基于案例學習（CBL）教學在醫(yī)學教育中的特點

蔣雪梅，頓耀艷

（三峽大學醫(yī)學院病理學系，湖北 宜昌 443002）

0 引言

當代醫(yī)學教育采用多種學習方法[1]，CBL與傳統(tǒng)教學方法明顯不同，旨在建立真實的醫(yī)學場景，促使學生識別和發(fā)展新的學習領域。鼓勵學生發(fā)揮主觀能動性，從我所學的范式向我想學的范式轉變[2]。基于案例的學習（CBL）涉及探究，并且主要在課程的早期實施，特點包括：使用真實的臨床案例、積極的小組學習、激活現有知識和應用新獲得的知識[3]。基于案例的學習有效地激發(fā)學生自主學習的興趣，促進學生參與，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維和科研能力，在培養(yǎng)學生主動學習能力方面具有很大優(yōu)勢。

1 基于案例的學習（CBL）

CBL是一種應用于許多學科的教學方法，旨在通過讓學生討論復雜的、真實的臨床場景來促進學生分析思維技能和反思判斷的發(fā)展[4]。在CBLs中，鼓勵學生（6-10人一組）參與同伴學習，并在輔導老師的指導下將新知識應用于這些真實的臨床問題。CBL適合結構化和有指導的學習，并在訓練的早期階段發(fā)展臨床問題解決技能。結構是由案例提供的，并展開問題。通過仔細的提問和自我臨床推理的角色示范，輔導老師鼓勵學生培養(yǎng)分析思維和反思判斷的技能，為臨床實踐做準備。CBL促進吸引學生關注臨床病例重點。事實上，CBL格式是通用的，可以合并以適應一系列有時間限制的設置。CBL鼓勵結構化和批判性的方法來解決臨床問題，并且，與PBL相反，它的設計是允許主持人給學生糾正和重新定向[4]。

2 CBL的構成

CBLs旨在培養(yǎng)學生在臨床推理、評估、診斷和管理患者的能力。醫(yī)學生被分配到各自CBL小組，每個小組由五到六名學生組成，每次CBL討論持續(xù)時間為1.5小時。所有學生都要積極參與CBL課程，輔導老師也要積極引導討論和學生學習。CBL的步驟是（1）提出臨床問題；（2）尋求額外信息（在課堂上進行）；（3）與引導者討論。每周的講座和學習活動將為學生準備CBLs，之前的學生閱讀通常是CBL過程的一部分，但這并不包括在內。在CBL中有臨床醫(yī)生的參與，輔導老師根據專業(yè)知識的不同而分配，在每次CBL前1周，提供30分鐘的培訓課程、輔導老師指導和案例。

3 CBL各方面支持的特點

學生和老師都認為CBLs反映了臨床咨詢的形式，鼓勵批判性思維，具有系統(tǒng)性的應用知識。學生們發(fā)現這種形式可以幫助他們發(fā)現知識缺口，小組更有利于學習和參與，并重視在小組環(huán)境中來自臨床專家的持續(xù)指導和反饋。較短的CBLs持續(xù)時間有助于集中學習及互動學習，學生更樂于提問和回答問題。學生也可以隨時模仿臨床推理來傳授知識。學生們認為CBL課程將受益于預先指定的課程閱讀準備，并認為更多的圖像和調查有助于作出診斷和治療的決定。大多數學生認為在CBL的時間內，學習結果是可以實現的，學生有足夠的先驗知識，參與討論，大部分輔導教師提高了學生的批判性思維技能和臨床推理技能，認為學生能夠總結案例，列出優(yōu)先問題列表，形成適當的鑒別診斷，并提出適當的調查。一些輔導老師認為在課程結束時進行問答，以鞏固學生的學習[5]。

3.1 學生的支持

學生認為CBL模型有助于提高他們的學習能力，CBL課程與臨床有明顯的相關性和針對性，CBL在準備臨床實習方面有價值，CBL讓學生以一種更批判性的方式來思考在臨床環(huán)境中應該做什么，尤其是在大學三年級，這種思維過程開始建立是非常有用的。在CBL中，它會讓學生有一種解決問題的心態(tài)。另外CBL肯定會確保不浪費時間，不亂來，不分散團隊的注意力[6]；由于臨床環(huán)境和額外問題解決，學生們認為CBL框架有助于知識的保留記憶；CBL病例在學生的腦海中可以構建一個病人的圖像，病人有什么疾病和危險因素，病人做了什么檢查；而從最基本的原則出發(fā)，試圖找出問題所在，這有助于學生記住更多的信息。讓學生會記住在CBL中學到的東西[7]。學生對課堂的滿意度、參與度和學習結果都有所提高。

3.2 教師的支持

教育學支持是指輔導老師在實踐學習中提供的支持。學生們感到每組6名學生的小班教學提高了學習體驗和學習成果的取得。輔導者注意到時間效率提高，學生能夠系統(tǒng)地將知識應用到一個病例中。使用真實的患者病例鼓勵討論，以模擬臨床認知的復雜性，有能力讓學生接觸復雜的臨床數據和臨床護理。在CBL中，鼓勵發(fā)現的形式是學生和輔導老師共同負責完成關鍵的學習要點。學生在CBL中更愿意提問，這可能是因為小組規(guī)模較小。學生的能力集中在一個臨床案例的關鍵點鼓勵結構化的方法來解決臨床問題。文獻表明，主動的學習機會可以增加對知識的理解，并有助于知識的保留[8]。

3.3 組織的支持

組織支持確保學生有積極參與的機會，并與學習和課程結果相一致。CBL的內容與臨床周相關，并與課程很好地吻合。CBL有一個優(yōu)點是，輔導老師和學生都認為CBL的形式反映了臨床咨詢的形式。CBL過程的互動部分融合了學習和社會方面的認知，以促進對臨床[8]更深入的理解。學生們發(fā)現CBL課程對三年級的學習經驗起到了補充作用，因為三年級需要發(fā)展臨床推理技能；認為CBL課程將受益于納入特定的閱讀前要求。

3.4 情感的支持

情感支持通過提供包容的學習環(huán)境產生。當學生感覺自己被視為目標相似的群體中的一員時，信任感就形成了。由輔導老師提供的學習環(huán)境促進了小組成員之間支持性和建設性的互動，促進了學生臨床推理的發(fā)展。當然，臨床推理是一項復雜的任務，很難教。它包括對不同類型的知識和證據的整合和應用，對患者癥狀、體征、實驗室結果和影像學的批判性分析，以及批判性思維，以得出診斷和管理計劃。文獻表明，臨床推理的發(fā)展需要積極和引人入勝的環(huán)境，而CBL中6名學生組成的小組，在不斷促進互動下，使這一過程成為可能。透過開放的提問機會和即時的反饋，學生的學習得到加強。提供即時和具體的反饋是CBL的關鍵組成部分，大多數學生認為從輔導老師那里得到了有用和及時的反饋。

在CBL課程中，學生們更加投入，CBL不能隱藏那么多，在一個較小的環(huán)境中，學生保持專注，在CBL中有貢獻的動力，在小組討論中，會從一個臨床醫(yī)生那里得到同樣多的關注，從而更好地完成任務。

4 結論

CBL框架豐富了學習環(huán)境，該框架允許在小組內應用知識解決臨床問題，并得到協調者的指導和反饋。學生們認為CBL的主要好處是由一個主持者為每個小組提供持續(xù)的指導，訓練了專注討論的能力，提高相關的學習效率。CBL模式為學生提供了更多的機會來展示學生的臨床推理能力，并積極參與同伴討論和學習。適應教學方法以及滿足學生的需求是現代醫(yī)學課程的需要，CBL模型在發(fā)展學生的臨床推理技能方面是不可或缺的。而隨著學生走向臨床學習，CBL將變得更加緊密相關。