基于醫防融合的醫共體信息化建設實踐

摘要：醫療資源分配不均是新醫改目標的重要挑戰。樂清市第二人民醫院以人民健康為中心，以提升基層服務能力為重點，通過自主研發，構建一個基于居民健康檔案并以有效整合醫療衛生業務應用為基礎的分級醫療與連續型醫療服務平臺，實現了區域內醫療機構通過實時互通、醫療資源共享、業務協同、雙向轉診方式，降低了醫療成本，提升了醫療質量和服務效率，開展便捷、精準的便民服務。

關鍵詞：新醫改；醫共體；業務協同

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2023.05.053

中圖分類號：TP 3，R 197.324" " " " " " " "文獻標示碼：B" " " " " " " "文章編碼：1672-7274（2023）05-0-05

Abstract： Uneven distribution of medical resources is an important challenge to the goal of the new medical reform. The Second People's Hospital of Yueqing takes people's health as the center and focuses on improving grassroots service ability. Through independent research and development， it builds a hierarchical medical service platform and continuous medical service platform based on residents' health records and effective integration of medical and health business applications. Through real-time communication， medical resource sharing， business collaboration and two-way referral， medical costs have been reduced， medical quality and service efficiency have been improved， and convenient and accurate services for the people have been carried out.

Key words： new medical reform; medical community; business collaboration

0" 引言

長期以來，我國優質醫療資源短缺且分布不均衡，成為保障人民健康建設和深化醫改的重要制約因素之一。區域醫共體建設是深化醫改，落實分級診療制度的體現，信息化建設是支撐醫共體服務和管理的重要手段，也是以人民健康為中心，推進公共衛生和臨床醫療信息融合利用的重要保障。然而，在醫共體實踐中，存在著一些困難，基層醫療機構信息化水平較低，醫共體內部各系統建設條塊分割，各系統之間互通不暢，硬件更新和長期的系統維護等問題，在一定程度上制約醫共體的發展。

樂清市第二人民醫院積極重構醫共體信息平臺，推進電子健康檔案應用，構建醫防融合的醫共體信息平臺并以此作為居民提供全生命周期服務的重要手段。

1" 醫防融合的內涵

醫防融合，即治病和防病結合，也就是醫療和預防相互滲透，密切融合在一起，借助醫療、預防服務相互協同、同時提供以及有效銜接等形式，促使健康問題發生率最大化減少，采取相應的措施，使健康問題的惡化問題得到有效控制，促進醫療衛生服務的有效性和適宜性有效提升，使“以健康為中心”的目標順利實現。

由此可以看出，醫防融合的核心要素主要包括下述幾個方面。第一，做好預防工作，使服務關口前移，使公眾少生病、不生病；第二，以個體的具體健康情況為基礎，同時提供預防、醫療服務，不僅進行疾病診療，同時還進行相關健康技能、知識的宣傳教育；第三，預防服務和醫療服務有效協同，以疾病的不同階段和患者的不同狀況為基礎，運用相應的治療、預防手段，在健康服務的整個過程中融入三級預防的思想。

2" 基于醫防融合的醫共體信息化建設目標

2.1 提高決策管理水準

借助醫共體信息化建設，整合治療、醫保和藥品信息，常態監管與動態分析醫療費用、耗材使用、藥品、病種結構、醫療質量、業務收入等數據，對政府與行業主管部門的醫共體規劃建設、薪酬水平、人事安排、財政投入、項目實施進行統籌，同時確保考核監管決策有據可循。

2.2 提高衛生醫療服務能力

秉承醫療衛生服務領域的“最多跑一次”改革原則，在衛生醫療方面，借助醫共體信息化建設，可以在各層級醫療衛生機構之間共享民眾的普通醫療過程和個人健康信息，最大化利用優質醫療資源。逐漸構建起高效、智能和及時的就醫服務形式與全過程健康管理模式。在醫療衛生服務方面，借助醫共體信息化建設，為健康教育、血液管理、婦幼保健、疾病預防控制、衛生監督等以此提供數據統計分析、全流程信息追蹤、多平臺在線結算以及檢查結果的實施推送等諸多“互聯網+醫療”服務，促進公共衛生服務水平有效提升，使現有就醫流程以及民眾就醫體驗得到優化。

3" 需求分析

經過多年的發展，我市基層醫療機構信息化取得了一些成果和進展，但在我們調研過程中，發現仍存在一些問題和挑戰。

（1）數據質量和利用率需進一步提高。區域內的各醫療機構之間存在“信息孤島”和“煙囪”現象，業務功能可用性不強，系統存在互不相通、數據重復錄入、功能不全、功能“割裂”等情況，抑制了系統數據的交換和共享。

究其原因，一是醫院和社區衛生信息化的發展極不平衡，特別是基層衛生信息系統發展相對滯后；二是基層醫院對信息化沒有積極性。

（2）信息共享利用少。在建設之前，基層醫療機構與二級醫院無法提供健康檔案調閱。個人健康檔案在基層醫療機構已經建立或正在建立的，由于患者的信息不統一，無法實現在其他醫療機構共享，這種檔案將無法保持其連續性和完整性。

（3）信息安全隱患形勢嚴峻。部分區域建立的醫療衛生信息系統在實施資源共享時不能確保個人隱私數據資源的絕對安全[1]。產生信息安全隱患的主要影響因素有：缺乏專業知識與整體網絡項目建設經驗，產生網絡體系安全隱患；網絡安全管理體系不健全、缺乏應急預案；網絡安全防范措施不完善，產生物理環境、網絡及應用的安全風險等。

4" 業務需求

梳理需求，實現醫共體內醫療衛生信息的互通共享與業務協同，即在具體的醫療服務過程中通過應用信息技術，一方面加強醫療衛生資源的合理分配與使用，有效緩解“看病難、看病責”的問題；另一方面優化醫療機構內、醫療機構間的服務流程和服務模式，輔助提高醫療質量，緩解醫患之間矛盾。

（1）醫療服務衛生的需求。通過統一的平臺，實現分級診療、預約與轉診，以提高衛生資源的利用率。醫生需要通過電子健康檔案的共享，獲得支持診療決策所需要的基本信息，以此全面了解患者的病史及其健康狀況，避免重復的醫學檢查，節省患者的支出，增加患者滿意度。

（2）社區衛生服務的需求。基層衛生機構主要提供基本醫療和公共衛生服務，需要以全科醫師為骨干，以家庭為單位，為轄區居民提供融合醫療、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導、疾病監控和常見病、多發病、診斷明確的慢性病的治療和康復的服務[2]；需要建立社區居民健康檔案，追蹤居民的健康狀況，利用手機預約、短信提示等方式提供便捷和人性化的社區衛生服務。

（3）公眾就醫服務需求。從居民公眾就醫的角度進行需求分析，采用云計算、物聯網、遠程醫療等新技術構建居民健康評估和健康管理知識庫，實現全民健康檔案信息接入，為居民健康自我管理、評估及決策提供支持。

5" 主要建設內容

深入研究業務需求，建立能夠醫防融合的醫共體信息平臺。具體內容如下：①統一身份，主索引管理；②建設區域醫療資源、服務協同；③建立面向居民的網上公眾服務；④實現醫療機構與社區醫療機構之間的雙向轉診；⑤信息共享，建立健康檔案。如圖1所示。

5.1 標準體系建設

根據對需求分析找出痛點，遵循《WS/T 447 2014基于電子病歷的醫院信息平臺技術規范》等文件，通過對編碼、字典庫等的統一管理和調用同步，基于主索引將患者在多個不同時間、不同信息系統的診療信息串聯起來，實現醫共體內數據的一致性、完整性和時效性。如圖2所示。

5.2 健康檔案

醫共體信息化建設過程中主要涉及檔案個人基本信息、出生資料、保健資料、診療資料。信息來源如下：通過構建主索引，采集、整合患者的就診記錄，采集實驗室報告等各種醫療健康管理數據[3]，實現區域內衛生資源的互通，為每一位區域內的居民形成完整的健康檔案。

5.3 雙向轉診

雙向轉診，即秉承“首診在社區，大病進醫院”的原則，需轉診患者在上級醫療機構、基層醫療機構有序流轉，社區首診急危重癥患者、疑難病患者向上轉診，常見病、多發病患者等慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診[4]。

基于醫共體信息平臺雙向轉診，提供成員單位的轉診申請與接收審核流程，支持“疑難雜癥上轉”和“疾病康復的下轉”，提供“門診轉診”和“住院轉診”兩種轉診服務。建立醫生與醫生之間有效的轉診溝通渠道。在轉診過程中，接診醫生通過調閱患者電子病歷和生命體征數據，查閱患者的相關病史，實現救治資源提前準備，使雙向轉診流程與現有制度基本保持一致。

反之，上級醫院也可以將常見、多發、康復患者轉診到下社區服務機構，醫生接收后，患者在基層機構完成康復治療。

5.4 信息安全

建立信息安全基礎設施，分析醫共體醫療行為及醫療數據安全閉環管理精細化行為，全面提升醫共體平臺安全性，保證業務系統的安全運行及數據資源的安全。

6" 創新點

6.1 統一就診者標識和交叉索引機制

采用主索引設計，基于身份證號、姓名，性別、年齡、母親姓名、親屬關系等基本信息進行編碼，并與醫保號，醫院內部流水號等通過匹配算法建立交又素引，按照新增或更新索引的不同情況做索引處理。

6.2 安全用藥

建立處方審核前置系統，當系統發現不合理用藥標準時，如注射劑配伍審查不通過，觸發攔截處方打印功能，阻止下一步診療行為，直至醫師修改為合理處方。同時，工作站界面彈出處方不合理的原因說明，以及修改處方的建議[5]。通過實時審核醫師用藥行為，及時反饋問題，對處方進行合理性的審核，提高用藥安全性。

6.3 醫療業務資源共享服務中心

我們從2020年起探索建立醫療業務資源共享服務中心，實現將標本集中，達成“患者不動，標本動，信息動”的目標。

（1）醫學檢驗中心：實施統一管理和規范化運行，通過標本送檢、集中化驗、檢驗報告的集中發布與共享，實現醫療資源的優化配置，降低了對設備、試劑耗材和場地的重復投入，實現檢驗信息的互聯、互通，促進了區域醫療服務同質化。

（2）放射服務中心：借助醫療聯合體的運營模式，根據工作實際對工作流程進行科學規范與設計，在基層機構配置檢查設備和操作技師，患者拍片后，采集的放射診斷數據由專業的診斷醫師集中閱片并發布報告，處理完成的病例報告立即回傳，基層醫療人員即可查看。推進放射醫療業務區域緊密協作，促進區域放射質量“同質化”。

（3）心電服務中心：對區域內基層醫院的心電資源進行整合管理，區域內心電圖機通過有線/無線的方式接入中心，數據通過專網上傳至心電診斷中心，由我院診斷醫師組成的專業團隊進行分析診斷，按授權進行訪問并可根據相關病歷書寫遠程心電診斷報告。讓醫生在第一時間發現危重病人病情的變化，及時進行干預，大大提高了患者對醫生的信任度。

（4）病理診斷服務中心：平臺支持病理檢查專家利用本部的電子設備掃描切片，標記病變部位，并出具診斷疑難病例病理診斷報告，有效加大遠程醫療網絡的覆蓋范圍，緩解基層病理醫生匱乏的現狀。

7" 建設成效

樂清市第二醫共體在試點建設的基礎上，陸續在各區深入推進，在提高居民就醫便利性、提升基層醫院服務等方面取得了較好的成效。

（1）居民滿意，醫療資源更加優質可及。通過建設醫共體平臺，基層醫療衛生服務能力不斷提高，可及性顯著增強。加之醫保政策引導，使更多居民自愿將首診定位在基層。由此實現了居民以較低醫療服務價格、較高醫保報銷比例在社區或鄉村醫療衛生機構享受優質、高效、連續性醫療服務的期盼，區域內居民切實感受到醫改紅利。2020—2022年醫共體患者門（急）診次均費用、藥耗占比呈逐年下降趨勢，通過醫療資源共享，打通優質醫療資源輸送通道。三年來，完成心電圖報告58 545份，放射報告9.12萬份，檢驗報告32.7萬份，病理報告4 907例，醫共體內檢查互聯互通、互認共享，減輕了群眾的就醫負擔。

（2）初步建立了覆蓋城鄉的基層服務網絡。在醫共體的組織建設中，初步完成了每個鄉鎮至少有1家衛生院、每個街道至少1家社區服務中心，行政村至少有1個衛生室，形成了“城鄉15分鐘衛生醫療圈服務”，為全市居民就近獲取基本醫療衛生服務提供了有力保障。

（3）較好發揮了家庭衛生簽約的主動性。建立“網格管理、團隊合作、分片包干、責任到人”的簽約工作[6]，使100%的社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院、90%以上的鄉村醫生參與了簽約服務活動。現有近10.1萬多個家庭醫生簽約團隊與35萬多居民簽約，其中，老年人、兒童、慢性病患者等重點人群0.86萬，履約率逐年提升，其中貧困人口履約率達100%，充分發揮了基層衛生人員健康守門人的作用，初步實現了基層醫療衛生服務從坐等患者、治療為主到健康管理、主動上門的轉變。

（4）合理的就醫秩序逐步形成。樂清市第二醫共體通過對建立和完善醫共體制度的探索，不斷提升基層醫療機構的服務能力，調動基層醫療衛生機構的工作積極性，為百姓提供基本醫療衛生服務，有效改善了患者的就醫流向。社區首診、分級診療、雙向轉診的合理就醫秩序正在形成[7]。近三年成員單位共向樂清第二人民醫院轉診門診患者5 930人，轉診住院患者235人，樂清第二人民醫院向下轉診患者1.7萬人。

（5）基層疫情防控成效突出。疫情初期，第二醫共體發揮數字化、網格化、專業化優勢，與規模以上企業、學校建立衛生健康和疫情防控對口協作機制，在人員排查、核酸檢測、疫苗接種、隔離醫學觀察等方面發揮了重要作用。

（6）數字化賦能院內標準化全科門診，落實“健康守門人。通過醫共體建設，落實標準化全科門診。在基層醫療衛生機構建立標準化服務路徑，先服務、后診療，將醫療服務和公衛服務融合為一體。以全生命周期的電子健康檔案為基礎，對患者就醫全過程提供以健康管理為中心的服務，改變了醫院過去以治病為中心的定位，為慢病患者提供全流程的“防、診、治、管、健”閉環服務，實現醫療服務與健康管理服務相結合，推動醫防融合、以篩促防”，讓老百姓在基層就能享受到看病、管健康的全方位服務。

（7）院外“互聯網＋醫療健康服務”不斷延伸，線上線下一體化保障居民健康。樂清市第二醫共體通過平臺的搭建，為居民提供了院內院外一體化、線上線下一體化的就醫與健康管理服務。符合就診要求的城鎮職工、城鄉居民參保人，在線復診續方后可以選擇醫保支付，享受一級醫院醫保報銷比例。針對已簽約家庭醫生的參保人，優先安排家庭醫生接診，打造一站式、全流程的就醫與健康管理服務。

（8）改革成效獲得業內高度關注。近年來，樂清市第二醫共體平臺受到了國家級媒體的持續關注報道。央視《新聞聯播》頭條報道該院獨具特色的“醫共體”建設模式及顯著成效，引起全國關注。

8" 下一步工作計劃

立足慢病管理，以兩病（高血壓、糖尿病）居民健康為中心，以慢性病管理為核心，以信息化平臺為手段，以督導隨訪為主線，通過內院外、線上線下、專科全科一體化服務模式強化基層醫療服務能力，協助基層醫療機構完成診療和健康管理，重點解決患者依從性差和基層醫務人員積極性不高的問題。

參考文獻

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