繪畫療法在化療相關性惡心嘔吐管理中的應用研究進展

謝明艷，王亦男，胡瑤珍，馬瑞爽，姚 瑤，徐琴鴻

寧波市第一醫院，浙江寧波 315012

化療相關性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是臨床抗腫瘤藥物治療最常見、最令人恐懼的不良反應之一，嚴重危害患者的生理及心理健康，影響患者的生活質量。止吐藥物的發展及聯合應用使CINV得到較大緩解，但仍有30%～40%的惡心嘔吐未得到滿意控制[1-2]。且止吐藥物常伴隨便秘、頭暈等不良反應，多藥聯合方案也給患者帶來了較大的經濟壓力。非藥物干預可以有效緩解CINV，其簡便易行、經濟成本低且無明顯不良反應，相關指南及專家共識均推薦將非藥物干預應用于CINV管理[2-4]。繪畫療法作為一種非藥物干預形式在精神心理疾病、阿爾茨海默病患者的管理中應用較為成熟[5-8]。近年來，繪畫療法在癌癥患者癥狀管理中也展現出了積極成效[9-13]，但關于繪畫療法在CINV中的研究相對較少。現就繪畫療法在CINV中的研究進展進行綜述，以期加強護理人員對繪畫療法的認知和重視，為CINV的管理提供參考。

1 繪畫療法的定義及理論基礎

繪畫療法是藝術療法的一種，起源于20世紀30年代，最早被應用于精神疾病的輔助治療。美國藝術治療協會將藝術療法定義為專業藝術治療師指導下，經歷創傷和痛苦的患者通過藝術創作釋放內心情感沖突及不良情緒，提高心理彈性及自我認知，從而達到心身協調的心理治療方法[14]。繪畫療法的本質不是追求作品的完美呈現，而是以象征性、非語言的繪畫創作為媒介，將患者內在情感、情緒等通過藝術作品外在化，從而釋放情緒，提高自我認知及心理彈性，達到心身調適。其理論基礎包括投射理論和大腦偏側化理論。投射理論認為個體的特定心理及人格結構影響其視知覺投射，從而不自覺地反映于外界事物。大腦偏側化理論認為大腦右半球主要處理非語言性視覺圖像、藝術及情緒的感知與分析等。

2 繪畫療法的類型

根據參與對象的人數，繪畫療法可分為個體繪畫療法和團體繪畫療法。與個體繪畫療法相比，團體繪畫療法趣味性強，營造出一種安全放松的氛圍，參與者可以從多角度、多層次體驗他人的人生經歷和內心感受，獲得歸屬感和凝聚力，從而提高自我認知和心身調適，且該形式更符合我國臨床人力資源緊張的現狀，因此團體繪畫療法目前廣泛應用于臨床。根據繪畫內容，繪畫療法可分為自由繪畫、規定性繪畫和填充涂色。自由繪畫是指參與者不受限制，自由創作，充分發揮自己的想象，最大限度地表達自己內心的情感和感受，如涂鴉。規定性繪畫是患者根據限定情境或形式進行繪畫創作，通過分析繪畫作品的具體細節，發現患者內在的情感、情緒和需要，如家庭畫、房-樹-人測驗、自畫像等。填充涂色是指采用繪畫模板進行填充涂色?？枴s格創立的曼陀羅繪畫療法具有強大的心理治愈能力[15]，臨床上應用較多的填充涂色模板有陳燦銳等[16]設計的《心靈之路：曼陀羅成長自愈繪本》以及喬漢娜·貝斯福創作的《秘密花園》繪本[17]。

3 繪畫療法在CINV中的作用機制及應用

3.1 作用機制

CINV的影響因素較為復雜，除化療藥物致吐性、用藥方案、疾病進展及同步放療等影響外，焦慮、抑郁等不良情緒也會影響CINV的發生率和嚴重程度。繪畫療法對CINV的作用主要有兩方面：患者聚焦于繪畫創作，轉移注意力,避免過度關注化療，使肌體處于放松狀態，抑制交感神經，提高其對惡心嘔吐的耐受性[18]；繪畫過程中，患者沉浸于美好的意境中，通過繪畫創作不斷釋放不良情緒及心理痛苦，引導患者強化積極樂觀情緒，使其達到心身調適，從而減少CINV的發生[19]。

3.2 在CINV管理中的應用

3.2.1繪畫療法實施者

繪畫療法在歐美國家發展較為成熟，繪畫療法實施者為專業的藝術治療師。在美國，藝術治療師有嚴格的準入考核標準，包括：獲得碩士學位，有心理學和藝術基礎，完成理論學習和臨床實習，通過藝術治療資格認證委員會的認證且在藝術治療專業協會完成注冊，此外，必須嚴格遵守相關職業道德規范[14]。在英國，藝術治療受到法律監管，藝術治療師必須完成相關課程并取得畢業證書，在國家健康和護理專業委員會完成注冊后才能進行專業實踐[20]。在我國，尚無藝術治療師培訓及認證制度，繪畫療法多由藝術治療小組來組織實施，主要實施者多為取得心理咨詢師資格證書的資深護理人員或心理咨詢師指導下的護理人員[18-19，21]。

3.2.2繪畫療法實施前準備

營造安全放松的環境對于患者全身心投入繪畫創作具有重要意義。實施者與患者積極溝通交流，取得患者的信任，建立良好的治療關系是繪畫療法開展的前提與基礎。要充分了解患者需求，選擇合適的場所及時間。場地一般為病區活動室或者病房，環境要安靜溫馨，光線充足，避免人員隨意進出。時間一般選擇在治療間歇期，以免影響治療連續性及效果。研究證實，在治療開始前使用音樂療法[18，22-24]、肌肉放松療法[18-19，24]、冥想及認知訓練[23]等可以緩解患者的緊張情緒，使患者保持愉悅、放松的心情。為提高參與者的積極性及治療效果，繪畫療法一般由患者自行選擇繪畫內容。實施者根據患者的喜好及選擇準備繪畫材料，如水彩筆、油畫棒、繪畫模板等。實施者要告知患者繪畫療法目的不是創作出完美的作品，而是通過繪畫表達自己內心的情感，釋放不良情緒，發現自我價值，促進心身健康。

3.2.3繪畫療法在化療患者中的應用

3.2.3.1 國內外應用情況

Bozcuk等[25]的研究中，專業的繪畫治療師一對一指導48例門診化療患者進行水彩繪畫，患者在化療期間可以自由繪畫，沒有明確的時間限制，治療師鼓勵患者出院后繼續進行家庭創作治療，結果顯示，繪畫治療顯著改善了化療患者的生活質量和抑郁癥狀。Abdulah等[26]將60例惡性腫瘤化療患兒及家長隨機分為2組，試驗組患兒及家長在專業美術家指導下參加了為期1個月、每周1次、每次2 h的繪畫和手工創作。實施者示范并指導如何繪畫和手工制作，繪畫和木制作品包括盒子、樹、房子、花、罐子、動物等。結果顯示，與對照組相比，試驗組患兒抑郁情緒明顯減少，體力、社交積極性得到明顯提高，生活質量顯著改善。Wiswell等[27]對16例接受化療的婦科惡性腫瘤患者開展了5次單次時長40～50 min的繪畫治療。第1次繪畫內容是畫一座橋，實施者引導患者想象并說明作品中的細節，治療師根據這個作品評估患者并決定后面的干預順序和內容。第2次畫一扇自己的門，并把圖像拼貼在門的外面和入口，分別表示想展示和代表自我的部分。第3次的繪畫內容是“情懷”版畫，患者將過去的1個月里經歷的4～6種感覺用不同色彩的盤子進行表達，幫助患者通過顏色識別自己的情緒。第4次的內容是曼陀羅繪畫，讓患者在放松的環境中充分發揮自己的創造力。最后一次會議時，將患者所有創作的繪畫作品進行展示，引導患者分享其對繪畫治療的想法和感受。研究結果顯示繪畫療法可以防止化療期間患者生活質量的下降，且患者對繪畫療法給予了高度肯定。繪畫療法在我國起步較晚，形式比較單一，多采用繪本填色形式。周成成等[18]的研究中，試驗組42例女性肺癌化療患者在應用順鉑或化療輔助藥物前30 min 使用《秘密花園》進行涂色，每日1次，時間為45～150 min，共7 d，結果顯示，試驗組與對照組的延遲性CINV發生率及嚴重程度差異有統計學意義。彭昕等[19]對200例接受第2次化療的乳腺癌患者采用《秘密花園》涂色畫冊，有效緩解了CINV。呂倩[24]研究發現乳腺癌化療患者進行2～4 h自由繪畫可以明顯緩解CINV及焦慮情緒。

3.2.3.2 局限性

繪畫療法簡便易行，對患者體能及文化水平要求較低[25]，適合癌癥化療患者，且對緩解CINV有積極效果。但上述研究多為小樣本自身前后對照試驗，幾項隨機對照試驗混雜因素較多，干預人群多局限于女性癌癥患者，且繪畫療法干預方法、時長、頻率存在較大差異，影響了證據的可信度及臨床推廣。在臨床實踐中，應根據患者具體情況選擇合適的繪畫療法實施方案。對于有一定繪畫基礎的患者可以采用自由繪畫或規定性繪畫形式，對于缺乏繪畫基礎的患者則可以采用填充涂色的形式。在我國，由于專業藝術治療師缺乏且醫療資源緊張，團體填充涂色繪畫療法更加容易開展，且效果較好，值得在臨床應用推廣。

4 結語

繪畫療法簡便易行且經濟有效，在CINV管理中取得了初步成效，但其有效性仍需要大樣本隨機對照研究驗證。未來，需要重視繪畫療法的機制及理論研究，培養專業繪畫療法人才。同時，發揮社區資源優勢，以信息化和移動醫療為助力，促進繪畫療法在化療患者中的應用。此外，應開展深入的質性研究，挖掘患者的需求及內心感受，探索繪畫療法在不同人群中的效果及最佳實施方案，從而將繪畫療法在CINV管理中的最佳證據進行臨床推廣應用，使患者受益于繪畫療法，真正實現“無嘔”目標，提高患者的生活質量。