從肝脾腎論治甲亢合并白細胞減少癥驗案分析

郭 敏，孫守芳，夏 娜，張 婧，李光善*

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266000)

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)，是指由于各種原因導致的血液循環(huán)中甲狀腺激素過多而產(chǎn)生的毒癥，對機體的各個系統(tǒng)均會產(chǎn)生影響[1]，在血液系統(tǒng)中最常見的是白細胞數(shù)目及中性粒細胞數(shù)目的減少。據(jù)文獻報道顯示，大約有3%～17.27%的甲亢患者在治療過程中可出現(xiàn)白細胞總數(shù)偏低的癥狀，其中約3%～14%的患者在服抗甲狀腺藥物治療后發(fā)生[2-4]。目前西醫(yī)治療以控制病情為主，主要采用抗甲狀腺藥物聯(lián)合升白藥物治療，但是由于抗甲狀腺藥物最常見的副作用為白細胞減少，因此在治療過程中，患者常難以規(guī)范使用，導致其甲功指標難以控制，臨床癥狀改善不明顯。相關研究證明，中醫(yī)治療甲亢合并白細胞減少癥療效可靠，不僅可以改善患者白細胞及粒細胞數(shù)量，而且能夠減少抗甲狀腺藥物的劑量[5]，降低副作用，縮短病程，降低復發(fā)率，切實提高患者的生活質(zhì)量[6]。

1 病機要點

中醫(yī)雖然未明確提出甲亢合并白細胞減少癥的相關病名，但將現(xiàn)代醫(yī)學中甲狀腺功能亢進癥歸屬于“癭病”的范疇，將白細胞減少癥歸屬于“虛勞”的范疇，并分別對癭病、虛勞有諸多論述。

古代醫(yī)家認為癭病的病因主要與情志、飲食、地域、體質(zhì)和外感六淫有關，病機以氣滯、痰凝、血瘀為主。隋代巢元方《諸病源候論·癭候》云:“癭者由憂患氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入與脈，搏頸下而成之。”《外科正宗·癭瘤論》指出癭瘤：“非陰陽正氣結腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成。”清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》指出：“多為外因六邪”“內(nèi)因七情”。古代醫(yī)家認為虛勞的病因病機為氣血陰陽虧虛，病變涉及五臟，與肝、脾、腎關系密切。《素問》所述“五勞七傷”闡明了“虛勞”是由于陰陽過度消耗所導致，提出了“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”的預防原則。隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸侯》用五勞、六極、七傷概括虛勞的病因。金元四大家李東垣也提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點。

甲亢合并白細胞減少癥是由于多種病因病機相互影響，涉及多個臟腑[7-8]，病機表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。初期多為實證，隨著病情發(fā)展逐漸表現(xiàn)為虛實夾雜證。患者肝郁氣滯，郁而化熱，病久則耗傷氣陰，出現(xiàn)肝腎陰虛[9]，后期肝病及脾，脾氣虧虛，機體氣血化源不足，臨床多見肝郁血熱脾虛證，表現(xiàn)為心慌乏力、怕熱汗出、消瘦、食欲不振、嗜睡、舌紅、苔薄白、脈滑等癥狀。因此在治療中常應用涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補腎的治法，在祛邪的同時兼顧肝脾腎三臟。

2 從肝脾腎論治

2.1 審證求因，首責于肝

甲亢與肝的關系最為密切，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細記載。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于癲。”肝經(jīng)循行的路線正好經(jīng)過甲狀腺，故其生理病理與肝臟密切相關。其次《諸病源候論·癭候》指出：“癭者，由憂患氣結所生。”《濟生方·癭瘤論治》中記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。”明確指出情志與癭病的發(fā)生密切相關。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，人體的情志活動、脾胃的運化、精氣血津液的運行都有賴于肝之疏泄功能的正常。患者情志不暢，肝失條達，疏泄失權，氣血運行不暢，氣滯血瘀；肝旺克脾，導致脾氣失于運化，蘊而化濕生痰，日久氣滯、痰凝、血瘀循經(jīng)絡結于頸前而成癭瘤。足厥陰肝經(jīng)為風木之臟，主升主動，在體為木，內(nèi)寄相火，病入厥陰則出現(xiàn)肝火上炎。故患者在發(fā)病的初期多表現(xiàn)為心慌乏力、怕熱汗出、煩躁易怒、多食易饑、消瘦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等一派實熱的癥狀。古人在治療癭病時曾提出“順氣為先”的治療原則，認為本病是由肝郁氣滯發(fā)展而來，其病機關鍵在于肝之疏泄，通調(diào)氣機的功能失常。故在臨床治療中，常以疏肝行氣為主，兼有清肝降火、涼血消癭。

2.2 標本同治，重在補脾

甲亢合并白細胞減少癥的病機為本虛標實，本虛為臟腑虛損，脾虛為主，標實為肝氣郁滯，化熱入血。本病初起多見肝郁血熱證，病情日久，肝木亢盛，制約脾土，導致脾氣虧虛，脾失健運，就會出現(xiàn)一系列體虛乏力、納差、便溏等脾氣虛的癥狀。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”五行相生相克，肝屬木，脾屬土，當肝木過旺，超過正常限度時，可導致脾土不足，即“木旺乘土”，反之當脾土過于虛弱時，難以抵擋肝木的克制，亦可出現(xiàn)“土虛木乘”的現(xiàn)象，故在臨床治療時常強調(diào)在“抑木”的同時要兼顧“扶土”。脾為后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；《溫病條辨·治血論》指出：“故善治血者，不求有形之血，而求無形之氣”，因此在遣方用藥時，常配伍“茯苓、白術等”藥物，采用健脾益氣的治法，脾氣充足，人體得以化生氣血，水谷精微得以布散全身，而肝木自會得以濡養(yǎng)而維持正常的生理功能。

2.3 兼顧滋陰補腎

甲亢合并白細胞減少癥病程較長，日久可累及肝腎之陰。腎陰虧虛，無法上制肝陽，形成肝腎陰虛，肝陽上亢的虛實夾雜之象。馮皓月等[10]認為肝腎兩臟母子相生，精血相互轉化，腎陰虧虛不能涵養(yǎng)肝木，肝火亢盛，加重腎陰不足。其次“久病致虛”“久病及腎”，腎乃后天之本，素體正氣不足，邪氣乘虛而入，邪正相博日久損傷腎氣。肝藏血，腎藏精，精血互資互用，腎水能夠滋養(yǎng)肝木，使肝氣疏泄條達，肝氣的疏泄亦可以促進腎精的再生和貯藏。故在臨床治療時常配伍熟地黃、骨碎補等藥物，意在通過滋補腎陰，平抑肝陽來治療甲亢合并白細胞減少癥。

3 其余論治思路

3.1 隨癥加減

甲亢合并白細胞減少癥病程較長，臨床上常出現(xiàn)一些伴隨癥狀，故在用藥時可根據(jù)臨床癥狀靈活加減。例如頸前腫大者，常加浙貝母、姜半夏化痰軟堅散結。合并手顫者，常加白芍、鉤藤以養(yǎng)血斂陰、柔肝熄風。失眠多夢者，常隨證加合歡皮、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心血、清虛熱、寧心安神，石決明、珍珠母平肝鎮(zhèn)驚安神；心煩者加梔子、地骨皮清虛熱、除煩安神。癭病日久，患者常出現(xiàn)煩躁、抑郁的狀態(tài)，可酌情加川芎、枳殼、柴胡等疏肝解郁。出現(xiàn)納差食少，脾胃運化失調(diào)時，可加白術、陳皮、茯苓健脾益氣除濕。

3.2 結合現(xiàn)代藥理學組方選藥

現(xiàn)代藥理研究顯示，一些中藥對治療甲亢有顯著的療效，因此在遣方用藥時可以適當配伍以增強療效。夏枯草是甲亢治療常用的藥物之一，仝小林院士指出夏枯草對于甲亢屬肝膽郁火者最為適宜[11]。研究表明，夏枯草中含有大量的蕓香苷、三萜皂苷等成分，具有抗炎免疫、抗氧化、抗抑郁等作用[12]，方中可發(fā)揮其散結、清肝、明目的效用。玄參含有玄參苷甲、哈巴苷等，具有抗炎、抗氧化、舒張血管的效用[13]，方中可發(fā)揮其降火、散結的效用。白芍中的白芍總苷能降低TGAb、TPOAb的滴度，改善甲狀腺細胞凋亡[14]，方中發(fā)揮柔肝、斂肝的功效。牡蠣中含有牡蠣鈣鹽，對神經(jīng)系統(tǒng)有輕度的抑制作用，而牡蠣多糖則可提高白細胞數(shù)目[15]，故可防治甲亢合并白細胞減少癥的發(fā)生。

3.3 注重心理疏導、健康宣教

甲亢合并白細胞減少癥病程較長，且需要長時間服用藥物，給患者造成了嚴重的思想負擔，因此在診療過程要加強與患者溝通，進行恰當?shù)男睦硪龑АＭ瑫r甲亢患者的飲食調(diào)護也尤為重要，需進行一定的健康宣教，包括低碘飲食；忌辛辣、羊肉、雞肉、韭菜等食物；忌濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜；避免劇烈活動等。患者應嚴格遵守醫(yī)囑，與醫(yī)師密切合作，方可有效改善臨床癥狀，縮短病程，減少復發(fā)。

4 驗案舉例

病案一，女，32歲，2020年9月17日初診。主訴：心慌乏力1年余。患者1年前診斷為甲亢合并白細胞減少癥，予以賽治10 mg/d，聯(lián)合激素(具體不詳)治療方案，療效不佳，醫(yī)生建議患者行放射性碘治療，患者拒絕，現(xiàn)為求進一步診治，來我院就診，自訴現(xiàn)已自行停用藥物3周。刻下癥見：乏力、精神不振、易疲勞、嗜睡、畏寒肢冷、伴有心慌、肢體顫抖、舌紅、苔薄白、脈滑。查體：甲狀腺未觸及明顯腫大，無突眼，手顫征(+)，心率：96次/min，律齊。輔助檢查：FT3：13.33 pmol/L,FT4：39.62 pmol/L,TSH：<0.005 μIUpmol/L,TRAb：3.28 IU/L，白細胞計數(shù)：3.99×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.55×109/L，血紅蛋白：98 g/L。診斷：甲亢合并白細胞減少癥，建議服用甲巰咪唑5 mg/d，心得安10 mg，bid，同時配合口服中藥治療，減少抗甲狀腺藥物的副作用。中醫(yī)辨證：癭病(肝郁血熱脾虛證)，予涼血消癭方治療，組方：夏枯草9 g，玄參30 g，牡蠣30 g，熟地黃15 g，酸棗仁15 g，白芍15 g，甘草6 g，黨參15 g，黃柏9 g，砂仁6 g，肉桂3 g，炒白術15 g，大棗3～4枚，生姜3～5片，7劑，水煎服，日1劑。

復診(2020年9月24日)：患者自訴規(guī)律服藥，現(xiàn)肢體顫抖明顯改善，心慌明顯減輕，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率70次/min，律齊，手顫征(+)。復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)：4.41×109/L,中性粒細胞計數(shù)：2.59×109/L,血紅蛋白：101 g/L，白細胞計數(shù)恢復正常。繼續(xù)當前治療方案。

三診(2020年10月15日)：現(xiàn)患者精神改善，疲勞乏力明顯改善，無明顯肢體顫抖，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率72次/min，律齊，手顫征(-)。復查甲功三項及血常規(guī)示：FT3：4.57 pmol/L，F(xiàn)T4：12.86 pmol/L，TSH：0.050 μIUpmol/L，白細胞計數(shù)：4.71×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.65×109/L，血紅蛋白：96 g/L，F(xiàn)T3、FT4、白細胞指數(shù)、中性粒細胞指數(shù)正常，TSH較前提高。在原方基礎上將熟地黃改為骨碎補15 g，加黃柏9 g。一周后復查血常規(guī)。

四診(2020年10月29日)：患者無心慌，無肢體顫抖，嗜睡、乏力明顯改善，無其他明顯不適。復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)：4.81×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.68×109/L，血紅蛋白：92 g/L。患者血常規(guī)正常，繼續(xù)當前治療方案，并囑患者定期復查血常規(guī)及甲功三項。

按：患者為青年女性，由于情志不調(diào)，思慮過多，導致肝氣郁滯，郁而化火，出現(xiàn)怕熱汗出、心慌等一系列肝郁血熱的癥狀，病情日久。由于肝木克土，脾氣虧虛，臟腑失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)乏力、嗜睡等癥狀。方中以玄參、白芍為君藥，主清熱涼血柔肝，黃芩、牡丹皮為臣藥，助君藥清熱涼血；黨參補脾肺之氣，炒白術健脾除濕，兩藥相合共奏補中益氣之功；酸棗仁柔肝安神；夏枯草、牡蠣消癭散結，浙貝母化痰散結，以上佐藥與君臣相配可涼血消癭散結；砂仁健脾行氣，防止大量補藥滋膩礙胃；熟地黃滋陰補腎，防止大量清熱藥耗傷氣陰；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方既清肝瀉火，健脾益氣，又可滋補腎陰，防止病情進一步進展。患者經(jīng)過調(diào)治，臨床癥狀改善明顯，且白細胞及粒細胞計數(shù)恢復正常，甲功指標也有所改善，故患者后期一直守本方略有加味。服藥3月余停藥，繼續(xù)服賽治 5 mg，qd。后期隨訪，患者白細胞及粒細胞計數(shù)維持正常，甲功指標正常，乏力、嗜睡、心慌、手顫等癥狀消失。

病案二，女，37歲，2020年11月23日初診。主訴：心慌1月余。患者1個月前因心慌就診于外院內(nèi)分泌科，查甲功三項、血常規(guī)異常，肝功能正常(具體不詳)，診斷為甲亢合并白細胞減少癥。予賽治10 mg/d，地榆升白片3片，tid，倍他樂克50 mg，tid的治療方案，療效不佳，心慌未見明顯改善，現(xiàn)為求進一步診治來我院就診。刻下癥見：心慌，怕熱，出汗較多，無肢體顫抖，大便3次/日，小便正常。自發(fā)病以來體質(zhì)量下降5 kg左右，舌尖紅，苔薄白，脈緩。查體：甲狀腺II度腫大，無明顯突眼，手顫(-)，心率94次/min，律齊。輔助檢查：FT3：8.82 pmol/L，F(xiàn)T4：27.8 pmol/L，TSH：<0.005 pmol/L，TRAb：3.53 IU/L，白細胞計數(shù)：4.44×109/L，中性粒細胞計數(shù)：1.89×109/L，肝功能未見明顯異常。同意當前診斷，建議服用甲巰咪唑10 mg/日，心得安10 mg，bid，同時配合口服中藥治療，減少抗甲狀腺藥物的副作用。中醫(yī)辨證：癭病(肝郁血熱脾虛證)，予涼血消癭方加減治療，組方：夏枯草12 g，玄參15 g，牡蠣30 g，茯苓15 g，生地黃15 g，黨參15 g，砂仁6 g，甘草6 g，炒白術15 g，黃柏6 g，7劑，水煎服，日1劑。囑其1周后復查血常規(guī)，及時復診。

二診(2020年11月30日)：患者自訴規(guī)律服用藥物，現(xiàn)心慌、出汗較前減輕，大便2～3次/日，舌尖紅，苔薄白，根部偏膩，脈滑。查體：心率70次/min，律齊。復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)：4.45×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.18×109/L，血常規(guī)均恢復正常。倍他樂克改為早50 mg，晚25 mg，余治療同前。

三診(2020年12月14日)：患者現(xiàn)頸前略感不適，心慌不明顯，無明顯的怕熱、汗出，納眠可，二便正常，舌脈同前。查體：心率70次/min，律齊。復查甲功三項及血常規(guī)示：FT3：5.40 pmol/L，F(xiàn)T4：15.70 pmol/L，TSH：0.061 pmol/L，白細胞計數(shù)：4.51×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.47×109/L。白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)均正常，F(xiàn)T3、FT4、TSH均處于正常范圍。在原方基礎上減茯苓，加白芍30 g、女貞子15 g。倍他樂克25 mg，bid，余治療同前。

四診(2020年12月28日)：患者無心慌、乏力、汗出，頸前不適改善，體質(zhì)量增長1.5 kg，納眠可，二便正常，無其他明顯不適，舌脈同前。查體：心率66次/min，律齊。復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)：4.60×109/L，中性粒細胞計數(shù)：2.39×109/L。患者血常規(guī)均正常，繼續(xù)當前治療方案，穩(wěn)固療效，并囑患者定期復查血常規(guī)、甲功三項。

按：患者為年輕女性，1月前診斷為甲亢合并白細胞減少癥，病程較短，結合舌脈和臨床癥狀，符合肝郁血熱兼脾虛證，以實證為主。故方中重用夏枯草、牡蠣清熱瀉火，消癭散結，玄參、牡丹皮清熱涼血柔肝，生地黃、黃柏滋陰清熱，防止大量清熱藥耗傷氣陰；黨參、白術、茯苓補脾益氣除濕，砂仁健脾行氣，防止大量補藥滋膩礙胃；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補腎之功。患者二診時，諸癥改善明顯，故繼續(xù)服用上方，觀察其療效。三診患者訴頸部不適明顯，頸前屬于肝經(jīng)循行部位，故加白芍以斂陰柔肝，女貞子入肝經(jīng)，補益肝腎，增強白芍柔肝之效。四診患者無明顯不適，故囑患者固守本方，繼續(xù)服藥3月余，鞏固療效，每月復查血常規(guī)、甲功三項。后期隨訪，患者無明顯不適，納眠可，二便正常，心率在60～75次/min左右，血常規(guī)、甲功未見明顯異常，已停用倍他樂克、賽治。

5 結語

甲亢合并白細胞減少癥的發(fā)病機制尚未定論，大多數(shù)醫(yī)家認為與免疫調(diào)節(jié)及過量的甲狀腺激素等有關[16-17]。目前西醫(yī)治療主要以抗甲狀腺藥物治療為主，但是在臨床的應用中還是有一定的局限性和副作用。中醫(yī)辨證治療甲亢合并白細胞減少癥療效可靠[18-19]，臨床上常采用中西醫(yī)結合治療，采用“涼血消癭、疏肝健脾、滋陰補腎”的治法，減少單純西藥治療的副作用，更易被患者接受，提高了患者的依從性，在臨床實踐中亦取得了較好的療效。