基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的研究

閆 堯

（長春人文學(xué)院，吉林 長春 130117）

0 引言

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和前進(jìn)的基石，其在整個(gè)臨床醫(yī)生培養(yǎng)體系中起著不可替代的作用，目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)類院校都是在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程教學(xué)以后再進(jìn)入臨床相關(guān)的知識學(xué)習(xí)，因此，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)類課程中將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力對于促進(jìn)學(xué)生更好地進(jìn)入臨床工作是十分重要的。所謂臨床思維能力就是在對患者疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理的基礎(chǔ)上形成的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別、作出決策的能力。當(dāng)期，在基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)存在一定的問題，因此，針對學(xué)生職業(yè)發(fā)展需要融合臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)對學(xué)生思維能力的培養(yǎng)是十分重要的。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程是培養(yǎng)學(xué)生理論素養(yǎng)，奠定學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)的重要學(xué)科。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中加強(qiáng)對學(xué)生臨床思維能力能夠?yàn)閷W(xué)生參加臨床工作做好鋪墊，因此，學(xué)校在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程構(gòu)建中通常會融合臨床實(shí)踐，對學(xué)生進(jìn)行針對性培養(yǎng)。但是，從整體上來看，當(dāng)前學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)依然存在諸多的問題：

第一，教學(xué)目標(biāo)相對模糊，學(xué)生對于臨床思維能力的發(fā)展缺乏重視。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程指導(dǎo)中，教師對于學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)沒有納入課程教學(xué)目標(biāo)體系之中，學(xué)生對于臨床實(shí)踐缺乏重視，同時(shí)在思維發(fā)展上也存在一定的問題。例如學(xué)生思維的片面化、簡單化，對于臨床問題的思考無法從你整體出發(fā)，不能把握病例中出現(xiàn)的發(fā)展變化，這會讓他在臨床工作中顧此失彼；對于教師提出的問題不主動思考、不深入研究、潛心解決，通常是教師什么我就怎么做，對于實(shí)際問題聽之任之，缺乏自己的思考；存在機(jī)械性思維，尤其是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容較多的情況下，學(xué)生更多的是照抄書本知識，缺乏與實(shí)踐的對應(yīng)，這會導(dǎo)致其在臨床中脫離患者個(gè)體，出現(xiàn)形式化的誤區(qū)。針對這些情況，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，教師應(yīng)不斷完善課程目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對學(xué)生臨床思維能力的針對性培養(yǎng)。

第二，教師醫(yī)學(xué)專業(yè)背景薄弱，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中側(cè)重理論內(nèi)容，難以將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐融合起來。教師是教學(xué)的主導(dǎo)者，是學(xué)生進(jìn)入專業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)路人，教師的專業(yè)能力不僅會影響課程教學(xué)效果，甚至?xí)W(xué)生的職業(yè)態(tài)度產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。但是，從目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)情況來看，由于教師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其在理論教學(xué)中難以結(jié)合臨床實(shí)踐為學(xué)生進(jìn)行更加深入的講解，讓學(xué)生的理論與臨床工作之間存在隔閡，影響了學(xué)生臨床思維能力的發(fā)展。例如在PLB教學(xué)模式的構(gòu)建中，教師由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，難以為學(xué)生提供更具針對性和典型性的病例，在病例分析中對于問題的導(dǎo)向也缺乏有效引導(dǎo)，影響了學(xué)生問題解決能力的發(fā)展，讓學(xué)生在進(jìn)入臨床工作中無法通過發(fā)現(xiàn)問題實(shí)現(xiàn)自主思考。

第三，教學(xué)管理不到位，缺乏有效的教學(xué)考核與監(jiān)督。學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)需要有效的教學(xué)管理加以配合。但是，思維能力的培養(yǎng)缺乏有效的量化指標(biāo)，導(dǎo)致在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)實(shí)踐中，教師對于學(xué)生的專業(yè)考量相對單一，難以真正體現(xiàn)學(xué)生在臨床實(shí)踐中思維的發(fā)展情況；同時(shí)學(xué)校的教學(xué)管理監(jiān)督不到位，對于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)缺乏有效的考核與監(jiān)督，使得教學(xué)過程難以充分展現(xiàn)學(xué)生對臨床思維能力發(fā)展的需要，對于課程教學(xué)中存在的問題無法及時(shí)糾正，影響了課程教學(xué)效果。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)策略

2.1 明確臨床思維能力培養(yǎng)目標(biāo)，夯實(shí)學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，明確臨床思維能力培養(yǎng)目標(biāo)能夠確定教學(xué)方向，提高學(xué)生對理論知識學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的重視，也能夠?yàn)榻處熖峁┰u價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，圍繞學(xué)生臨床思維能力發(fā)展中存在的問題不斷改進(jìn)。

根據(jù)臨床思維能力培養(yǎng)要求，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，教師應(yīng)對學(xué)生的以下思維能力進(jìn)行培養(yǎng)：第一，加強(qiáng)對學(xué)生預(yù)見性思維的培養(yǎng)，即在臨床上患者會根據(jù)自己的病情、感受提出護(hù)理要求，在這之前，醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)自己敏銳的觀察力，及時(shí)洞察患者不同的醫(yī)務(wù)要求，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床中存在的醫(yī)務(wù)問題，并根據(jù)專業(yè)技能進(jìn)行改進(jìn)、優(yōu)化，保證醫(yī)務(wù)工作的預(yù)見性。例如在臨床實(shí)踐指導(dǎo)中，教師可以提示學(xué)生收集入院護(hù)理評估單資料，分析術(shù)后病人壓瘡情況并進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理等等，從而提醒學(xué)生想在患者之前，提高應(yīng)對臨床工作的意識和能力。第二，加強(qiáng)對學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，即在臨床上，原有的操作技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備可能存在缺陷和問題，這可能會影響醫(yī)務(wù)工作的有效開展，而醫(yī)務(wù)人員可以通過研究和實(shí)踐對其進(jìn)行改良，以提高臨床工作質(zhì)量。在實(shí)際教學(xué)中，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在夯實(shí)理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，并通過科學(xué)論證提出改進(jìn)方案，以鍛煉解決臨床問題的能力，提升專業(yè)素養(yǎng)。第三，加強(qiáng)對學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)，即在臨床上醫(yī)務(wù)人員需要對患者的健康問題及心身反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的思考和分析，再結(jié)合具體情況，制定適合個(gè)體的診療、護(hù)理計(jì)劃?；诖?，在教學(xué)實(shí)踐中，教師應(yīng)結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行批判性思考。例如教師可以結(jié)合臨床上高血壓患者服用降壓藥后的身心反應(yīng)為學(xué)生設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生根據(jù)病例的實(shí)際情況進(jìn)行分析，并結(jié)合給出的診療方案進(jìn)行批判性思考，糾正其中的問題、彌補(bǔ)其中的漏洞，進(jìn)而提升臨床上獨(dú)立思考的能力。第四，加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的慣性思維，即在臨床上醫(yī)務(wù)人員會在重復(fù)工作中形成一種慣性，并且下意識地按照工作步驟規(guī)范行為?；诖?，教師在日常教學(xué)中應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐強(qiáng)化學(xué)生的技能訓(xùn)練，讓學(xué)生能夠熟悉臨床工作的方法和步驟，形成慣性思維。例如在教師可以結(jié)合急診室的臨床案例為學(xué)生介紹相關(guān)工作流程，并通過模擬情景展開訓(xùn)練，強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維。

通過對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)可以進(jìn)一步扎實(shí)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，促使學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并從自身出發(fā)，積極探索研究如何通過臨床思維構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而為學(xué)生參與臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 結(jié)合臨床實(shí)踐，開展專題性教學(xué)

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)不能是“紙上談兵”，而是應(yīng)該同臨床實(shí)踐真正結(jié)合起來，形成專題性教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的理解，提升學(xué)生的思維水平。

具體來講：第一，整合教材內(nèi)容，形成專題教學(xué)內(nèi)容。教師應(yīng)深入教材內(nèi)容分析，提煉臨床教學(xué)的要點(diǎn)。在課程教學(xué)中，教師要針對學(xué)生的需要情況、根據(jù)臨床病例的特點(diǎn)，精選教材內(nèi)容，尤其要重視對實(shí)用而有針對性的理論的整合，并形成系統(tǒng)，作為臨床實(shí)踐分析的依據(jù)；結(jié)合教材重難點(diǎn)，設(shè)置專題要點(diǎn)，統(tǒng)領(lǐng)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)介紹國內(nèi)外知名雜志的相關(guān)文獻(xiàn)以及本專業(yè)前沿知識和發(fā)展動向，夯實(shí)專題教學(xué)基礎(chǔ)，充實(shí)課程內(nèi)容，以強(qiáng)化臨床思維能力訓(xùn)練。第二，組織教學(xué)討論，強(qiáng)化學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識的理解，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。教師應(yīng)選擇臨床上具有典型性的病歷，并利用相關(guān)影像資料展開實(shí)例教學(xué)，并結(jié)合一些漏診、誤診的情況引發(fā)學(xué)生討論，引導(dǎo)學(xué)生思考臨床思維的重要性；以臨床問題為核心，設(shè)計(jì)提問式、啟發(fā)式、討論式等教學(xué)方法，增強(qiáng)教學(xué)中師生之間、生生之間的互動交流，深入對臨床病例的分析，保證案例教學(xué)效果；以學(xué)生為主體展開課堂討論，教師應(yīng)利用臨床上常見問題啟發(fā)學(xué)生思考、深化學(xué)生探究，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、語言表達(dá)能力以及綜合分析能力。第三，重視學(xué)生思維能力的訓(xùn)練，促使學(xué)生不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。對臨床病例進(jìn)行橫向比較是培養(yǎng)學(xué)生診斷和鑒別診斷能力的必然要求。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，教師應(yīng)有意識地為學(xué)生提供橫向?qū)Ρ确治龅牟±寣W(xué)生利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，分析臨床問題，探索理解疾病發(fā)生的機(jī)理，實(shí)現(xiàn)對病例的綜合分析，并給出臨床診療方案，提升問題的能力。此外，教師也可以利用臨床病例加強(qiáng)對學(xué)生縱向思維的訓(xùn)練，即針對病例病情發(fā)展的不同階段，判斷診方案的有效性，給出調(diào)整診療方案的方法和依據(jù)。這樣能夠提高學(xué)生對臨床病例的重視，提升學(xué)生臨床思維水平。第四，結(jié)合臨床問題開展教學(xué)和討論，提高學(xué)生綜合分析問題的能力。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用十分廣泛，即以問題為導(dǎo)向展開教學(xué)活動。在教學(xué)實(shí)踐中，教師應(yīng)圍繞學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題進(jìn)行探究，并將教學(xué)的重點(diǎn)放在分析和解決問題的思路和對策上。在教學(xué)模式的構(gòu)建中教師應(yīng)采用講授、提問與討論等方法，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，促使學(xué)生圍繞臨床問題將分散在教材中的理論知識貫穿聯(lián)系，針對臨床病例進(jìn)行綜合分析，以提升臨床思維能力。

2.3 加強(qiáng)教學(xué)管理，完善教學(xué)考核與監(jiān)督

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，做好教學(xué)的考核與監(jiān)督是檢驗(yàn)教學(xué)效果，促進(jìn)教學(xué)措施落實(shí)，推動教學(xué)改進(jìn)優(yōu)化的重要保障。基于此，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)掛歷，完善考核與監(jiān)督機(jī)制，圍繞學(xué)生臨床思維能力的發(fā)展情況進(jìn)行評價(jià)，確保教學(xué)工作的有效推進(jìn)。

第一，加強(qiáng)教學(xué)模式的組織管理。學(xué)校應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)教學(xué)模式特點(diǎn)編寫教案，明確教學(xué)安排，形成完善的課程評價(jià)體系，為教學(xué)模式的構(gòu)建明確規(guī)范，推動教學(xué)活動的有效開展。例如在PBL教學(xué)模式中，學(xué)校應(yīng)成立教案撰寫委員會負(fù)責(zé)撰寫教案，組織專家委員會負(fù)責(zé)教案審核、導(dǎo)師培訓(xùn)、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、教學(xué)方法研討等工作，教學(xué)管理部門專人負(fù)責(zé)課程安排、各類教學(xué)評價(jià)和學(xué)生案例報(bào)告收集整理，建立導(dǎo)師會議制度，建立完整的課程評價(jià)體系，通過教師評價(jià)表、教案評價(jià)表、學(xué)生特制描述表、學(xué)生評分表等對教學(xué)的教案、教師和學(xué)生進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)控，保證教學(xué)效果。這樣不僅可以保證教學(xué)模式的專業(yè)性，也能夠針對學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行針對性評價(jià)，明確學(xué)生培養(yǎng)方向。

第二，完善教學(xué)管理機(jī)制，做好教學(xué)考核和督查。學(xué)校針對學(xué)生應(yīng)建立電子檔案，利用信息技術(shù)及時(shí)獲取學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)情況，尤其參與臨床實(shí)踐、參與病例分析的情況，以形成對學(xué)生的評價(jià)依據(jù)；構(gòu)建多元主體、多種方式的評價(jià)模式，通過帶教教師對學(xué)生的反饋以及學(xué)生的自主評價(jià)實(shí)現(xiàn)對學(xué)生的綜合評價(jià)，教學(xué)管理部門定期展開教學(xué)督查、組織專業(yè)考試加強(qiáng)對教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控。對于教師而言，學(xué)校應(yīng)制定各級醫(yī)生日常教學(xué)評價(jià)表，由督導(dǎo)專家和教學(xué)管理人員定期到臨床教學(xué)一線進(jìn)行考核，并獲取學(xué)生對教師的評價(jià)和反饋，教學(xué)監(jiān)督人員將反饋結(jié)果納入教師的整體評價(jià)中來，并將其與評優(yōu)、評先、職稱晉升等業(yè)績考核相掛鉤，以激勵教師將教學(xué)重點(diǎn)放在學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)方面。

第三，針對學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)組織競賽和考試活動。例如病歷書寫是每位醫(yī)師必須掌握的基本能力，病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，加強(qiáng)病例書寫訓(xùn)練也是提升學(xué)生臨床思維能力的重要內(nèi)容。學(xué)?？梢愿鶕?jù)病例書寫組織評比活動。在活動中，教師應(yīng)梳理學(xué)生病歷書寫的常見的問題點(diǎn)，并以此次為契機(jī)，加強(qiáng)對學(xué)生病歷書寫的培訓(xùn)，從而提高學(xué)生對病歷書寫的重視程度和積極性，提升病歷書寫的質(zhì)量，提升學(xué)生臨床思維能力，規(guī)范醫(yī)療行為。此外，學(xué)校還應(yīng)針對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)定期組織測評和考核，結(jié)合臨床病例分析指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用理論知識給出臨床診斷、鑒別診斷、提出治療方案等，以鞏固學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)成績，奠定學(xué)生臨床基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

總而言之，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，教師應(yīng)將學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)放在重要位置，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的過程中融入臨床實(shí)踐，為參加臨床工作做好準(zhǔn)備。當(dāng)然，目前，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)還存在一定的問題，而教育工作者應(yīng)根據(jù)實(shí)踐不斷反思、改進(jìn)，推動基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量的不斷提升。