乳腺癌根治術后頑固性皮下積液的治療

曾少武

(廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院乳腺外科，福建 廈門 361004)

在女性當中，乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一。根據中國腫瘤登記年報的最新數據，目前乳腺癌已經位居我國女性癌癥發病率的第1位[1]。乳腺癌的治療是以外科手術治療為主的多學科綜合治療模式，對于早期乳腺癌來說，最為重要的治療手段仍然為手術治療。乳房切除、腋窩淋巴結清掃仍然是目前乳腺癌的主要手術方式之一。乳房切除術后以及腋窩淋巴結清掃術后創面大、皮下滲出較多，且位于關節處不好包扎，常有無效腔形成，無效腔中異常積聚的漿液性液體形成皮下積液。皮下積液是乳腺癌術后最常見的早期并發癥[2]，根據報道，發生率可達35%[3]。術后早期出現積液時可予超聲引導下多次抽吸積液聯合局部加壓包扎，很多皮下積液可自行愈合。但一部分患者仍然會因皮瓣及胸壁形成堅韌的纖維膜而難以互相貼合，最終發展為頑固性皮下積液。頑固性皮下積液(特別是液體量多、范圍廣泛時)會影響患者的生活質量，甚至有的會引起局部感染、皮瓣壞死等，導致患者治療費用增加、降低患者的信任、容易引起醫療糾紛。對于頑固性皮下積液，以往我科多采取大切口打開皮瓣、切除皮瓣及胸壁表面的纖維膜，此方法手術時間長、創傷較大，且對于皮瓣較薄的患者容易引起皮瓣壞死。筆者近幾年采用微小切口、劃開纖維膜聯合多點皮釘固定來處理乳腺癌根治術后形成的頑固性皮下積液，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料： 本研究回顧性分析2016年1月～2021年10月行乳腺癌全乳切除(未行乳房重建)腋窩淋巴結清掃術術后出現頑固性積液的患者。頑固性皮下積液判斷標準：乳腺癌根治性手術術后持續積液，多次穿刺抽吸仍反復出現，病程時間>1個月。對照組為我科傳統方法，采取大切口打開皮瓣、切除皮瓣及胸壁表面的纖維膜，留置引流管引流。試驗組為采用多個微小切口、劃開纖維膜聯合多點皮釘固定，留置引流管引流。兩組術后皮下積液的處理均由筆者主刀處理。若患者術后行輔助化學治療，手術時間避開骨髓抑制期以避免感染。若患者術后需行放射治療，則予推遲放療時間。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

納入標準：①臨床資料完整者；②無凝血功能障礙、精神異常等手術禁忌證；③病理類型為乳腺癌；④為第一次行乳腺癌根治性手術；⑤未行一期乳房重建手術；⑥行乳房切除或腋窩淋巴結清掃；⑦符合頑固性積液判斷標準的。排除標準：①臨床資料不完整；②患者依從性差；③有手術禁忌。

1.2手術方法：對照組術前結合查體及超聲評估，確定積液范圍，并以記號筆標記。局部麻醉(一般局部麻醉切口即可)后取原手術切口，長約10～15 cm，切開皮膚及皮下組織，可見皮瓣及胸壁形成雙層光滑的纖維包膜，吸凈積液，削除纖維包膜，刮勺搔刮，沖洗創面，徹底止血，在積液腔最低位留置1根硅膠引流管，并用3-0慕絲線固定引流管，并接弱負壓引流球，縫合切口。無菌紗布覆蓋傷口，紗布抖開揉成團狀壓迫胸壁及腋窩，再用彈力繃帶加壓包扎。術后7 d內患側肩關節嚴格制動，術后仔細觀察引流液的顏色及引流量，并保持引流管引流通暢。24 h引流液量<5 ml時拔除引流管。

試驗組術前結合查體及超聲評估，確定積液范圍，并以記號筆標記。局部麻醉(一般局部麻醉切口即可)后取積液范圍內3～4處小切口(其中3處需為臥位及坐位時的最低位)，長均約0.3～0.5 cm，切開皮膚及皮下組織，可見皮瓣及胸壁形成雙層光滑的纖維包膜，吸凈積液，伸進圓刀，以垂直于皮瓣和胸壁的角度密集地劃開纖維包膜，處理腋窩時可結合超聲，避免損傷腋靜脈等血管，若不好判斷，可予刮勺或血管鉗搔刮腋窩皮瓣。沖洗創面。在積液腔最低位留置1根硅膠引流管，并用3-0慕絲線固定引流管，并接弱負壓引流球。作4～5處皮釘固定，以3-0慕絲線縫合皮瓣及胸壁組織，縫合時應將皮瓣縫合固定到胸壁組織，同時避免縫針刺到胸腔。無菌紗布覆蓋傷口，紗布抖開揉成團狀壓迫胸壁及腋窩，再用彈力繃帶加壓包扎。術后7 d內患側肩關節嚴格制動，術后仔細觀察引流液的顏色及引流量，并保持引流管引流通暢。24 h引流液量<5 ml時拔除引流管。

1.3觀察指標：皮下積液再次手術的手術時間、術后拔管時間、拆線時間以及術后皮瓣壞死、出血、再次積液等并發癥。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：本研究共納入22例患者，入組人群均為女性。對照組10例，平均年齡(51.7±6.1)歲；積液均位于下外側胸壁±腋窩，平均(43.2±6.0)cm2；浸潤性導管癌有9例，1例為浸潤性小葉癌；腋窩淋巴結清掃的有4例；左側乳腺癌6例，右側乳腺癌4例。試驗組12例，平均年齡(50.1±7.6)歲；積液均位于下外側胸壁±腋窩，平均(40.2±7.6)cm2；浸潤性導管癌有10例，2例為浸潤性小葉癌；腋窩淋巴結清掃的有6例；左側乳腺癌6例，右側乳腺癌有6例。以上兩組資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況及術后恢復情況比較

2.2術后恢復情況：試驗組12例均痊愈，平均拔管時間(7.2±0.9)d，平均拆線時間(10.6±1.4)d，平均手術時間(37.6±5.9)min。對照組10例痊愈，平均拔管時間(9.5±1.1)d，平均拆線時間(12.7±1.5)d，但其中1例皮瓣出現瘀斑，未行特殊處理自行痊愈，平均手術時間(47.9±5.4)min。兩組患者的拔管時間、拆線時間、手術時間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未再出現積液，未出現傷口感染，未出現活動性出血。

3 討論

乳腺癌手術創面大、腋窩清掃后局部不好加壓、引流不徹底等因素導致術后常出現皮下積液。乳腺癌術后皮下積液多好發于腋窩、肋弓上方、胸骨旁以及鎖骨下方等部位，主要表現為積液部位的腫脹感，觸診有波動感，血性積液者皮膚可表現為青紫色或瘀斑，伴有感染者可表現為局部紅腫熱痛。皮下積液不及時處理，可發展為頑固性積液。頑固性皮下積液雖然一般不引起嚴重后果，但患者往往主訴有皮瓣波動感、墜脹感，影響生活質量。而且，注射器反復抽吸積液，雖然乳腺癌術后皮瓣一般無疼痛感，但患者心理壓力大，可能導致住院時間的延長、費用增加，或者導致患者來往醫院奔波。術后皮下積液可能會推遲化療、放療時間，可能將導致腫瘤復發、轉移的風險增加。另外，部分患者自身護理不當，容易出現繼發感染、皮瓣壞死或上肢淋巴水腫。

3.1乳腺癌術后皮下積液形成的原因：乳腺癌術后皮下積液形成的原因有很多，國內有很多研究者對此問題進行了研究。段娟娟[4]的臨床研究中，其中25例有皮下積液，85例無皮下積液，皮下積液發生率為22.7%。在單因素分析及Logistic多因素回歸分析中均有統計學意義的臨床病理獨立危險因素如下：術后放射治療、術后輔助化學治療、乳腺癌術中沒有使用生物蛋白膠、BMI>24 kg/m2、淋巴結清掃數目多、腋窩淋巴結清掃至第3站淋巴結、合并糖尿病。其中術中沒有使用生物蛋白膠的OR值可達到16.184(95%可信區間為1.845～141.979)，淋巴結清掃數目的OR值達到6.123(95%可信區間為2.162～17.336)，淋巴結清掃范圍的OR值達到4.764(95%可信區間為1.475～15.380),意味著腋窩淋巴結清掃數目越多、淋巴結清掃范圍越高、沒有使用生物蛋白膠的患者術后形成皮下積液的風險較高。李曉梅[5]等人對148例行乳腺癌改良根治術的患者進行研究，皮下積液發生率為19.6%(29/148)，同時發現年級大(≥48歲)、術中沒有使用生物蛋白膠、沒有進行皮瓣固定、腋窩淋巴結轉移、合并基礎病是獨立危險因素，而與腫瘤大小、術后有無加壓包扎、手術切口類型無關。但該研究OR值均較低，其中術中沒有使用生物蛋白膠OR值為1.147(95%可信區間為1.065～1.296)，腋窩淋巴結轉移的OR值為1.324(95%可信區間為1.096～1.478)。另外，許偉偉[6]等人研究納入88例患者，其中43例有皮下積液，發生率高達48.9%，同樣進行單因素分析后再對有統計學意義的因素進行多因素分析，得出結論：合并糖尿病、術中沒有使用生物蛋白膠、年紀大(以45歲為臨界值)是獨立危險因素。

以上研究多為回顧性研究或研究入組病例數較少，容易存在偏倚，需要進一步進行大規模的多中心前瞻性研究來驗證結論。本文結合臨床經驗認為乳腺癌術后皮下積液的原因可能主要與以下幾方面的因素有關：乳腺癌根治術的創面大，分離后的皮瓣與基底創面持續性滲出均較多，特別是電刀燒灼脂肪；腋窩淋巴結清掃位置高，甚至達到第3站淋巴結，小淋巴管結扎或電凝不徹底，術后加壓包扎不夠，從而出現淋巴漏；引流管放置位置不合理，引流管扭曲，血凝塊或脂肪堵塞，過早拔管等各方面的因素導致引流不暢，形成無效腔；腋窩位于肩關節部位，較難加壓包扎，術后早期患者不自主的上肢及肩關節活動；術后接著化療，影響愈合；部分患者合并糖尿病、低蛋白血癥等基礎疾病導致傷口較難愈合。以上因素造成皮瓣無法同胸壁組織固定，最終纖維素形成滑膜樣組織。本研究術中均證實皮瓣與胸壁已經形成堅韌的纖維包膜。

3.2乳腺癌根治術后皮下積液的防治:針對皮下積液產生的原因，應注意預防。乳腺癌根治術中解剖時應注意組織層次，減少組織創傷，針對術中存活不良的孤立脂肪團應去除，同時可考慮使用超聲刀或氬能電刀、超聲刀減少熱損傷；清掃腋窩時注意結扎淋巴結管，皮釘固定皮瓣；可分別于腋窩及胸骨旁留置負壓引流，引流孔可適當擴大，避免脂肪或血凝塊堵塞，術后注意觀察引流管是否堵塞、扭曲，可考慮使用強負壓，留置負壓引流管時應注意使負壓引流處于最低位，減少無效腔形成，術后引流量小于10 ml時再拔管；術后加壓包扎，同時術后1周內使用三角巾固定肩關節；積極糾正低蛋白血癥、控制血糖，積極處理并發癥。

雖然皮下積液的預防措施有很多，但是仍然沒辦法杜絕皮下積液的出現，部分患者仍然會出現皮下積液，甚至發展成頑固性皮下積液。頑固性皮下積液的處理方法有很多種。閆鈺婷等[7]人報道了他們關于乳腺癌術后頑固性皮下積液的研究，共收集了64例病例，對照組采用常規負壓引流，而試驗組在對照組基礎上，加用院內制劑消腫利水外敷散外敷患處，治療組引流時間為(9.58±2.21)d，對照組為(11.81±2.66)d，治療組優于對照組，且有統計學意義，但與本研究相比并無優勢，且院內制劑較難推廣使用。金葡素、短棒桿菌、銅綠假單胞菌注射液等細菌類制劑也有用于治療皮下積液。巫泓生[8]等人將84例乳腺癌改良根治術后出現皮下積液的患者分為兩組，對照組40例，采用常規負壓引流，試驗組44例，采用注射金葡素并加壓包扎，試驗組6例出現紅腫疼痛、發熱等感染癥狀，予抗感染治療后好轉，試驗組的住院時間小于對照組。該研究顯示，注射金葡素雖可取得一定療效，但可引起一定比例(13.6%)的傷口感染，不適用于術后需要輔助化療的患者。馮小娟等[9]人對76例患者進行研究，試驗組有40例，試驗組在積液腔內注射銅綠假單胞菌注射液，平均引流時間為(8.03±4.56)d，總引流量(124.92±67.55)ml，處理后出現發熱的有4例，皮膚紅腫的有5例；而對照組為常規負壓引流，平均引流時間(15.67±8.23)d，總引流量(209.58±104.47)ml，其中5例出現積液復發，1例出現切口感染。該研究顯示與傳統負壓引流相比，注射銅綠假單胞菌注射液可明顯縮短引流時間及引流量，但是容易出現發熱、局部皮膚紅腫，而考慮到乳腺癌術后往往需要輔助化學治療，化療后出現骨髓抑制、免疫力下降，若再注射菌類制劑，容易引起嚴重感染，甚至感染性休克，危險性較大，該類注射菌類制劑方法不適合術后需要輔助化療的患者。謝艷麗等[10]人報道他們使用滑石粉治療皮下積液，均在治療后1周內拔管，但這些患者均出現不同程度的體溫升高和局部疼痛等不良反應，該方法療效較好，但是副作用明顯，近幾年已逐漸減少使用。既往研究提示術中使用生物蛋白膠可降低術后皮下積液的發生，因此也有研究者使用注射生物蛋白膠治療頑固性皮下積液。劉鵬熙等[11]人進行了前瞻性隨機對照研究，共納入80例患者，試驗組積液消失時間明顯短于對照組。但大約62%的患者注射后會出現了皮瓣局部紅腫、伴有壓痛，其中部分患者取穿刺液送細菌培養結果為陰性，同時生物蛋白膠費用較貴，不利于基層醫院普遍使用。可見不管注射何種物質，均有一定的概率局部會出現紅腫、疼痛等反應，甚至部分患者會出現發熱等全身反應，對于術后行輔助化療、放療的患者，較難與化療后低粒細胞性發熱鑒別，同時也容易引起感染。另外，靳夢琳[12]將130例乳腺癌術后出現皮下積液的患者分為兩組，各組均為65例病例，對照組常規抽液加壓處理，試驗組局部加用微波治療，試驗組引流總量為(234.11±22.47)ml，拔管時間為(6.79±22.47)d，而對照組引流總量為(325.50±28.56)ml，拔管時間為(12.32±2.68)d，試驗組拔管時間比對照組縮短一半，而引流量也明顯少于對照組。微波治療可以促進積液吸收，筆者經驗在積液早期使用可取得一定療效，但對于頑固性積液，效果較差，且若功率選擇不當，可能引起皮瓣壞死。最近有研究者報道[13]使用新材料的新型負壓封閉引流技術，即在創面中置入含有聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫輔料的引流管、引流管口使用半透膜封閉、維持125 mmHg的負壓引流技術，對比傳統的負壓引流可以明顯縮短引流時間(從平均25.8縮短到6.2 d)、減少引流量(從平均369 ml減少到283.5 ml)、縮短愈合時間(從平均33.2 d縮短到15.7 d)，取得了良好療效，不過費用較貴、且需要更多臨床實踐及研究來驗證是否值得臨床推廣。

乳腺癌根治術后頑固性皮下積液是多種原因造成的，其重在預防。對于已經形成頑固性積液的患者，治療方法較多，但目前沒有療效確切、同時副作用小、且經濟可行的方法，通過本研究發現，可采用小切口、劃開纖維膜聯合多點皮釘固定來處理，無需特殊材料，費用低，并發癥小，手術時間及病程均較短，療效肯定，可以取得滿意的臨床效果。