主動脈夾層先兆破裂術后患者行尿激酶治療凝固性血胸的護理

祝憶平，胡亞玲，黃金英，趙 偉

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

主動脈夾層(aortic dissection，AD)指主動脈內膜破裂，血液從破口進入血管壁，使內膜與外膜分離，從而形成真假兩腔的一種嚴重的急危重癥。夾層破裂患者手術搶救成功后往往會出現凝固性血胸，發生率高達80%，患者可出現肺不張甚至呼吸衰竭[1]。2020年2月，浙江大學醫學院附屬第二醫院心臟大血管外科收治1例主動脈夾層先兆破裂合并左側大量血胸的患者，急診行動脈覆膜支架手術，術后并發凝固性血胸導致呼吸衰竭，借鑒尿激酶治療凝固性血胸的方法[2]，經胸腔置管注射尿激酶溶解血凝塊。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，52歲，因“胸背酸痛2 d”于2020年2月4日收治入院。患者2 d前無明顯誘因出現胸背部酸痛，伴胸悶、惡心及嘔吐，嘔吐物里有血絲，無畏寒發熱。1 d前患者病情加重，于當地醫院就診，就診期間發生暈厥，經積極搶救后患者意識恢復，后轉至浙江大學醫學院附屬第二醫院。急診增強CT顯示：主動脈夾層(Stanford B型)，胸主動脈瘤伴周圍后縱隔及左側胸腔血腫。急診擬“Stanford B型主動脈夾層先兆破裂”收住入院。入院查體：脈搏90 次/min，呼吸20 次/min，血壓104/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫36.5℃，意識清，左肺呼吸音偏低，雙側頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈搏動均正常且雙側對稱。于2月4日3:00急診全身麻醉下行“胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術”，術后轉至監護室進行治療。術后患者血壓維持穩定，呼吸機氧濃度80%～100%，經皮氧飽和度90%～92%，氧合指數75～110 mmHg。復查CT顯示左側胸腔積液，包裹性血胸。2月8日予拔除氣管插管后，患者出現Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。二次氣管插管后并發肺部感染，經抗感染治療后感染好轉，氣管插管拔管困難。2月12日行胸腔閉式引流，2月16日胸腔積液無改善，3月2日超聲引導下于左側胸腔內置入胸腔Arrow管，經導管注射尿激酶10萬U，每6 h一次，連續治療6 d，共引出暗血性積液470 mL，復查胸部CT顯示血腫縮小，左肺復張，順利拔除氣管插管。3月12日轉至普通病房，3月16日順利康復出院。

2 護理

2.1 延遲置管引流治療血胸的護理

對于主動脈夾層先兆破裂致血胸的患者早期胸腔置管引流有利于促進肺復張[3]。因術后第1～3天主動脈急性剝離破裂處仍有血液滲出胸腔，所以術后早期不宜穿刺引流，以減少被覆膜支架修復的主動脈破裂處再次撕裂的風險[4]。但延遲置管(>72 h)會導致胸腔積血形成凝固性血胸，多無法通過置管引流清除血凝塊，需行二次胸腔手術。本例患者術后第8天予左側胸腔閉式引流，引流期間協助患者取半臥位或患側臥位，維持低負壓(-13.3 kPa)吸引。護士每小時擠壓引流管一次，擠壓方法為一只手在胸腔引流管距胸壁管口10 cm處持穩并捏壓阻斷引流管，另一只手沖擊式地向遠心端用力捏壓引流管，利用引流管內液體或空氣沖擊排出堵塞引流管的血凝塊，保證充分引流，12 d共引出暗血性積液150 mL。復查胸部X線攝片顯示左肺大片壓縮。由于患者存在嚴重低氧血癥，醫生評估后考慮患者無法耐受胸腔手術所需的單肺通氣，故于術后第27天超聲引導下在左側胸腔內置入胸腔Arrow管，導管末端縫線加敷貼固定于皮膚上，經導管注射尿激酶治療。

2.2 尿激酶胸腔內注射治療凝固性血胸的護理

2.2.1預防胸腔內出血

尿激酶作用于血塊表面的纖溶酶原產生纖溶酶，并分解與凝血有關的纖維蛋白堆積物，使血凝塊溶解。與尿激酶治療常規胸外科手術出現的凝固性血胸不同，主動脈夾層先兆破裂為出血性疾病，在破口未完全修復的情況下，尿激酶進入血液循環會造成嚴重的出血并發癥，在夾層破口已完全封閉的情況下，由于尿激酶分子量較大，不會經胸膜毛細血管吸收，所以胸腔注射尿激酶治療主動脈夾層術后血胸在理論上是安全的[5]。本例患者術后于左側胸腔內置入胸腔Arrow管，遵醫囑予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液10 mL導管內注射，每6 h一次，注射后夾閉引流管4 h，在夾管第1小時內，每20～30 min變更患者體位一次，促進血凝塊溶解[2]，4 h后開放引流管2 h，開放期間協助患者患側臥位，每小時擠壓引流管，觀察引流液顏色及性狀，若發現引流不暢，立即報告醫生，及時使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖管。護理過程中護士密切監測患者心率、血壓，維持心率60～100次/min，收縮壓90～140 mmHg；若每小時引流量>100 mL，立即報告醫生，做好止血準備；觀察切口處、皮下、皮膚黏膜有無出血及血腫；每6 h監測血常規、凝血功能1次，根據凝血功能及血紅蛋白結果調節尿激酶劑量，若纖維蛋白原<2 g/L，暫停使用尿激酶，必要時遵醫囑補充纖維蛋白原，出血嚴重時遵醫囑輸紅細胞、血漿。該患者術后引流液均為暗血性，未見新鮮出血，24 h引流量100 mL左右，血紅蛋白80～112 g/L，纖維蛋白原3.30～6.73 g/L(正常值為2～4 g/L)。置管引流6 d后，復查CT顯示胸膜腔內積血為少量，左肺復張，醫生予拔除胸腔Arrow管。

2.2.2預防胸腔內感染

因反復多次的胸腔內注射易致胸腔感染，護理過程中需注意：導管與引流袋之間增加三通接口，以減少反復暴露導管口導致的感染風險；規范執行七步洗手法，嚴格執行無菌操作，注射尿激酶前后規范消毒注射口；觀察引流管切口敷貼有無滲液，及時更換；監測體溫變化，定時監測痰培養、白細胞及C反應蛋白等感染指標，必要時行胸腔引流液培養檢驗；遵醫囑規范使用抗生素，注意觀察藥物的作用與不良反應。本例患者住院期間體溫最高38.4℃，白細胞最高12.3×109/L，C反應蛋白最高209 mg/L，降鈣素原最高0.71 ng/mL，胸部CT檢查顯示兩肺多發炎性滲出性改變。遵醫囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0 g每8 h 1次靜脈滴注，治療13 d后，患者體溫恢復正常，復查血液感染指標降至正常，無胸腔感染發生。

2.3 血胸所致單肺壓縮的肺復張訓練

當發生凝固性血胸時，凝固的血塊刺激胸膜滲出，血塊機化，滲出的纖維蛋白沉積在臟、壁層胸膜上，限制了胸壁和膈肌的運動，壓迫肺組織使氣體交換功能受損。該患者術后存在低氧血癥，氧合指數75～110 mmHg，術后第4天予拔除氣管插管，但隨即出現Ⅰ型呼吸衰竭，予二次氣管插管。胸部CT檢查顯示左側胸腔積液、包裹性血胸、肺不張。在尿激酶溶解血塊的同時為患者實施肺復張訓練。在氣管插管期間，根據患者呼吸狀況設置合適的呼吸機參數，遞增式增加呼氣末正壓至10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以促進肺復張，因肺復張可導致回心血量減少，護士密切關注患者的血流動力學變化，及時調整血管活性藥物用量；每2 h 1次翻身、叩背，叩背時力度不能過大，防止夾層破口再次撕裂；臥床期間床頭抬高70°，指導患者床上行擴胸運動，增加胸腔內容積[6]；設置濕化器溫度34～41℃，相對濕度100%，按需吸痰，觀察痰液性狀和量；使用氨茶堿抗氣道痙攣，鹽酸氨溴索化痰，拔管前靜脈注射甲潑尼龍40 mg減輕喉頭水腫。術后29 d順利拔除患者氣管插管。拔管后早晚2次協助患者床邊坐位活動，每次至少3名及以上護士協助，防止患者發生跌倒。指導患者正確使用呼吸訓練器，訓練方法：訓練器上標有5個檔位容量，通過訓練器的刻度指示和容量設置，指導患者進行可量化的呼吸功能鍛煉。第1天確定吸氣容量目標為500 mL，指導患者一手托呼吸訓練器，使儀器平穩直立，平靜呼氣后將咬嘴放在口中，緩慢用力吸氣，使3個小球緩慢提升至目標刻度后，囑患者保持吸氣狀態停頓5～10 s，待小球下降至底部，將吸管從口中取出，反復練習，并記錄每次訓練能達到的最大吸氣量，3次/d，每次10 min。每2 d增加一檔吸氣容量目標，并指導患者運用縮唇呼吸方式提升肺部功能，加強呼吸肌的功能，促進肺復張。

3 小結

急性主動脈夾層先兆破裂術后并發左側胸腔積液、凝固性血胸、呼吸衰竭，采用胸腔內注射尿激酶溶解血凝塊是治療的關鍵。護理重點是保持引流管通暢，溶解血凝塊的同時避免夾層再次出血及胸腔感染，加強肺復張訓練。