機器人輔助全膝關節置換術的護理配合

邢路瑤，胡娟娟，周琦，夏添，孫墨然

全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節骨關節炎的有效方法，能夠有效解除患者疼痛、矯正關節畸形、恢復關節功能[1]。手術成功的關鍵在于恢復下肢精確力線與良好的屈伸間隙平衡、正確安放假體，其共同決定了TKA的遠期效果，并對假體的使用壽命有著非常重要的影響[2-3]，但即使是手術經驗豐富的骨科醫生，發生下肢力線對位不正確率仍高于10%[4-5]。機器人導航下全膝關節置換術在傳統手術基礎上需要使用機器人專用器械與儀器。因此，除要求護士具備傳統全膝關節置換術的配合能力外，還要掌握機器人手術系統的布局，無菌罩的安裝，器械的傳遞、組裝、處理和維護，以及常見意外情況的處理等，需經專業工程師進行專業指導和培訓，理論和操作考核合格后方可獨立配合手術[6]。我院于2021年6～9月采用HURWA機器人導航系統輔助行全膝關節置換術26例，均順利完成，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組26例，男10例，女16例；年齡38～89(64.62±9.94)歲。其中膝關節骨性關節炎21例，類風濕性關節炎5例。病程2個月至20年，平均5.43年。術前患者膝關節均有不同程度的疼痛，上下樓及正常行走時功能明顯受限制，其中1例拄拐入院、2例坐輪椅入院。均在全麻下行機器人輔助全膝關節置換術，其中左膝關節置換術8例，右膝關節置換術14例，雙側膝關節置換術4例。

1.2手術方式 術前1 d建模(建立患者骨骼3D模型，術中選點進行截骨操作)、制訂計劃。患者取平臥位，消毒鋪巾后，上無菌止血帶，安裝腳托。患肢驅血后，對止血儀進行充氣(根據手術需要決定是否使用止血帶)。取膝前正中縱形切口，完全顯露膝關節前側，將術側足部固定在腳托上，以1枚螺紋針固定術側股骨遠端，于切口近端打入3顆螺釘固定股骨定位架，于脛骨結節遠端打入2顆螺釘固定脛骨定位架，確認定位架牢固并與機器人識別。機械臂擺放到位并固定后，進行驗證點注冊、解剖特征點采集與配準，配準理想后按照計劃在機器人輔助下進行股骨遠端截骨、脛骨截骨、股骨前后皮質與斜行截骨操作。截骨完成屈伸患肢查看力線情況，根據手術需要完成股骨髁間截骨，脛骨平臺打樁，安裝術前計劃的假體試模組件，檢查韌帶松緊程度、下肢力線、活動范圍及關節穩定程度，滿意后確定膝關節各假體型號。調骨水泥并均勻涂于脛骨假體和股骨假體表面，依次置入各假體后關節復位稍加壓直至骨水泥凝固，松止血帶、沖洗后逐層縫合切口。

1.3結果 26例手術過程順利，單側膝關節置換術手術時間64～241(162.81±44.43)min。住院6～16(10.48±2.81)d。患者術中均未發生壓力性損傷、心腦血管意外及下肢深靜脈血栓等。患者術后2周通過電話完成首次隨訪，術后6～8周再次隨訪，隨訪期間所有患者均未發生關節僵硬、脫位、感染、無菌性松動等并發癥。

2 護理配合

2.1術前培訓 傳統全膝關節置換術外來器械多、安裝復雜，護理配合對外來器械識別、安裝、使用和假體置入要求較高，器械護士需經過專科培訓考核合格后才可獨立跟臺配合。本組護士先經過我院膝關節置換術外來器械配合工作坊培訓，2周1次，每次3～4 h，共4次，熟悉各廠家外來器械配合后，再進行為期2周共2次的膝關節機器人配合培訓，培訓內容包括理論培訓與臨床實踐培訓。

2.2術前準備

2.2.1術前訪視 Specht等[7]質性研究結果強調術前患者獲得正確信息和支持的重要性。參與手術的護理人員于術前1 d訪視患者，了解患者手術史、過敏史、有無并存疾病等；通過視頻、虛擬現實技術等使患者了解機器人輔助全膝關節置換術手術經過、優勢與實施此手術的成功案例，并對其進行相關健康教育，減輕術前焦慮；參與術前討論，了解手術方式及術者的特殊要求，完善術前準備。

2.2.2環境準備 該手術安排在50～80 m2的百級層流手術間，溫度22～24℃，濕度40%～60%。

2.2.3用物準備 ①常規手術器械與耗材：骨科基礎器械、外來膝關節置換器械、專科小件、無菌手術衣與布類、一次性無菌物品、膝關節假體產品及骨水泥。②機器人相關器械與耗材：機器人專用手術器械，機器人相關一次性耗材，如專用無菌罩1個、標記球數個(安裝至定位架的安裝柱上，與光學導航儀進行配準，按需準備)、螺紋針1個(將患肢固定于膝關節支撐架上)、螺釘數個(按需準備)、鋸片1個。③儀器設備：常規儀器設備(手術床、電刀、吸引器、電動止血儀)、導航控制臺(控制機械臂的高精準度及執行精度)、機械臂臺車(在精確導航下實現精準截骨)。④其他：醫用防護頭盔或全圍手術帽、截骨擋板、一次性使用高壓脈沖沖洗器等。

2.2.4機器人手術系統布局和擺放 提前進行儀器安裝調試及手術間的合理布局[8]，以保證機器人有足夠的空間施展，實現人、機、環境的高度協調，增加手術人員行走的安全性和儀器電源的穩定性。手術醫生與機械臂位于患者患側便于手術操作；光學導航儀放在機械臂對面并對準膝關節，顯示屏放在術者舒適的觀察位置，且光學導航儀與被動反射標記球基本在同一高度并直視所有的反光球，距離1.2～1.5 m，從而保證最佳的配準及截骨效果。在骨骼配準、截骨操作過程中，主刀醫生對側避免人員站立，以免遮擋光學導航儀視野，影響操作。

2.3團隊成員角色分工 巡回護士負責患者核查，體位安置，儀器設備連接、無菌套膜安裝，清點器械與耗材；器械護士負責術前環境、設備、手術用物準備，器械開臺、清點與手術配合；1名機器人工程師術前負責機器人相關設備準備，核對患者信息與手術方案后操作膝關節手術導航系統，協助控制軟件輔助截骨；由于手術操作主要由主刀醫生控制機械臂完成，不需過多輔助，手術醫生2～3名即可，以免臺上人員過多遮擋導航儀視野。

2.4術中配合

2.4.1巡回護士配合 ①患者核查與麻醉前準備。合理布局手術間，術前備好機器人輔助全膝關節置換術專用手術床，機械臂位于患者患側，顯示屏與光學導航儀位于患者健側，暫靠手術間墻邊擺放，避免影響醫護人員操作，提前連接機器人系統并開機測試。麻醉開始前，再次確認手術器械與膝關節假體配送準確到位。②妥善安置手術體位。三方核查后，協助患者安全移至手術床上，為患者蓋被子與保溫毯；撤去患側手術床腿板上記憶海綿墊，使患側手術床平面低于健側，以便于安置機器人腿固定支架，患者臀部與手術床背板下緣平齊，以方便膝關節完全屈伸，雙手放置擱手板上并約束手腕部，檢查松緊度，詢問患者舒適度；建立靜脈通道，協助麻醉，粘貼負極板。③外來器械與耗材管理。患者入室前30 min，通知配送外來器械與植入物耗材，由專業配送員配送到手術間后，巡回護士核對器械耗材配送交接單信息，并根據假體配比表，熟悉本臺手術假體配比方式。術前將假體根據類型、型號進行擺放，便于術中快速準確找到所需假體；根據手術需要，將骨水泥放于冰箱中冷藏。術中收到醫生假體使用指示時，再次大聲復誦假體類型、型號、左右與主刀醫生確認，并與器械護士雙人核對假體類型、型號、左右、有效期、滅菌監測標識，在收到主刀醫生準確回復后將假體外包裝拆至最小單位，與器械護士再次核對后遞至手術臺。④加強術中機械臂無菌管理。常規消毒鋪單，盡可能選擇空曠區域由巡回護士配合器械護士進行機器人機械臂無菌罩的安裝：首先調整機械臂至套膜位，器械護士將無菌套開口末端遞于巡回護士，巡回護士用無菌套膜將整個機械臂臺車包裹，建立患者和機器人的無菌屏障，器械護士將快裝刀具安裝完成后，巡回護士將機械臂處于鋸片驗證位。⑤術中機器人操作配合。根據手術進展與需求，巡回護士將機械臂調整至不同機位，建立無菌屏障，完成截骨操作；截骨前關注光學導航儀位置，根據需要實時調整，從而保證最佳截骨配準與截骨效果；截骨過程中防止因人員走動等因素遮擋導航儀視野。

2.4.2器械護士配合

2.4.2.1術中配合 ①術前了解手術計劃、用物準備齊全。外來器械與配送員做好交接、機器人專用器械與工程師確認落實；熟悉外來器械與機器人專用器械的使用，提前了解膝關節假體類型、型號與匹配關系，提前知曉術前建模匹配的假體型號。②提前30 min上臺，除常規整理器械臺外，需完成機械臂無菌套膜安裝，動力系統安裝，股骨側與脛骨側定位架組裝，以及標記球的安裝，包括快裝刀具、驗證復位架、股骨定位架、脛骨定位架、尖頭探針，共計19個標記球。③安裝腳托與膝關節支撐架。將腳托遞于手術醫生，醫生將患側足部用無菌繃帶八字纏繞固定在腳托上，足跟及小腿后側用棉墊保護以防止皮膚損傷，露出內外踝；組裝膝關節支撐架，包括底板、滑塊與立柱，組裝過程中注意底板處于水平狀態，防止零件滑脫導致污染，組裝完畢協助醫生放于患肢下方。④將患肢固定于膝關節支撐架上。準備電鉆、螺紋針，術野顯露完成后，手術醫生于術側股骨遠端打入一根螺紋針，使膝關節與支撐架保持固定，患肢和膝關節支撐架之間墊長墊以保護皮膚。⑤安裝股骨側與脛骨側定位架。準備提前組裝好的股骨定位架、電鉆、骨鉆、鉆頭導向器、梅花扳手、三顆鎖定螺釘，將鉆頭導向器固定在股骨定位架上，在股骨適當位置用骨鉆鉆孔后置入三顆螺釘以固定股骨定位架；準備提前組裝好的脛骨定位架、尖刀、血管鉗、電鉆、鉆頭導向器、梅花扳手、2顆鎖定螺釘，于脛骨結節遠端偏內側處用尖刀片刺破皮膚至骨皮質，用血管鉗鈍性分離骨膜，將鉆頭導向器放置在骨鉆上，用骨鉆鉆孔后置入2顆螺釘以固定脛骨定位架；注意定位架上標記球面向導航儀，且分別盡量與股骨、脛骨長軸平行，確認導航系統可接受定位器信號后，鎖緊5枚螺釘，完成定位架的安裝。⑥脛腓骨定位點注冊、采集與配準。準備已安裝反光球的尖頭探針，主刀醫生根據顯示屏提示進行驗證點注冊、解剖特征點采集與配準，配準理想后按照計劃在機器人輔助下進行截骨。⑦膝關節機器人輔助下截骨。根據設定的截骨順序手術醫生輕扶機械臂完成股骨遠端截骨、脛骨截骨、股骨前后皮質與斜行截骨操作；截骨完成后將間隙板與力線桿遞于醫生查看力線情況，滿意后機器人輔助下截骨操作完成。⑧髁間窩截骨。準備髁間截骨模塊、普通釘、往復鋸、骨刀、咬骨鉗，選擇相應大小的髁間截骨模塊，手術醫生打入普通釘將其固定于股骨截骨面上，采用往復鋸截骨，骨刀、咬骨鉗去除多余骨贅。⑨脛骨平臺打樁。準備脛骨平臺試模、電鉆、基座釘、限深鉆套筒、鉆頭、龍骨槽及其打入器，選擇相應大小的脛骨平臺試模放在脛骨平臺截骨面上，基座釘固定，選擇合適的限深鉆套筒和鉆頭，將鉆頭調為反轉進行鉆孔，以保留最大骨質量，最后打入對應型號龍骨槽。⑩假體安裝。選擇相應大小的股骨、脛骨、墊片適模組件進行復位，復位良好、假體型號確定后做好假體安置準備，包括將所需型號的股骨假體、脛骨假體、墊片、骨水泥上臺，準備好調水泥容器、持股骨假體工具、假體打入器、刮骨水泥工具等；注入鎮痛藥物進行局部浸潤鎮痛。將適量的骨水泥涂抹于假體表面，注意涂抹位置與方法，避免氣泡產生，依次安裝脛骨假體、股骨假體和墊片；注意記錄骨水泥調制的時間，假體安裝過程中注意觀察患者是否出現骨水泥綜合征。

2.4.2.2術后處理 保留所有手術切除的組織，督促手術醫生及時送檢需要的手術標本；關閉關節腔前、后與巡回護士清點手術用物，特別是標記球、注射器針頭和保護帽等細小易忽視的用物。手術完畢，器械護士整理手術器械，將血跡擦拭干凈，并檢查其性能，機器人器械預處理后放于專用器械盒中，與供應室專收人員進行當面交接；對于機器人貴重部件需要著重強調關注，發現問題及時與供應室溝通，并拍照記錄；術后進行使用記錄，內容包括器械名稱、型號、數量、日期、使用科室、手術醫生、患者等信息。

2.5手術關注點

2.5.1感染預防 假體周圍感染作為關節置換術后最嚴重的并發癥，是導致人工關節置換失敗的主要原因[9]，實施假體周圍感染預防護理方案可降低感染發生率[10]。調節合適的溫濕度，保證標準要求的空氣潔凈度，落實空調過濾器的定期清洗消毒管理機制；嚴格控制參觀人數，手術人員使用全包圍式手術衣，帶雙層手套，必要時戴醫用防護頭盔或全圍手術帽；手術器械質量追蹤信息化閉環管理、植入物一物一碼可追溯；手術開始前30 min，根據醫囑靜脈使用抗生素，根據需要置入假體時填充含有抗生素的骨水泥[11]；術前使用含碘皮膚薄膜貼于切口周圍及防水中單覆蓋術野、包裹足部時避免手套直接接觸足部皮膚；術中截骨時應用截骨擋板，避免血液與骨屑飛濺反彈引起感染；關節腔閉合前，用高壓脈沖沖洗系統對手術部位關節腔進行徹底沖洗，降低感染。

2.5.2溫度管理 采用復合保溫法維持患者體溫穩定。進行麻醉操作和皮膚消毒時，將室溫調高至26～27℃，手術開始后，室溫控制在22～24℃[12]，調節骨水泥時溫度控制在20℃左右，既可減少患者熱量丟失，滿足醫護人員工作環境溫度要求，又可避免因室內溫度過高而影響骨水泥的性能；患者上半身用保暖性能好的被服遮蓋，并使用充氣式保溫毯保溫；對輸入的液體以及沖洗液進行預熱，使其核心溫度與人體接近，避免液體帶走機體熱量；預熱和加濕麻醉氣體，在麻醉回路中通過減少熱量散失而有效維持體溫；手術前后通過積極加溫維持圍術期正常體溫。此外，常規監測體核溫度，做到早發現、早處理，防止低溫并發癥發生。

2.5.3血栓預防 膝關節置換術中使用止血帶可減少出血，但會增加血栓形成的風險，故不常規使用止血帶，止血帶充氣壓應根據患者收縮壓和肢體周長決定[13]，我院使用可測量肢體動脈阻斷壓的止血儀，根據患者個體差異精確設置止血帶壓力值，減少止血帶相關并發癥的發生。術前及術中應用氨甲環酸，既能減少出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發生風險。切皮前5～10 min氨甲環酸靜脈滴注完畢，關閉切口前氨甲環酸局部應用，同時術后及時應用抗凝血藥，使抗纖溶和抗凝血達到平衡，在不增加血栓形成的基礎上最大限度地減少出血和降低輸血比例。術后在排除禁忌證情況下，采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等物理方法進行血栓預防。

3 小結

HURWA機器人全膝關節置換術輔助系統是國產研發最早、技術最成熟的產品，有效性和安全性良好，可用于嚴重膝骨關節炎的治療，具有臨床應用前景。本組26例患者順利完成手術，離不開完善的手術配合流程以及全面的圍手術期護理，包括充分的術前準備、協調的手術系統布局、明確的角色分工、嚴格的器械與耗材管理、集束化手術關注點護理等。但因現階段我院機器人輔助全膝關節置換術還沒有廣泛開展，暫未配置膝關節機器人專用外來器械包，如果設置機器人匹配專用器械包，可減少不必要的器械上臺，進一步提高清點效率，優化配合流程。