久治不愈，觀(guān)“心”一下

患者老張，65歲，診斷冠心病10年，長(zhǎng)期按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑服用藥物。近1年反復(fù)胸悶、胸痛，每天發(fā)作4-5次。無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作時(shí)，老張沒(méi)有不適，可以堅(jiān)持散步、做家務(wù)等日常活動(dòng)。半年前住院，冠脈造影檢查，僅發(fā)現(xiàn)一分支血管50%狹窄，醫(yī)生診斷為冠心病，使用常規(guī)藥物治療，出院后近2月，曾三次因發(fā)作癥狀重，半夜叫120救護(hù)車(chē)送急診，但急診檢查多次都沒(méi)有異常。

在心血管內(nèi)科，每天都會(huì)有類(lèi)似老張這樣的病人，患者有明顯的各種各樣心血管病不適癥狀，但都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與癥狀相符的相關(guān)疾病，或者病人有相關(guān)疾病，但其不適癥狀與疾病嚴(yán)重程度不符或不能用其疾病來(lái)解釋。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，發(fā)現(xiàn)45%門(mén)診患者、50%住院患者存在不同程度的心理障礙，其心理障礙類(lèi)型主要是焦慮、抑郁和軀體化癥狀，尤其以軀體化癥狀為突出表現(xiàn)。

軀體化癥狀系指不能用已知的生理學(xué)或醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋?zhuān)攒|體不適為突出表現(xiàn)的臨床綜合癥?；颊哒J(rèn)為軀體不適癥狀系某種疾病所致，但大部分接診的臨床醫(yī)師，識(shí)別與處理心理障礙能力不強(qiáng)，導(dǎo)致有心理問(wèn)題的患者被漏診誤診，導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度治療，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咭踩菀组L(zhǎng)期糾結(jié)于缺乏病理學(xué)基礎(chǔ)的軀體癥狀，常常忽略甚至否認(rèn)自己的心理問(wèn)題。

如何識(shí)別病人是否存在心理障礙呢？2020年《中國(guó)心血管內(nèi)科心理處方專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，客觀(guān)檢查結(jié)果不能解釋患者癥狀、并伴有情緒癥狀、睡眠問(wèn)題，均應(yīng)考慮有心理障礙的可能；應(yīng)該對(duì)患者予以患者健康問(wèn)卷9項(xiàng)（PHQ9）、廣泛焦慮問(wèn)卷7 項(xiàng)（GAD-7）和患者健康問(wèn)卷15項(xiàng)（PHQ15）三個(gè)自評(píng)量表檢測(cè)，如果任一量表評(píng)分大于或等于5分，則心理障礙診斷成立。

如何處理心血管病患者的心理障礙呢？2020年《中國(guó)心血管內(nèi)科心理處方專(zhuān)家共識(shí)》指出，心血管病與心理障礙應(yīng)該同步治療。心理障礙治療首先進(jìn)行認(rèn)知行為治療，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是認(rèn)知行為治療成功的關(guān)鍵。臨床醫(yī)師應(yīng)特別耐心傾聽(tīng)患者傾訴，注意患者軀體癥狀與情緒、心態(tài)的相關(guān)性，重視主訴癥狀和客觀(guān)檢查結(jié)果，予以適當(dāng)?shù)慕忉尯徒逃?。如果心理障礙癥狀持續(xù)長(zhǎng)或程度重，可以應(yīng)用選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑，如舍曲林、5-羥色胺和去甲腎上腺素，再攝取抑制劑米氮平等藥物治療。

老張近期就診時(shí)，醫(yī)生與老張共同分析病情，解釋冠脈中一分支血管50%狹窄，不會(huì)產(chǎn)生心絞痛癥狀，可能系焦慮情緒引發(fā)的神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)生的癥狀，并進(jìn)行三個(gè)自評(píng)量表檢測(cè)，結(jié)果顯示：PHQ-9：8分，GAD-7：12分，PHQ-15：11分。老張承認(rèn)近1年內(nèi)，他兩個(gè)同學(xué)患急性心肌梗死，他恐懼自己也有發(fā)生急性心肌梗死的可能。經(jīng)上述認(rèn)知行為治療后1周，老張心理負(fù)擔(dān)解除了，再未發(fā)胸悶胸痛癥狀，飲食、睡眠也正常了。

編輯/肖丹