纖維支氣管鏡肺灌洗治療患者的麻醉護理

劉秋麗，陳罡，陳躐，江輝，劉尚昆，余遙

支氣管肺泡灌洗術是通過支氣管鏡向肺泡內反復注入灌洗液并隨即吸出來，清理肺內分泌物，是一種侵入性治療，手術風險較大。臨床常采用雙腔氣管導管來分隔兩肺，一側肺手術，另一側仍可通氣以維持生命的需要，避免一側肺的血夜、分泌物、沖洗液污染另一側，同時為手術創造良好的視野。通過這種方法能夠改善患者低氧血癥的癥狀，生活質量也能有所提高。此手術對術中氣道管理、纖支鏡管理要求極高，麻醉護士在肺灌洗手術中的麻醉護理配合尤為重要[1]。我科對20例重癥肺部感染患者行支氣管肺泡灌洗術，麻醉護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院手術室2020～2021年對20例重癥肺部感染患者行支氣管肺泡灌洗術，其中男12例，女8例；年齡37～69(51.15±10.7)歲。納入標準: 肺部影像學檢查顯示有明顯感染灶；咳痰無力，氣道分泌物黏稠，有氣道阻塞現象。排除標準: 活動性大咯血、嚴重心肺功能障礙、嚴重凝血功能障礙、嚴重高血壓及心律失常、全身情況極度衰竭等纖維支氣管鏡使用禁忌證者；免疫抑制、免疫缺陷、腫瘤及器官移植等免疫功能低下者[2]。治療前診斷: 慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎9例，肺泡蛋白沉著癥7例，外科術后重癥肺炎4例。

1.2雙腔管下肺灌洗治療 該治療由1名呼吸內科醫生、1名麻醉醫生、1名麻醉護士和1名手術室護士完成。麻醉護士將纖維支氣管鏡與主機連接，并連接中央吸引裝置，與麻醉儀器(麻醉機、輸液泵及視屏喉鏡)處于備用狀態。協助麻醉醫生給患者全身麻醉后置入雙腔氣管導管, 使用纖維支氣管鏡定位, 確保兩肺分隔完全，按麻醉醫生要求設置好麻醉機模式及參數后連接雙腔管。協助手術室護士將患者擺成側臥位，麻醉護士位于患者背側協助內科醫生將纖維支氣管鏡從雙腔管一側通道插入肺部。麻醉護士在灌洗過程注意觀察因灌洗體位改變導致雙腔管有無移位，間斷聽診非灌洗側肺的呼吸音，并將患者情況及時報告給麻醉醫生和內科醫生。根據患者體質、病情及呼吸功能決定是雙側肺灌洗還是單側肺灌洗。如患者出現嚴重低氧血癥, 及時告知內科醫生停止治療，協助麻醉醫生進行正壓通氣，保證患者血氧飽和度>0.90,視情況再決定是否繼續進行肺灌洗，還是擇期再行肺灌洗。

1.3結果 本組20例患者均完成纖維支氣管鏡肺灌洗治療，治療時間75～253(157.20±67.02)min。其中2例治療中發生低氧血癥，1例出現拔管后誤吸，1例出現治療后低血糖，對癥處理后癥狀改善。治療過程中未出現大出血、呼吸窘迫等嚴重并發癥。治療后患者在清醒狀態下自述胸悶氣短得到明顯改善。治療后1 d復查胸部X線攝片，此后每4天行胸部X線攝片復查1次，每周復查血常規、血清C反應蛋白(C-Reactive Protein，CRP)和降鈣素原(Procalcitonin，PCT)2～3次，根據患者病情可重復灌洗治療[3]。本組2例患者在內科醫生的建議下再次進行灌洗治療。

2 麻醉護理

2.1治療前準備

2.1.1心理護理 治療前1 d麻醉護士到病房進行訪視。多數患者由于缺乏對手術、麻醉的了解，易產生恐懼、緊張情緒，主動熱情傾聽患者及家屬提出的各種問題，耐心細致解答，尊重患者知情權，向患者講述麻醉、手術的詳細操作過程、配合方法，交代可能出現的風險、不適和可能發生的意外及應對措施。告知患者，護士會全程陪伴，以消除其恐懼、焦慮、擔心、緊張的心理[4]。

2.1.2插管條件評估 治療當天麻醉護士在麻醉插管前評估患者頭頸活動度、甲頦距離、張口度、Mallampati氣道分級[5]等，根據患者插管前臨床評估情況，準備相應的插管設備和應急預案，并向麻醉醫生匯報。根據患者性別、身高及體型并結合臨床影像學檢查(CT或X線片)選擇合適的雙腔管型號。本組20例患者氣管和支氣管無狹窄、扭曲，開口位置正常，右側雙腔管由于解剖關系使右上肺葉通氣不良、雙肺不能有效分隔，所以均選用左側雙腔管。

2.1.3藥品、物品準備 治療前準備麻醉誘導藥物，如異丙酚、阿曲庫銨、舒芬太尼、咪達唑侖等靜脈麻醉藥；此外還需準備急救藥物應對治療過程中出現的常見并發癥，如腎上腺素、利多卡因、多巴胺、阿托品等。物品準備：麻醉機、監護儀、輸液泵及PENTAX EB-1575K型L型纖支鏡等設備，使其處于備用狀態。一次性耗材：喉鏡、雙腔管和管芯、負壓吸引器、口咽通氣道或鼻咽通氣道、簡易呼吸器、吸痰管、膠布、吸氧面罩，以及5 mL、10 mL和50 mL注射器等。

2.2治療中護理配合

2.2.1麻醉誘導 麻醉護士測量生命體征及呼末二氧化碳分壓，調節氧流量6～8 L/min，給予患者面罩給氧，同時給予心理安慰，減少患者對治療的恐懼和擔憂。麻醉護士協助患者平臥位，頸下墊1個小枕，使頭部后仰充分暴露會厭部，使口、咽和氣管保持在一條抽線上[6]，以便順利插管。遵醫囑依次靜脈推注咪達唑侖2～3 mg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、阿曲庫銨0.4～0.6 mg/kg、咪達唑侖2～3 mg。待患者意識喪失，調節麻醉機氧流量3～7 L/min，進行手控正壓輔助通氣或者機控輔助通氣，肌松藥起效后，置入雙腔管并連接麻醉機進行機控呼吸。然后用75%乙醇擦拭患者額頭，晾干后連接好麻醉深度監測電極和麻醉深度監護儀，維持患者腦電雙頻指數(BIS)40～60。在此過程中，嚴密監測患者病情變化，加強護理，防止意外和各種并發癥發生[7]。

2.2.2插管配合 治療前麻醉護士經支氣管鏡下吸痰，可在清晰視野下清除氣道內分泌物、痰栓[8]，有活動義齒的幫助患者去除活動義齒。檢查雙腔管是否漏氣,氣囊注氣3 mL檢查有無漏氣，然后在導管前端涂抹利多卡因乳膏，置入管芯并彎曲至所需要的角度。雙腔管有2個彎曲,導管近端的彎度在上中1/3交界處,呈75°垂直方向彎曲，凹面向前，相當于從口腔至咽喉部的生理彎度; 遠端彎度近隆凸小鉤處,左側雙腔管呈45°，右側雙腔管呈25°，水平方向彎曲,凹面向左或右，此曲度相當于氣管至左或右主支氣管的生理彎度，2個彎度可使導管更好地安置在正確的位置上[9]。麻醉護士安裝好喉鏡片,雙手托頜法使患者儲備氧氣，待肌松藥完全起效后用左手持視頻喉鏡盡可能顯露聲門，右手持雙腔導管使支氣管端向上，一旦支氣管端進入聲門即拔出管芯, 將雙腔管向所需插入的支氣管方向旋轉90°繼續推進導管，直至導管前端遇到阻力即停止推進[10]。解剖學上，右上葉支氣管直、大，開口距氣管隆突1.5～2.0 cm，并且有上中下三個肺葉支氣管開口；左側支氣管彎、內徑小，距隆突5 cm處只有上下2個開口，插管時極易誤插入右側支氣管。本組1例插管后用纖支鏡定位時發現誤將左側雙腔管插入右側支氣管，直接利用纖支鏡清晰的視野協助麻醉醫生將導管退到主氣管后調整至左側支氣管，并準確定位導管插入的深度。確定導管深度后向導管前段的氣囊內注入適量空氣，支氣管端小套囊2～3 mL，大套囊4～8 mL，保證正壓通氣時不漏氣。

2.2.3術中體位管理 行單肺灌洗時間長,患者長期處于一種體位容易產生壓瘡，麻醉護士安放體位時配合手術室護士在患者受壓局部分別墊上軟枕。術中根據治療需要配合內科醫生搖動手術床,盡最大可能使灌洗液與肺泡充分接觸。轉動體位前要整理好輸液通道、心電監護線纜及呼吸螺紋管的長度。本組1例患者在轉動體位時由于螺紋管沒有提前拉伸至所需長度，導致螺紋管與雙腔管分離，麻醉機出現報警，馬上處理未對治療造成影響。另有1例患者治療過程中長時間處于側臥位，口腔分泌黏液使一側膠布失去粘性，導致雙腔管向外脫出2 cm。麻醉護士積極配合麻醉醫生重新定位氣管導管位置，并重新用醫用膠布固定，再用有粘性的敷貼固定導管。氣管導管的二次固定能有效避免由于膠布粘連性不夠導致轉動體位時的導管移位。

2.2.4術中及術后麻醉配合 術中情況允許下盡可能采取雙肺通氣，盡量縮短單肺通氣時間[11]，根據麻醉醫生醫囑持續靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，同時給患者吸入1%～2%七氟烷保持麻醉狀態。由于手術時間長，需要反復抽吸灌洗液，需在麻醉醫生指導下控制液體輸注，維持患者循環穩定；同時監測患者體溫，給予保暖措施，預防術后低體溫發生。治療結束后，根據患者意識、呼吸、肌張力恢復情況決定是否給予新斯的明、納洛酮等藥物拮抗殘留麻醉藥物，幫助患者恢復自主呼吸。提前協助麻醉醫生將吸痰管連接在吸引器上，并打開吸引調節負壓-0.04～-0.05 MPa,觀察患者自主呼吸恢復后，充分吸引呼吸道分泌物后再拔管送入蘇醒室。期間給予患者吸氧(氧流量3～5 L/min)并抬高床頭(30～50°)，與患者多溝通，減輕其心理負擔，鼓勵患者積極排痰與咳嗽，對心率、脈搏、氧飽和度等體征密切監測。患者完全清醒后在脫氧狀態下血氧飽和度>0.90，生命體征平穩后由麻醉護士護送患者返回病房。

2.3低氧血癥的護理 由于手術過程一直處于單肺通氣,其中2例術中出現低氧血癥，血氧飽和度持續低于0.90。麻醉護士及時通知內科醫生停止灌洗，夾閉灌洗側肺，在麻醉醫生指導下行單肺通氣待氧飽和度回升，若氧飽和度還不能完全回升，則取出纖維支氣管鏡行雙肺通氣，待血氧飽和度恢復正常后，持續通氣5～10 min后再由內科醫生和麻醉醫生共同決定是否繼續治療。由于及時發現問題，在內科醫生、麻醉醫生、麻醉護士的配合下，2例氧飽和度迅速回升，均順利完成灌洗。

2.4蘇醒期管理 本組1例由于纖維支氣管鏡對氣道機械性刺激、灌注吸引等治療使呼吸道內分泌物增多，以及患者麻醉蘇醒階段麻醉藥的抑制作用，意識、肌張力、咳嗽反射均未完全恢復，出現間斷性嗆咳，及時給予吸引，清除呼吸道分泌物，將患者頭偏向一側，持續吸氧，持續監護至患者完全恢復。1例由于體弱及大量灌洗液沖洗出現心率加快，查手指血糖2.7 mmol/L，立即給予患者平臥位，遵醫囑輸注5%葡萄糖溶液后癥狀緩解。麻醉護士應用改良Aldrete量表[12]評估患者達到出蘇醒室標準后，再將患者安全轉運回病房。

2.5纖支鏡清洗消毒 纖支鏡清洗和消毒按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[13]執行，纖支鏡側漏測試后進行初步清洗，在流動水下用無紡布自上而下擦拭鏡身，無紡紗布一用一換，用清洗刷徹底刷洗所有管道，至沒有可見污染物，治療柄、連接導線、插頭部分先用清水擦拭再使用75%乙醇擦拭消毒。將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于多酶液中清洗，用水槍徹底沖洗纖支鏡后，再將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于0.5%鄰苯二甲醛至少5 min，再次沖洗后用75%乙醇灌洗纖支鏡各孔道，使用壓力氣槍將潔凈空氣向孔道充氣30 s，使其完全干燥后安裝附件備用。

3 小結

對重癥肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺灌洗時，為促進治療中麻醉護理配合高效、規范，麻醉護士應熟練掌握治療中麻醉流程，并做好麻醉護理配合，嚴密監測患者病情變化，防止意外和各種并發癥的發生，特別觀察雙腔管在肺灌洗治療時是否出現移位而導致低氧血癥，協助醫生進行快速、有效搶救，保證纖維支氣管鏡肺灌洗治療順利完成。