349次住院患者不合理用藥醫囑的干預和分析

田興星，施 銳

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 藥劑科，云南 昆明 650102)

在臨床治療中，藥物的合理使用是整個療程中非常重要的一部分，它不僅關系到患者用藥后的療效，更關系到患者的生命安全[1]。通過對住院患者醫囑的審核發現合理用藥信息并對臨床進行干預頗為重要[2]。因此，本院藥師在醫囑調配前會進行醫囑審核，并對不合理用藥醫囑通過電話溝通進行干預。以下總結了本院藥師對2020年6月-2022年6月住院患者不合理用藥醫囑的干預情況，為廣大藥師在住院患者醫囑的審核和干預方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集本院2020年6月-2022年6月期間住院醫囑條數為2 439 887條，其中藥師對住院患者不合理用藥醫囑的干預內容共計349次，所占比例為1.43‰。

1.2 方法

依據《醫療機構處方審核規范》[3]對349次住院患者不合理用藥醫囑的干預應用Excel軟件進行統計，包括臨床醫師的回復次數、采納次數、不合理用藥醫囑類型次數及比例、對不同科室進行干預的次數及比例、干預次數排名前十的藥品及比例，分析并總結本院在臨床用藥中存在的主要問題。

2 結果

2.1 住院患者不合理用藥醫囑干預基本情況

349次醫囑干預中，有343次醫囑干預得到臨床醫師的有效回復及反饋，回復率為98.28%；有300次醫囑干預得到臨床醫師的采納，采納率為85.96%，說明本院藥師對不合理用藥醫囑的干預取得了較好的效果，臨床醫師對藥師的干預工作有很大程度上的認可。

2.2 住院患者不合理用藥醫囑類型次數及比例

統計住院患者不合理用藥醫囑類型次數及比例，其中所占比例最高是用法用量不適宜(所占比例83.38%)，見表1。

表1 住院患者不合理用藥醫囑類型

2.2.1 用法用量不適宜

其中硝酸甘油片的用法不適宜所占比例偏高，醫囑常錯寫為“口服”或者“含服”。為促進該藥品的合理用藥，藥師會在藥品包裝上貼上“溫馨提示：請于舌下含服[4]”字樣，并建議信息中心把該藥與用法“舌下含服”綁定，也可以節省臨床醫師在開具藥品時翻找正確用法時的時間。

2.2.2 重復用藥

其中美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片合用所占比例偏高，經電話與科室溝通，均為患者病情改變，更換藥物時未及時停止舊醫囑，故出現以上情況，且均已修改醫囑。

2.2.3 藥物間存在相互作用

其中大部分為雙歧桿菌三聯活菌膠囊與抗菌藥同服，而減弱其療效，均與科室聯系后并在藥袋上標注“應間隔兩小時服用”。

2.3 對不同科室進行干預的次數及比例

統計住院患者不合理用藥醫囑干預的科室中，內科科室共計296次，外科科室共計53次。其中排名前三名的科室分別是冠心病一病區共61次，心力衰竭病區共28次，肺血管與綜合內科病區共25次，見表2。

表2 不合理用藥醫囑干預的科室分布

2.4 住院患者不合理用藥醫囑干預排名前十名藥品統計

在住院患者不合理用藥醫囑干預排名前十名藥品中僅有胰島素一個針劑，其余都為片劑；腸溶、緩釋片共計62次；干預排名前十名藥品共計167次，結果見表3。

表3 醫囑干預前十名藥品統計

3 討論

3.1 醫生未采納原因分析

從數據分析得出仍有少部分不合理用藥醫囑未得到有效回復及反饋。對于臨床醫師未采納的醫囑干預，主要存在角度不同[5]，患者病情復雜、病情嚴重，用藥品種繁多、使用周期長，醫師依據最新指南、研究等針對患者做決策，而藥師常常依據藥品說明書、非最新指南等滯后信息來做判斷等情況。所以藥師需要加強自身的責任心，主動與科室、臨床醫師溝通[6]交流，不斷更新知識，確切增加醫囑干預的有效性。針對一些普遍或者重點問題由科室主任牽頭交流、溝通，這樣可更加有效地規避一些不合理用藥醫囑的產生，達到由點到面的轉換，從一定程度上推動藥物的合理使用。

3.2 聚焦住院患者不合理用藥醫囑

隨著干預的有效進行，不合理用藥醫囑的數量也逐漸減少。許多不合理用藥的情況既增加了患者的經濟負擔，又無法減輕患者的病痛，這便需要藥師嚴格把控，降低住院患者不合理用藥醫囑的出現，減輕當今日益增加的醫患矛盾[7]。

3.3 關注不合理用藥科室與種類

由于內科病區患者基礎疾病與并發癥較多、需長期服藥，所以總體不合理率較高。外科病區由于本院溶劑和溶媒是分開時間段發放，所以很少發現輸液的不合理處，這也是一個迫切需要解決的問題。而對于口服藥物來說，特殊制劑的用法常被醫生忽略，所以要有針對性性地加強用藥宣傳[8]，提高醫護和患者的知曉率，充分發揮藥師及藥品的作用。

3.3 共同提高合理用藥水平

藥師進行住院醫囑審核，對不合理醫囑進行干預，干預效果顯著。住院醫囑審核、處理時信息量明顯不足，這種思維視角、疾病認知度、處方信息量等方面的不對稱[9]，更容易產生偏差。所以藥師需不斷完善和更新專業和臨床知識體系，為推進臨床合理用藥提供更優質的服務。在審核標準方面，藥師水平難免有偏頗，對于同一個醫囑審核存在著不同的理解，制定統一的審核標準是十分有必要的。對于審核結果做到與同事、同行交流學習[10]，并定期總結分析，對于新的審核問題也要統一標準，對于住院患者不合理醫囑干預的成功率有著決定性的作用。