近年來針灸治療抑郁失眠共病的機制及臨床研究進展

蔣芳幸，粟勝勇，張 熙，潘珊娜，林欣穎，林媛媛，許銥楊

(1.廣西中醫藥大學 研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院 針灸科，廣西 南寧 530023)

抑郁失眠共病是一種主要表現為持續的情緒低落、無法獲得正常睡眠的精神疾病，病因復雜[1-2]，具有雙向關系，研究顯示，約41%的失眠患者伴有抑郁，約90%的抑郁癥患者存在失眠[3-4]。目前，西醫以抗抑郁藥及助眠藥物治療為主，但存在藥物副作用大、潛在藥物依賴及停藥反彈等不足[5-6]。針灸療效確切，副作用少，依賴性低[7]。現將近年來針灸治療抑郁失眠共病的機制及臨床研究進展綜述如下，以期為臨床應用針灸治療該病提供思路。

1 中醫學對抑郁失眠共病的認識

中醫學并無“抑郁失眠共病”病名的描述，結合其臨床癥狀，可歸屬于 “郁證”“不寐”等范疇。《張氏醫通》言：“平人不得臥，多起于勞也思慮，喜怒驚恐”，《景岳全書》言：“神安則寐，神不安則不寐”，《儒口事親》言：“思氣所至，為不眠”等，均論述了情志活動與失眠的關系，強調失眠發病中情志疾病的重要地位。可見，在傳統中醫學認為抑郁即與失眠密切相關。

現代中醫學研究認為，兩者共病的病理基礎在于衛氣失常致神機不和，情志不舒[8-9]。中醫體質學研究發現，病患體質中以氣郁質為主[10]。有研究基于一氣周流與六經辨證原理提出肝木疏泄不暢，心血不足，神明失養無以宣發陽氣，而致陽郁神頹[11-12]。

2 針灸治療抑郁失眠共病的作用機制

目前，針灸治療抑郁失眠共病的作用機制尚未完全明確，研究顯示，其作用機制多與神經遞質失衡、神經可塑性損傷、神經內分泌免疫系統失衡[13-14]相關。

2.1 調節神經遞質

血清素(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神經遞質失調是抑郁失眠癥狀的病理生理學基礎。韓興軍等[15]研究發現，針灸治療抑郁大鼠后海馬與尾殼核區神經遞質DA的含量均有不同程度的上調，情緒及失眠障礙得到改善。鄒天雨等[16]采用電針干預抑郁癥大鼠模型，取百會、神庭穴加用電針，結果顯示，大鼠腦內5-HT、NE、DA水平顯著增高，可促進大鼠抑郁改善及產生睡眠誘導。

2.2 恢復神經可塑性

研究表明，激活神經營養因子及信號通路，恢復神經可塑性，可抗抑郁及改善睡眠障礙[17]。孫培養等[18]采用“通督調神”針法治療腦卒中后抑郁模型大鼠，結果表明，針刺可修復海馬神經元、神經突觸的損害，提高BDNF水平，發揮治療失眠及情緒低落等癥狀。姜會梨[19]對抑郁癥模型大鼠進行針刺，激活神經元中TLR4信號通路和NLRP3基礎結構體，改善了抑郁大鼠的抑郁及失眠狀態。

2.3 調整神經內分泌免疫網絡

抑郁失眠共病存在下丘腦-垂體-腺軸(HPA、HPT、HPG軸)及免疫障礙。喬瑞瑞等[20]針刺HPA軸突活動亢進模型大鼠的百會、神門、太沖穴發現，大鼠的免疫因子水平下降，抑郁行為得到改善。奚晗清等[21]予治療組 “通督調神”針法，明顯降低了HPA軸相關激素水平，調節了免疫功能，緩解了失眠及抑郁情緒。

3 近年來針灸治療抑郁失眠共病臨床研究進展

3.1 單純針刺治療

曹菲[22]針刺五志穴(魄戶、神堂、魂門、意舍、志室)加常規穴位觀察抑郁失眠改善效果顯示，在匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、中醫證候積分量表、生活質量指標量表評分及療效評定上，針刺五志穴加常規穴位均優于常規針刺。徐暢[23]采用針刺百會、安眠、四神聰、三陰交、神門、內關等主穴，心膽氣虛者加心俞、膽俞，心脾兩虛者加心俞、脾俞，肝郁不舒加行間、少府，陰虛內熱者加太溪、腎俞，痰火內盛者加豐隆、內庭，辨證加減取穴治療失眠合并抑郁焦慮，與口服西藥比較，治療組的總有效率達93.33%，對照組則為75%(P<0.01)。郇傲[24]以“鎮靜安神”法針刺四神聰、神門、三陰交、太沖穴，楊利華[25]取百會、精神情感區、神門、太沖及三陰交穴，劉勇等[26]基于針刺調氣理論對足太陽膀胱經絡微針淺刺，均顯著改善了抑郁失眠癥狀。

3.2 特殊針刺治療

臍環穴是壯醫的特定經穴，具有補氣調血以補諸虛的功效。黎玉宣等[27]先取臍環6穴向足部方向斜刺、臍環12穴朝頭部方向斜刺，再配合直刺涌泉穴，明顯改善了患者睡眠質量及抑郁癥狀中不安的表現。

“督脈十三針”為督脈的百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強等13個穴位，趙元辰[28]通過針刺“督脈十三針”延長了患者夜間睡眠時間，減輕了情緒壓抑、煩躁易怒癥狀。

陜西頭針是以大腦皮層功能定位理論為基礎，選擇頭皮組織的特定部位和區域，以飛針直刺法操作，疏通經絡，改善神經傳導功能的針法。董聯合等[29]采用陜西頭針中的伏像頭、伏臟上焦，以及思維、信號、記憶等穴位，飛針直刺顱骨骨膜，行重壓、振顫法，與常規針刺對照，結果顯示，治療組總有效率為95.8%，優于對照組的91.7%。

“龍虎交戰”是一種強刺激針法，最早見于《針灸大成》。屈亞哲[30]在針灸失眠常規處方基礎上，運用肝俞穴“龍虎交戰”針法治療肝郁氣滯型失眠的抑郁癥狀，結果表明，該針法可疏肝解郁，交通陰陽，陽入于陰則睡眠得安，療效倍增。

孫氏腹針是根據腹腦學說及中醫理論對腹部穴位進行針刺的一種療法，其通過調節、促進腦腸肽的合成、分泌和利用治療疾病。李冠男等[31]予對照組(常規針刺)治療，治療組在此基礎上加用孫氏腹針(腹一區、腹八區)治療，結果顯示，治療組療效優于對照組。

3.3 整合針灸治療

整合針灸是以針刺為主結合其他外治技術的針灸療法，可增強療效的持久性。何江山[32]采用整合針灸方案治療抑郁癥患者軀體性癥狀，結果優于口服西藥帕羅西汀，且安全持久，方案為：針刺：四關穴、百會、印堂；腹針：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元深刺)、滑肉門雙(中刺)；艾灸：四花穴，直接灸，2壯/穴；皮內針：雙側肝俞、心俞。黎慶連等[33]根據符文彬教授經驗，運用“一針二灸三鞏固”模式治療抑郁癥，針刺八脈交會穴疏肝調神，精灸背俞穴與腹部穴位前后相配，最后用皮內針埋針、耳針等加以鞏固，調整臟腑陰陽，療效顯著。

3.4 電針療法

電針療法是一種使用恒定的低強度直流電，調節大腦皮層的神經元活動的非侵入性技術。陳麗萍等[34]采用電針聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁伴失眠，結果顯示，該方法可顯著改善抑郁情緒、睡眠質量，且療效增強。王媛[35]觀察了治療組取太沖、合谷、神門、三陰交、安眠雙側、百會、印堂穴，針刺得氣后連接電針(百會、印堂及雙側合谷和太沖)，對照組予常規疏肝調神法針刺(不加電針)的療效，結果顯示，治療組痊愈率、顯效率、有效率均優于對照組。

3.5 針藥結合

中藥具有副作用小、依賴性低、療效持久等優勢。李相君等[36]應用龍骨牡蠣湯聯合針灸治療缺血性腦卒中后抑郁失眠，龍骨牡蠣湯方中含有柴胡、黨參、煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、茯神、當歸等多種調氣活血藥物，針灸取太溪穴，以鎮靜凝神、疏通氣機，兩者聯合可發揮雙重效用。張光友等[37]在傳統腦梗塞治療的基礎上，予針刺、中藥(益心醒腦湯)治療抑郁失眠，益心醒腦湯以柴胡、香附、酒白芍、丹參、紅花、炒白術、石菖蒲、遠志等寧心安神藥物組成，針刺取百會、四神聰、三陰交、神門、豐隆穴，肝郁明顯者加太沖、合谷，瘀血明顯者加血海，痰熱明顯者加內庭，心脾兩虛加足三里、脾俞，結果顯示，針藥結合組療效顯著，且持久性強。

3.6 針刺結合其他療法

3.6.1 針刺結合耳穴按壓 耳穴是耳部表面與臟腑相互聯系的特定區域，刺激相應的耳部點可改善局部穴位的興奮性，調整臟腑經絡。溫靜[38]運用溫針灸取穴神庭、百會、內關、足三里、印堂、三陰交、神門，耳穴壓豆取皮質下、神門、脾、心、內分泌，與單純溫針灸比較，結果顯示，溫針灸結合耳穴壓豆治療效果倍增。李茜茜等[39]予對照組單純針刺(取四神聰、雙側內關及雙側三陰交穴)，治療組加耳穴壓豆(取神門、皮質下、心、脾、內分泌)，以多導睡眠圖(PSG)、PSQI、SDS及HAMD量表對患者的睡眠質量及抑郁狀況進行評估，結果顯示，治療組總有效率為82.5%，明顯優于對照組。

3.6.2 針刺結合心理療法 嚴重的抑郁失眠可產生自殺等不健康心理，因而心理健康治療也極為重要。丁望良[40]采用針灸配合心理治療抑郁相關失眠，且在治療時強調“治神”，與口服西藥比較，結果顯示，針灸與心理治療相結合可有效改善患者的治療依從性，提高其睡眠質量、減輕抑郁癥狀。李玲等[41]采用針灸與心理咨詢相結合的方法治療抑郁型失眠，心理疏導包括聽取患者病情訴說、醫患言語溝通等，與單純針刺比較，結果顯示，針灸結合心理治療組總有效率為90.24%，明顯高于對照組的82.93%。

4 結語

抑郁失眠共病狀態是臨床的治療難點，失眠癥狀可作為抑郁癥療效評估的獨立因子，而抑郁癥狀的緩解亦可改善失眠，兩者的協同治療極為重要。因此，采用單純針刺、特殊針刺、整合針灸、電針、針藥結合及針刺結合其他療法等，刺激神經系統中大腦皮層的興奮和抑制，使其相互協調，在各種神經遞質間實現平衡[42]，可顯著改善抑郁失眠癥狀。

針灸治療抑郁失眠共病具有充分的理論依據和明確的臨床療效，為該病的針灸治療提供了可靠基礎，但其仍存在以下問題：一是抑郁與失眠的評分量表種類繁多，多數研究中的量表選擇并未統一，療效評價無法相互比對；二是療效評價多為量表形式，以主觀評價為主，客觀評價指標不足；三是目前的臨床觀察研究中隨訪時間較短，長期隨訪缺乏，遠期療效難以評價，缺乏說服力；四是缺乏針灸治療抑郁失眠共病狀態的機制探討。因此，開展更加嚴謹的針灸治療抑郁失眠共病臨床或機制研究是今后的重要方向。