危重癥患兒ICU過渡期護理的研究現況

季澗琳，陸群峰，楊利靈，唐平，張凱

兒科重癥監護病房(Pediatric Intensive Care Unit, PICU)收治的患兒具有病情危重、抵抗力低、反復發作等特點[1]?；純簭腎CU轉出到普通病房的過程是一個敏感的時期,可能會出現重返ICU、病死率增加等安全隱患[2]，其主要原因為醫護人員缺乏溝通、病房護士缺乏重癥知識而忽略危重癥患兒潛在安全問題等[3-5]。與未重返ICU患兒相比,重返治療患兒的病死率高1.3～2.0倍[6]，因此這一階段的護理安全是護理人員必須關注的問題。2005年由澳大利亞學者Chaboyer等[7]提出“ICU過渡期護理模式(ICU Transitional Care Model，ICUTCM)”的概念，是指為患者從ICU轉移至其他病房前、中、后所提供的護理，目的是確保患者獲得連續性護理，提高護理質量。有研究發現，從PICU轉出至病房實施過渡期護理能夠改善患兒預后、降低患兒重返ICU率[8-10]。在此基礎之上，H?ggstr?m等[11]于2014年提出ICU后過渡期護理“安全、鼓勵、合作(Secure, Encourage, Collaborate, SEC)模式”，強調不同部門之間的多學科合作與交流。而目前國內有關ICU患兒過渡期護理的研究有待在臨床上深入發展。因此本研究就國內外PICU過渡期護理的研究現況進行綜述，旨在為國內開展PICU轉出至普通病房的過渡期護理提供參考。

1 危重癥患兒ICU過渡期護理內容

PICU聯絡護士(Liaison Nurse,LN)被引入過渡期護理來加強PICU與病房的聯系，是整個過渡期護理的核心；其工作重點歸納為隨訪、過渡階段對患兒及家人的支持、高級護理實踐和教育、及時護理干預、改善PICU醫護人員與病房醫護人員之間的溝通、預防重返PICU這六大目標[12]。而國內主要以PICU過渡護士作為主導，由專科護士來擔任該角色；致力于提供高級護理實踐和對病房護士的支持[8-10]，其功能上與聯絡護士相似，是促進過渡期護理順利實施的核心人物。

1.1轉出前的客觀評估與綜合干預 轉出前是指決定將患者轉出但尚未離開ICU的前24 h[13]。轉出前對ICU病情評估是ICU患兒轉出前一項有挑戰但必不可少的工作，需要醫護人員采用客觀科學有效的方法做好轉出前評估。目前國際上應用的重癥評分方法很多，如小兒死亡危險評分、小兒死亡指數等兒科病情評估工具；但這些都是發達國家在良好的醫學模式基礎上創建的，國內人力、物力資源等的不足使其應用受限，不適合我國國情[14]。國內更傾向于應用小兒危重病例評分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS),該評分由中華醫學會兒科學分會急診學組和中華醫學會急診學分會兒科學組制定，涉及生命體征、內環境、臟器功能等10項生理指標，均為臨床常用易測的項目[15]；同時也可作為患兒轉出ICU的依據，當評分≥80分時可以考慮轉至普通病房[9，14]。此外，分值并不能完全反映危重程度，患兒的預后與病情危重也并非完全一致[15]。因此，陸文峰[14]指出，應用PCIS評分的同時還需綜合臨床癥狀、體征、治療效果等方面判斷，將器官功能衰竭評估與PCIS配合使用達到互補的效果。轉出前除需對患兒客觀情況綜合評估以判別其轉出的合適性與及時性，還需要根據患兒家屬需求實施相應的干預措施，幫助患兒及其家屬順利過渡到普通病房。國外涉及患兒從ICU過渡到病房的研究致力于探討轉出前改善過渡經驗的護理干預措施，一方面過渡前根據家屬需求提供“ICU轉出宣傳冊”，同時輔以聯絡護士加強與家庭溝通以及提供患兒轉出教育和支持;另一方面提供PICU與病房護理差別的ICU轉移協議，幫助患兒家屬了解病房信息[16-18]。

1.2過渡期間規范的病情交接 過渡期間是指ICU醫護人員將患者從ICU轉出至普通病房，與普通病房醫護人員進行病情交接的院內轉運階段[13]。PICU和普通病房是兩個獨立的科室，對ICU轉出患兒信息的順利交接是患兒安全過渡、獲得后續優質護理的重要因素，需要對患兒的病情、護理情況、用藥等進行全面交接。國內患兒ICU過渡期最常用的交接方式為標準化SBAR溝通模式，即Situation(現狀)、Background(背景)、Assessment(評估)、Recommendation(建議)溝通模式。盡管該模式能保證ICU轉出相關信息的準確性和高效性，但與其他交接工具的比較研究發現，SBAR在護理使用滿意度、防止交接錯誤發生及提高患者在交班期間的安全性及其實用性和使用性方面均有不足[19]。波士頓兒童醫院設計I-PASS交接工具不僅有利于加強ICU與普通病房的信息交接，還能改善過渡效率以及幫助患者安全過渡[20-21]。I-PASS主要包括：I(Identity)-身份確認、P(Patient summary)-患者簡要情況、A(Action list)-需要采取的行動清單、S(Situation awareness and contingency planning)-狀態情況及應急計劃、S(Synthesis by receiver)-信息接受者的綜合復述[22]。一項多中心的研究指出，I-PASS已經成功運用于患兒ICU過渡期護理，其交接內容包括患兒的基本信息、陽性體征或陽性檢查指標、需要采取的行動計劃、病情關注點、特殊注意點、護理并發癥的防護以及交接人員再次對重點交班信息進行整合確認等，結果證明其可減少醫療錯誤和預防不良事件的發生[23]。目前I-PASS尚未應用于危重癥患兒ICU過渡期護理，在國內也主要用于成人重癥監護室，以計算機交班和床旁交班相結合，提高護士病情掌握度、減少病情交班的缺陷率[24]。

1.3轉出后的個性化隨訪和風險預測 轉出后是指患者在普通病房接受治療的3～7 d[8，25]。ICU轉出后前3 d患者極易發生病情惡化，而重返ICU[25]。為了監測和督促過渡期護理的實施情況以及評估患兒轉出后的病情，PICU聯絡護士會對48 h內轉出ICU的患兒進行個性化隨訪，減少再次入院的風險[12]。國內主要由過渡護士承擔隨訪工作，根據家屬意愿制定隨訪計劃，其隨訪內容以病情與恢復情況、管道護理、氣管切開患兒呼吸道管理、早期運動康復等方面為主[8-9]。此外，還需要對具體科室和醫護人員的滿意度調查，形成對具體科室的反饋意見從而提高護理質量。

鑒于重返ICU患兒的病死率和發病率增加，目前國外已開發兩種預測工具幫助轉出后識別非計劃重返ICU風險高的患兒，包括PICU早期再入院風險預測評分(Prediciton of PICU Early Readmissions,PROPER)[26]和風險分層工具[27]。PROPER風險預測評分[26]包括年齡、氧濃度、手術等7個客觀指標,該評分目前僅有單中心的研究，暫時無法推廣。而由Linton等[27]開發的風險分層工具有助于識別高?；純?包括6個客觀指標：高氧需求(>1 L/min)、PICU住院時長(>2 d)、呼吸急促(>30次/min)、年齡(>10歲)、年齡(<2周)、腫瘤患者；由聯絡護士主觀評估分數以及預測重返ICU風險評估分數2個主觀指標組成。得分越高，其重返ICU的風險越大，得分≥3分時重返ICU的風險很大，因此尤其需要關注得分≥3分的患兒。Holt等[28]指出將轉運兒童早期預警評分(Transport Pediatric Early War-ning Score,TPEWS)和兒科運輸風險評估(Pediatric Transportation Risk Assessment，TRAP)用于危重患兒的轉運，結果表明易于使用并且是良好預測指標，有利于幫助醫護人員臨床決策。國內相關研究表明TPEWS一定程度上能夠量化院內轉運患兒病情的嚴重程度、預測患兒死亡風險[29]；但是對于預測重癥患兒的最佳臨界值目前未有一致的結論。

2 危重癥患兒ICU過渡期護理存在的問題

2.1缺乏對負性心理狀況的關注 從患兒過渡期護理內容來看，醫護人員更關注的是患兒的病情因素，對患兒及其家屬的心理狀況關注較少?；純褐饕苑蛛x焦慮為主，也是患兒最常見的焦慮障礙，其患病率達10%[30]，其中3～5歲患兒分離焦慮最高[31]。同時基于分離焦慮理論發現，患者在離開ICU時，失去與ICU醫護人員的親密關系，會產生分離焦慮[16]，這可能導致患兒不配合治療，不利于其預后。雖然患兒從PICU轉出至普通病房往往提示是病情好轉，家屬卻易在此階段發生遷移應激。遷移應激是指個體從熟悉的環境轉到陌生的環境而產生的生理或心理上紊亂的狀態,主要癥狀為焦慮、抑郁和孤獨[32]。研究顯示大約有75%的家屬會產生遷移應激[33]，同時其遷移應激整體均處于高度水平[32]。

2.2過渡期間缺乏連續性照護 連續性照護是指隨著地點的變化、時間的推移患者接受到無縫連貫的醫療護理，其包括信息、關系、管理的連續性[34]?；純翰∏槠椒€后，將其轉入普通病房仍然需要密切關注和持續治療。有研究發現，在過渡期間僅有76%的患兒在轉移前完成醫生之間的交接[21]；另外多項研究均發現，患兒家屬從PICU和病房醫護人員處收到的信息前后不一致[3-5]。由此可見，醫護人員雙方在對患者的病情信息上缺乏一致性、完整性，在不同醫療場所信息不精確阻礙患兒獲得連續性照護。另外有研究發現病房護士有疑問時也難以聯系ICU護士，從而導致無法保持關系的連續性[35]。同時有限的人力、物力等客觀因素的限制，使得患兒從ICU過渡到病房的高質量持續護理照護中斷，增加護理風險。一方面ICU聯絡護士是提供過渡期護理的主要負責人并且轉出 ICU后的護理也由其來主導，其他醫護人員共同參與；另一方面國外一般要求ICU聯絡護士是具有研究生學歷的高級實踐護士[36]，但我國目前大多數醫院缺少擁有過渡期護理專業能力的ICU聯絡護士。此外普通病房護理工作繁多、護理人員配備不足、缺乏可供護理人員實時監測患兒病情的儀器設備等，病房護士往往不能及時發現病情變化，導致患者病情加重而重返ICU，也無法保證治療護理的連續性。

2.3非計劃ICU重返率高 非計劃重返ICU是指患者在同一次住院期間，自ICU轉出后又由于各種原因導致其短時間內病情危重而重返ICU治療[6]。有學者發現，復雜慢性病患兒在PICU的比例中逐年增長，其非計劃ICU重返率也隨之升高[37]，已達3.7%，且高于成年人[6]。有研究指出，38%的主要PICU重返發生在轉出48 h內[38]，以呼吸系統、神經系統、心臟和腫瘤疾病等48 h內重返的風險最高[6]。

3 患兒安全過渡的改善策略

3.1良好的溝通是成功轉移的必要條件 PICU與普通病房醫護人員、患兒家屬等對于過渡有不同的看法，因此需要提前協調?？烧偌純杭凹覍?、接收科室負責醫護人員參加到轉出前會議，了解患兒家屬的轉出需求，做好轉出與接收的準備。此外，由于探視限制，家屬未能參與患兒照護全程，可能會因為缺乏疾病相關知識而導致在普通病房照護的過程中無所適從；因此醫護人員還要指導家屬學習18項合作性照護項目, 將各照護項目的目的、流程和注意事項制成健康教育單頁發給家長；同時鼓勵、支持、指導家長參與合作性照顧,尤其要注意患兒的安全問題，提高患兒家屬的照護能力。同時研究發現可以通過創建電子健康病歷，實現信息過渡的連續性[21]。

3.2人力支持 開展ICU過渡期護理也需要一定的人力支持，因此要明確過渡期間各個醫護人員職責與角色定位，組建多學科團隊；而ICU聯絡護士的培養及選擇是將過渡期護理落實于臨床應用的關鍵。國內學者指出，經過省級ICU專科護士培訓、有5年以上ICU工作經驗、中級以上職稱的護士，才能擔任ICU過渡期護士[8]。結合我國臨床隊伍的發展，未來對于聯絡護士的定位可適當降低學位要求、選擇臨床經驗豐富的ICU護士擔任聯絡護士[39]；同時需在整個過渡期間幫助病房護理危重患兒，指導和協助病房護士密切監控轉出患兒，可促進國內對于聯絡護士這一高級實踐護士的培養和推動我國專科護理深遠發展。

3.3促進心理健康也是成功過渡的關鍵 有研究表明，基于SEC的支持可以解決過渡期間信息溝通障礙、因遷移應激所帶來的心理反應、家屬需求等問題[11]。通過各種豐富多彩的醫療游戲干預，可有效緩解患兒對普通病房就醫、治療的恐懼，改善患兒就醫體驗、幫助患兒積極配合[40]。

4 小結

目前國外學者對過渡期護理的研究成果相對成熟，因此開展危重癥患兒ICU過渡期護理將成為我國兒童重癥專科領域未來趨勢。護理研究者需借鑒國外研究成果，結合我國患兒特點開展系統的、內涵豐富的ICU過渡期研究，形成統一的危重癥患兒ICU過渡期護理方案，以便幫助患兒及家屬成功完成過渡期護理，改善患兒疾病結局，全面提升兒科臨床護理工作水平。