基于DRGS的病案首頁數據質量持續改進效果分析

摘要：DRGS是一項精細化的管理應用工具，可以用來評價醫院內部的基礎醫療水平。因病案首頁信息是實現DRGS分組方案所必須參考的數據樣本，故而所填寫內容的真實性與準確性將對DRGS方案的分組能力造成直接影響。為有效提升病案首頁信息質量，針對基于DRGS的病案首頁數據質量持續改進效果展開研究。文章分析DRGS分組的具體應用方法，結合已錄入的病案信息，確定改進病案首頁數據質量的重要性，并以此為基礎，推導具體實施要求，再根據缺陷數據匯總情況，確定DRGS方案的具體應用效果。

關鍵詞：DRGS分組方案；病案首頁數據；質量改進；持續性效果；數據匯總；付費標準

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2023.05.029

中圖分類號：R 197.323" " " " " " " "文獻標示碼：A" " " " " " " "文章編碼：1672-7274（2023）05-00-03

Abstract： DRGS is a sophisticated management application tool that can be used to evaluate the basic medical level within a hospital. Because the information on the front page of the medical record is a data sample that must be referenced to implement the DRGS grouping scheme， the authenticity and accuracy of the content filled in will have a direct impact on the grouping ability of the DRGS scheme. In order to effectively improve the quality of medical record homepage information， research was conducted on the effect of continuous improvement of medical record homepage data quality based on DRGS. Analyze the specific application methods of DRGS grouping， combine the entered medical record information， determine the importance of improving the data quality on the front page of the medical record， and based on this， derive specific implementation requirements. Then， based on the summary of defect data， determine the specific application effects of the DRGS scheme.

Key words： DRGS grouping scheme; medical record homepage data; quality improvement; persistent effects; data summary; payment standard

DRGS方案特指與疾病治療相關的分組治療策略，可以根據患者基本信息，將所收治病人分成多個相關性診斷組別，然后醫院可以按照具體分類情況，決定對于不同病人的收費標準。從宏觀角度來看，DRGS分組策略作為制定醫保預付費制度時所必須參考的分類條件，具有技術先進、體系穩定等應用優勢，故而以該項技術方案作為診斷疾病的基礎，既可以實現對醫療質量水平的精細化管理，也會給醫療機構造成一定的壓力，從而在控制病人入院時間的同時，迫使院方主動降低醫療成本，不但避免了誘導性醫療費用出現超額支出的情況，還能夠實現對病人所需支付費用的有效控制[1-2]。對于醫院醫療體系而言，高質量的病案首頁數據是實施DRGS方案的必要條件，既關乎醫療信息的分類準確性，也影響病人對于醫院付費標準的信服程度。所以，只有規范病案首頁數據的填寫標準才能在保證醫療信息采集質量的同時，推動DRGS方案的順利實施。

1" 改進病案首頁數據質量的重要性

病案首頁是醫院制定治療方案所參考的關鍵信息，相關數據文件的質量水平既關系到醫院各科室之間的工作安排情況，也會影響醫療數據記錄的準確性，在考核醫院服務質量方面具有作用。對于院方而言，為使患者信息資料保存絕對完整，應做到對病案首頁信息的準確錄入。

DRGS分組方案的實現始終以完善病案首頁信息作為基礎。所謂首頁數據就是指具有呈現患者信息作用的文件，在制定DRGS分類編碼標準時，院方對于所涉及信息數據的統一性與規范性提出了嚴格要求[3-4]。就現有資料來看，病案首頁數據由患者姓名、診治信息等多個項目共同組成，若患者性別、年齡、入院體重、主要診斷等信息出現錯誤，則有可能導致醫院在執行DRGS分組方案時，出現錯誤劃分患者所屬醫療類別的情況。

此外，為實現患者醫療信息的準確上報，還應設法提升病案首頁數據的利用效率，從而在落實醫療付費方式改革方案的同時，有效控制患者住院期間所需承擔的診療花費。

2" 基于DRGS的病案首頁信息質量改進要求

2.1 正確選擇診斷方案

正確選擇診斷方案要求病案首頁數據的填報必須完整且準確，這不但關系到DRGS分組與后續付費標準測算的精確性，還影響DRGS付費醫療制度的實施與普及。DRGS付費醫療制度改革的推廣，要求醫生在接診病人時，必須在第一時間給出正確的診斷方案，并將其錄入病案首頁之中，以供核心醫療體系對其進行后續的篩選與處理[5]。從宏觀角度來看，醫療方案是否準確，同時關乎醫院績效評估結果的真實性與DRGS策略的實際分組情況。主要診斷的選擇決定了DRGS方案在改進病案首頁數據質量工作中的應用能力，故而在實際處理過程中，若主診意見錯誤則會直接導致病案數據分組出現異常。同時應了解115個低風險死亡病種，嚴格按照主要診斷的選擇原則選擇主要診斷，避免低風險死亡事件的發生。

2.2 主要手術和診斷操作的準確性

在DRGS方案的應用過程中，根據醫生記錄所生成的病案首頁信息會經由醫療體系反饋至核心審核部門，并由相關負責人進行復核、簽字，以保證后續醫療部門能夠對患者病情做出真實判斷。在患者住院期間，手術與診斷方案都是針對具體病癥所制定的，故而為避免錯誤操作行為的出現，還應按照優先原則確定具體的疾病治療計劃[6]。一般來說，優先級原則規定：先填寫關鍵手術與診斷操作；如果手術與常規診斷操作同時存在，則要先填寫手術方法；如果只存在診斷操作，則要先填寫以治愈疾病為目標的治療操作，再填寫以明確疾病診斷施行方案為目標的治療操作。

2.3 準確填寫其他診斷

其他診斷是包含并發癥與合并癥信息的診斷意見，在生成報告文件時，必須同時參考并發癥狀與合并癥狀。對于存在既往病史、家族病史以及附加病癥的患者，DRGS方案的制定還要求這些信息都應作為合并癥項目體現在病案首頁數據之中[7]。若治療醫生填寫病案信息時出現疏忽，只記錄了最基本的治療意見，而忽略了并發癥、合并癥等信息，則會導致病案首頁信息缺失。漏填某些診斷信息有可能導致后續接診大夫做出錯誤判斷，且導致DRGS的分組不一樣、權重也不一樣、無法體現醫院的真實的診治水平。故而準確填寫其他診斷也是基于DRGS方案改進病案首頁數據質量的主要工作方向。

2.4 其他要求

為實現對病案首頁數據質量的持續改進，DRGS方案還要求病案首頁信息必須精準符合手術記錄文件，且手術記錄文件必須遵循工作實際執行原則，不能按照治療手段實施的先后順序[8]。對于住院過程中涉及轉科的患者，應避免漏填其在之前科室的包括但不限于手術、操作記錄等診療信息。此外，病案首頁的每一項數據均有意義，保證首頁數據項目填寫完整規范整齊是提高首頁數據質量的基礎，若在患者住院期間發現病案信息有漏填或錯填情況，應及時進行修改，并在病案首頁數據中予以體現。

3" 改進效果

3.1 確定方案與實施目標

以某醫院2021年6月—2022年9月的住院病案首頁信息作為考察對象，進行信息樣本的匯總處理，分析數據樣本所表現出的缺陷性問題，根據缺陷數據產生的具體原因繪制體系結構圖，具體結構如圖1所示。

由圖1可知，按照DRGS分組方案改進病案首頁數據質量，主要針對基本信息缺陷、診療及住院信息常見缺陷和醫院信息系統三方面的問題進行整改。由于DRGS機制的實現，需要醫院各個部門的共同配合，因此為實現對病案首頁數據質量的持續性改進，必須嚴格落實每一項病歷信息記錄。

3.2 方案落實

病案首頁數據質量持續改進方案的實施應由病案統計部門牽頭，在完善編碼員隊伍的同時，設置專門的病案管理人員，并對其進行定期考核。設定DRGS機制執行方案時，首先確認病案首頁中基本信息、住院與診斷信息等數據記錄是否齊全；然后對每個科室所收治患者的具體患病情況進行核實；最后相關人員對錄入數據的真實性進行審核。

3.3 結果與統計

表1反映了2021年6月份至2022年9月份某醫院病案首頁數據缺陷的具體匯總情況。

分析表1可知，應用DRGS工具管理病案首頁信息，能夠實現對數據缺陷問題的準確檢測，可保障已填報數據的完整性與準確性，在制定醫院付費標準、減少誘導性醫療費用支出方面具有較強的可行性。對于醫院而言，DRGS方案的應用，可以改進病案首頁數據質量，從而在控制醫療費用增長速率的同時，提高醫療機構的平均運行效率。

為了進一步分析DRGS的有效性和可行性，分析應用本文所提出方法前后的病案首頁數據質量變化情況，隨機選擇12個類型的信息，統計結果如表2所示。

由表2可知，在應用DRGS后，不同類型的信息數據錯漏數量均得到了降低，其中主要診斷有誤、漏呼吸機應用降低幅度較大，降幅分別達到了30個和43個信息數據，其他類型的信息數據錯漏也有一定幅度的降低，由此可知，在應用DRGS后，病案首頁數據質量得到了提高。

4" 結束語

醫院病案首頁中包含大量的病人信息，主診醫生在制定診療方案時，不但要參考這些數據信息，還要根據文件內容實時改進后續醫療手段，故而保障病案首頁數據質量，是優化實際診療方案的必要環節。落實DRGS方案是醫保改革的主要發展方向，該項目的實施不但要做到對病案首頁數據質量的持續改進，還要注重對病案過程與細節的精益管理。在持續改進病案首頁數據質量的過程中，既要落實三級質控環節，還要嚴格遵循治療信息填寫的規范要求。

參考文獻

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