可以提高個人的運動能力（2c），如果進行可能增加腹內壓的劇烈活動，可減輕腹部和肌肉骨骼拉傷的風險（2d）；③考慮進行低強度的運動，如游泳和騎自行車，因為這些運動可以提高個人的運動能力（2d），減輕肌肉骨骼損傷的風險（2d）；④運動是體重管理和減肥的有效輔助療法，特別是在專業營養師指導下的運動（1c）。

2.4.3 基線體能水平低 透析液的代謝和身體影響會對PD 病人的運動功能產生獨特和重大的障礙[3]。盡管分級的、個性化的方案可能是最有效的，但根據基線體能水平的運動建議可能會更普及。指南建議：①任何日常體力活動的增加和久坐時間的減少都可能對PD 病人有健康益處（1c）；②個人應該開始低強度、緩慢的運動，以了解基線體能水平，并盡量減少受傷的風險（1d）；③以循序漸進的方式納入有氧運動（如散步、跳舞、固定腳踏車）和阻力運動（如坐立、固定劃船、用阻力帶坐著卷腿）（2c）；④跟蹤功能狀況，以期穩步增加運動頻率、強度和時間（2d）；⑤根據世界衛生組織的指導方針，體能水平很低的人應該逐步實現每周150～300 min 的中等強度的有氧運動（如散步、游泳、跳舞）或每周75～150 min 的劇烈強度的有氧運動（如慢跑、競技體育）或中等強度和劇烈強度的有氧運動的同等組合和每周2 d 或以上的肌肉強化活動（如俯臥撐、下蹲）（2c）；⑥老年人應該包括平衡和力量訓練，以提高運動功能、減少跌倒的風險（2c）。

3 未來的研究方向

目前關于PD 病人體力活動/運動的高級別臨床證據比較欠缺，產生的證據質量較低。因此，指南指出一些未來的方向：①與站立活動比較，固定自行車（由于坐著時腹內壓增加）是否需要延遲恢復運動；②與運動相關的持續腹內壓升高和PD 并發癥（如腹膜滲漏和疝氣）之間是否存在關系；③量化腹部力量的最佳方法是什么？提高核心力量的干預措施是否安全，其效果如何？核心力量與疝氣和腹膜滲漏的發生率有什么聯系；④與特定體力活動/運動有關的不良事件的發生率是多少；⑤對于PD 病人而言，是否有一個安全的舉重限制（包括空腹和滿腹）；⑥由于身體形象的改變而產生的性無能感的影響是什么；⑦運動對免疫系統和PD 病人的出口部位感染的風險有什么影響；⑧參加運動的PD 病人與不運動相比，腹膜炎的發生率是否有明顯的不同；⑨在患有心血管疾病的PD 病人中，分級運動項目的可行性、安全性和有效性如何；⑩什么是最佳的運動處方，以及營養和/或藥物制劑在改善虛弱方面的附加效益；不同的運動方式（如騎自行車、力量訓練等）、持續時間（即劑量-反應）和強度（如低強度與中等強度）如何影響疲勞體驗；腹腔內有PD 液和腹腔內無PD 液的運動對心血管、生物化學、健身和病人報告的結果是否有不同的影響；什么類型、持續時間和強度的運動對PD 病人的心理健康有最大的好處；什么是優化運動結果的最佳營養策略；根據基線體能水平和目標（如功能獨立、減少跌倒）為PD 病人量身定做的運動項目有什么效果（僅列舉部分）。通過研究為今后的推薦意見提供實質性證據。

4 小結

該指南較全面地提出了PD 病人在體力活動/運動方面的推薦意見，對腎內科醫護人員和病人具有重要參考價值，但缺乏高質量隨機對照試驗證據，在借鑒時應結合我國臨床實踐情況。