柴胡桂枝干姜湯及其加減方臨床應用研究進展

許文聰，沈 炎，代海洋，李 媛，黃古葉*

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

柴胡桂枝干姜湯條文首載于東漢?張仲景《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”傷寒發汗后，表邪未解，而誤用瀉下之法，使邪氣入陷少陽，導致太陽少陽合病。使用瀉下之法過早，導致人體津液受損，脾氣運化功能被傷，邪氣傳入少陽而為本證。《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方：“柴胡桂枝干姜湯：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。”

原方組方精巧，方中柴胡、黃芩解傳入少陽之邪氣，調暢氣機、清少陽腑熱；牡蠣軟堅散結；栝樓根微苦寒以生津除煩渴；配以辛溫之桂枝、辛熱之干姜溫陽散寒，暢三焦以行津液；干姜辛熱生陽，合甘草以溫脾陽，運津液，而甘草又起調和諸藥之作用，全方配方精妙，共奏和解少陽、溫化水飲之效。本文簡要綜述了柴胡桂枝干姜湯及加減方近5年的臨床應用情況。

1 消化系統疾病

1.1 慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是乙肝病毒感染所導致的以肝臟炎性病變為主的一種傳染性疾病，臨床上以消化道癥狀、右脅肋部不適為主要臨床表現，屬于中醫學“脅痛”“黃疸”等范疇。根據2019年版中國《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》指出，乙肝表面抗原(HBsAg)陽性的患者，可檢測到谷丙轉氨酶(ALT)升高，并排除ALT升高的其他原因，即可立即開始抗病毒治療。崔小數[1]使用柴胡桂枝干姜湯加減聯合抗病毒和護肝治療CHB患者60例，治療6個月后，與常規治療的對照組對比，觀察組在肝功能指標、T 淋巴細胞亞群指標上均有更明顯改善，不僅如此，柴胡桂枝干姜湯可降低乙肝病毒含量和改善肝臟硬度值[2]。許菊香等[3]通過臨床觀察還發現在柴胡桂枝干姜湯聯合抗病毒基礎上，加五酯片在治療肝郁氣滯兼中焦濕阻型CHB患者，發現其降低總膽紅素水平也有一定療效。由此可見，柴胡桂枝干姜湯在改善肝臟炎癥指標、改善肝臟代謝功能、減少病毒含量和抗肝纖維化方面有其獨特作用。

1.2 肝硬化腹水

腹水是肝硬化失代償期常見的并發癥，中重度腹水以腹部膨隆為主要表現。屬于中醫“鼓脹”范疇。《素問·腹中論》中說：“有病心腹滿，旦食則不能食，此為何病?岐伯對曰：名為鼓脹。”鼓脹的形成與肝、脾、腎三臟密切相關，情志失調而導致肝氣郁結不暢，脾氣受損而致津液代謝失常，升降不利，肝病可損及腎，腎司開闔不利，影響水液代謝，三者功能失調，而致水液蓄積體內而發為“鼓脹”。而現代醫學認為引起腹水的病因由門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等原因引起，故臨床上多予臥床休息、限制鈉鹽攝入、限水和利尿等常規治療。黃國恩[4]在常規治療的基礎上，聯合柴胡桂枝干姜湯和五苓散合方治療肝硬化腹水的療效較常規治療的對照組更加顯著，研究組、對照組總有效率分別為96%、74%。

1.3 慢性膽囊炎

慢性膽囊炎是多種因素引起慢性炎癥過程，常見右上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，屬于中醫“脅痛”“嘔吐”“吐酸”等范疇。周永志[5]將膽熱脾寒證慢性膽囊炎120例分組研究，結果以總有效率和大便溏泄、肢體冷、舌質淡嫩、納呆噯氣、上腹部不適等為主要指標的中醫癥候積分進行比較，完成治療療程2個月后，與運用消炎利膽片的對照組相比，觀察組中醫癥候積分和總有效率較對照組降低幅度更明顯。顧瑞等[6]發現阿莫西林、曲匹布通聯合柴胡桂枝干姜湯治療慢性膽囊炎降低了炎癥因子水平，并有利于膽囊、胃腸功能的恢復。

1.4 腸易激綜合征

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的功能性腸病，以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為主要表現，在中醫上可屬腹痛、泄瀉、便秘等范疇。IBS臨床上可分便秘型、腹瀉型和混合型。王緒玲[7]將腹瀉型IBS患者100例分兩組研究，西醫治療組常規予雙歧桿菌、馬來酸曲美布汀片調節腸道菌群、改善胃腸功能，并對患者進行心理治療，與西醫治療組相比，柴胡桂枝干姜湯中藥治療組在改善腹瀉、腹部不適等方面較對照組有明顯改善，中藥治療組總有效率為98%；西藥治療組總有效率為74%。凌家生[8]則聯合中醫外治臍療方法治療IBS患者，結果顯示可明顯改善IBS患者的臨床癥狀、IBS-SSS評分和IBS-QOL評分。梁瑞華等[9]進一步研究了柴胡桂枝干姜湯對IBS患者胃腸激素水平的影響，發現柴胡桂枝干姜湯能有效改善患者血漿胃動素、降鈣素基因相關肽、膽囊收縮素等激素水平。總之，柴胡桂枝干姜湯在改善IBS腹瀉癥狀、調節腸道微生態、改善激素水平方面均有一定益處。

1.5 膽汁反流性胃炎

(Bile reflux gastritis，BRG)以腹痛腹脹、惡心嘔吐和口苦為主要臨床表現，屬中醫“腹痛”“吐酸”“嘔吐”范疇。廖韓鵬[10]將80例原發性BRG患者進行分組對照研究，對照組予柴胡桂枝干姜湯治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用理中丸和針灸治療，通過胃鏡檢查觀察胃黏膜炎癥的恢復程度來判定，兩組均治療10 d，結果觀察組癥狀的改善方面較對照組更加顯著，觀察組總有效率為87.5%，對照組為80.0%；關艷君等[11]通過進一步研究還觀察到在以上治療措施基礎上聯合理中丸治療BRG還可顯著降低患者TNF-α和IL-8的水平。總之，柴胡桂枝干姜湯可有效改善胃黏膜病理炎癥程度[12]。

1.6 慢性淺表性胃炎

(Chronic superficial gastritis，CSG)屬中醫“胃痛”“吐酸”“嘔吐”等疾病范疇。《內經》云：“木郁之發，民病胃脘當心而痛，上支兩脅痛，隔噎不通，飲食不下。”楊偉俊等[13]將90例CSG患者分組進行為期4周的治療，發現與使用抑酸、護胃、補充維生素B6的對照組相比，使用加味柴胡桂枝干姜湯的治療組痊愈42例，顯效30例，有效16例，無效2例，總有效率達97.8%，治療效果顯著。

2 心血管系統疾病

2.1 不穩定型心絞痛

(Unstable angina pectoris，UAP)以胸痛為主要臨床表現，屬急性冠脈綜合征的一種類型。屬于中醫學“胸痹”范疇，胸痹多由心脈不暢、心血瘀阻所致，治療上以活血化瘀、通脈止痛為法。柴胡桂枝干姜湯則具有溫陽活血、和解散寒和活血化瘀的功效。在抗血小板聚集、調脂穩斑、控制心率、改善心室重構等對癥治療的基礎上，董錄俠[14]使用麝香保心丸聯合柴胡桂枝干姜湯較與單使用麝香保心丸的參照組在改善癥狀、炎癥因子等方面療效更加顯著；而王永健[15]使用柴胡桂枝干姜湯聯合尼可地爾治療UAP，總有效率為91.30%，較對照組71.74%療效顯著，可有效改善患者的疼痛癥狀和中醫證候積分。

2.2 心力衰竭

(Heart failure，HF)是多種心血管疾病的終末期表現和主要死因，在中醫學屬于“心悸”“胸痹”范疇。HF治療以“金三角”為基本治療方案，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。劉瑾等[16]在西醫治療基礎上，聯合運用柴胡桂枝干姜湯治療慢性HF患者102例，經過6周治療后，與單獨使用西醫治療方案抗心衰治療相比，結果中西醫聯合治療可更明顯改善患者的左室射血分數、每搏輸出量、心輸出量等心功能指標，同時可更有效地降低BNP、cTn1水平，療效顯著。

2.3 高血壓病

(Hypertension or high blood pressure，HBP)在中醫學屬“眩暈”“心悸”“頭痛”等疾病范疇。韓文博等[17]將62例原發性HBP患者分組研究，對照組予口服纈沙坦氨氯地平片降壓治療，觀察組加用柴胡桂枝干姜湯加味治療，觀察結果以降壓效果、中醫證候療效、中醫癥狀評分和患者的焦慮評分為評判標準，在降壓效果和中醫癥狀評分方面，兩組均P<0.05，兩組在降壓療效方面差異無統計學意義(P>0.05)。但在中醫證候療效和焦慮評分方面，觀察組優于對照組，且未發生不良反應。徐越[18]則從少陽病欲解時治療原發性HBP患者，對照組根據高血壓分級的不同而給予不同降壓藥物，治療組使用降壓藥加用柴胡桂枝干姜湯，在治療14天以后，兩組療效比較，治療組在降低血壓尤其是高血壓晨峰、改善臨床癥狀等方面均更顯著。

3 神經系統疾病

3.1 失眠癥

失眠屬于中醫學“不寐”范疇。孟祥月[19]對肝郁脾虛證失眠患者72例進行分組研究，完成4周治療后，兩組均有療效，運用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散的治療組可顯著改善匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)每項評分和中醫證候積分。李姍姍等[20]則聯合針灸治療肝脾不調型原發性失眠患者90例，每個療程14天，經過3個療程治療后，相比僅予針灸治療的對照組，觀察組PSQI評分降低，睡眠指數改善優于對照組。高霖等[21]運用“圓運動”理論為指導，以柴胡桂枝干姜湯為基礎治療肝郁脾虛證失眠患者，取得了良好療效。

3.2 抑郁癥

(Major depressive disorder，MDD)屬于中醫學“郁癥”“不寐”等范疇。徐棟等[22]治療膽熱脾寒證MDD患者34例，以7天為1個療程，連續治療8個療程，與單使用抗抑郁藥的對照組相比，聯合柴胡桂枝干姜湯治療的治療組效果更顯著。齊建華等[23]采用針灸聯合柴胡桂枝干姜湯治療青少年MDD患者，運用紅外熱成像儀觀察發現肝膽經循行及原穴溫度觀察和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價臨床療效，治療組相比單使用抗抑郁藥的對照組，總有效率為83.3%，優于對照組的60.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。張鳳琴等[24]用刃針治療肝郁脾虛型圍絕經期MDD患者60例，兩組以Kupperman評分、HAMD評分和性激素水平為觀察指標，結果提示總有效率優于單用柴胡桂枝干姜湯的對照組，治療組和對照組總有效率分別為96.67%、90.00%。

4 呼吸系統疾病

4.1 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy)是以發熱、胸痛、呼吸困難、干咳等為主要臨床表現的疾病。屬于中醫“肺癆”范疇。彭景欽等[25]將56例結核性胸膜炎患者分組研究，對照組使用抗結核西藥四聯療法，觀察組在此基礎上加用柴胡桂枝干姜湯，結果顯示觀察組優于對照組，短期內可以改善患者臨床癥狀，差異具有統計學意義(P<0.05)。

4.2 肺結核

肺結核(Tuberculosis，TB)是以潮熱、咳嗽、盜汗、身體漸消瘦為主要臨床表現的呼吸系統傳染病，屬于中醫學“肺癆”范疇。蘇汝開等[26]將140例TB患者分組研究，發現觀察組治療后的生存質量、臨床癥狀、痰菌轉陰率、不良反應發生情況等均優于單用抗結核藥的對照組，觀察組總有效率為91.43%(64/70)，對照組為78.57%(55/70)。

4.3 支氣管哮喘

支氣管哮喘(Bronchial asthma)簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，以反復發作氣急喘息、胸悶或咳嗽為表現。賴偉嬌等[27]治療圍絕經期哮喘患者80例，觀察組總有效率高于對照組，并可明顯改善睪丸酮、雌二醇、嗜酸性粒細胞和白三烯。

5 內分泌系統疾病

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以多飲、多食、多尿及體質量減輕為主要臨床表現的代謝性疾病，屬于中醫學“消渴”范疇。呂翠巖等[28]將90例T2DM患者分組研究，對照組單用胰島素或降血糖藥物，觀察組在對照組基礎上加用柴胡桂枝干姜湯，連續治療12周后，兩組均可改善糖尿病相關癥狀和指標，觀察組優于對照組(P<0.01)。趙會忠等[29]發現與單用二甲雙胍降血糖治療對照組相比，聯合經方的治療組降血糖效果更顯著。吳貽軍等[30]研究發現DM皮膚瘙癢癥患者可以通過柴胡桂枝干姜湯聯合桂枝茯苓丸口服和糠浴治療，患者癥狀明顯改善。降糖藥物聯合柴胡桂枝干姜湯還可有效治療糖尿病腹瀉[31]。

6 結語

通過分析近5年柴胡桂枝干姜湯及其加減方的臨床應用研究顯示，本方臨床應用范圍進一步擴展。對柴胡桂枝干姜湯原方進行臨床藥理研究發現，本方大多組成成分有抗炎作用，可降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應。柴胡、黃芩的護肝作用，可減少肝臟炎癥損傷，減緩肝纖維化進展；桂枝利尿作用可以顯著增加尿量，減少循環系統的前后負荷，改善心力衰竭和高血壓患者癥狀，其利尿作用可有效治療肝硬化門脈高壓等導致的腹水；炙甘草通過抑制心肌肥厚和改善心肌收縮力而起到抗心衰作用；牡蠣和栝樓根通過改善胰島分泌功能，用于治療糖尿病；柴胡、炙甘草通過抑制海馬乙酰膽堿酯酶的分泌及膽堿乙酰轉移酶的活性，升高5-HT水平而用于治療抑郁癥。

然而，目前對柴胡桂枝干姜湯的應用研究仍然存在諸多不足：①一些臨床觀察設計不合理，導致可信度較差；②臨床運用柴胡桂枝干姜湯時，多采用與西醫治療相結合的方式，缺乏單獨使用中醫經方的特異性、直觀性療效觀察；③有些臨床研究樣本量小，并且缺乏對疾病治療機理的深入研究。中醫診治精髓是整體觀念和辨證論治，從六經辨證診治疾病，臨床診治首要是通過望聞問切來系統獲取患者癥狀、體質和舌脈象等臨床資料，得出其病機，凡符合其病機的疾病均可應用，而不拘泥于某類疾病，從而擴大經方的治療范圍，提升臨床療效。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯具有較好的應用前景，值得進行更深入的研究。