整建制管理模式下救治新型冠狀病毒肺炎患者的應用探討*

譚小玉，李文濤，黎 雨，林 玲，徐明鵬，陳俊健，柯 斕，羅麗英，牙鈺鑌

(廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西南寧 530007)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)，簡稱新冠肺炎，是由新型冠狀病毒感染后所致[1]。新冠肺炎疫情的暴發對全球公眾健康及社會經濟造成巨大影響，給社會生活帶來沉重負擔。目前新冠肺炎仍然在全世界大范圍內持續流行，由于病毒不斷變異，奧密克戎(Omicron)毒株逐漸取代德爾塔(Delta)毒株[2]，導致疫情呈現出傳播速度快、傳播范圍廣的新特點，疫情防控形勢仍嚴峻。為了快速有效控制疫情，提高新冠肺炎的救治效率，應對疫情的救治水平及防控策略仍需不斷探索提高。整建制管理救治是指由援助醫院統一派出人員全面接管受援的醫院或病區，進而負責全部醫療救治任務。2022年2月8日遵照廣西壯族自治區疫情防控指揮部新冠防控要求，本院組建61人的醫療隊，啟用“院包科”形式的整建制管理模式，接管靖西市公共衛生應急救治中心負壓病房，開展救治工作。本文結合醫療隊在靖西的疫情救治和護理工作實踐，圍繞整建制醫療隊在救治新冠肺炎患者方面的作用展開探討。

1 整建制醫療體系的建立

傳染病的暴發往往是突發性的，需要建立應急體系，疫情發生后，快速啟動應急響應。自新冠肺炎疫情暴發以來，我國疫情控制比國外疫情控制更快速和高效，得益于國家統一部署，快速啟動公共應急預案，而提前組建整建制醫療隊是重要舉措之一。提前建立整建制醫療隊，儲備醫療隊成員及做好職責分工，一旦出現疫情，疫情就是命令，疫情防控指揮部可以立即啟動應急響應，隨時進行人員調度和物資調配，醫療隊快速奔赴疫區，接管當地醫院或病區后即可有序開展救治及有效地應對疫情。整建制醫療隊接管病區的優勢有：同一團隊同一目標，隊員對治療方案執行力強；隊員在開展工作時責任感增強；對救治中所需的醫療物資和設備，后方援助及時[3]。在無疫情時期，醫療隊人員則繼續在原崗位上履職。

1.1 人員組成和職責分工

整建制醫療隊是一個綜合學科團隊，人員組建時應囊括各專業人才，包括醫療、護理、醫院感染管理(簡稱“院感”)、醫技和后勤等。醫護團隊組成以呼吸、感染、重癥專業成員為主，外科、兒科、心理科、心血管科為輔。院感組是團隊“零感染”的重要保障，不可缺少。本次醫療隊由來自各個專業的40名護理人員和21名醫生組成(其中醫生人員構成為呼吸專業3人，重癥專業3人，院感科1人，兒科1人，外科2人，心理衛生科1人，營養科1人，康復科1人，全科1人，其他專業內科7人)。根據隊員的組織領導能力及專業能力水平，選派1名有豐富抗疫經驗的醫生擔任隊長及兼任病區主任，1名護士長兼任駐地病區護士長，選出3人擔任副隊長，協助隊長開展工作。隊伍組建后明確人員職責分工。醫療組和護理組分別負責醫療救治和護理工作；院感組負責人員防護培訓及感控工作；后勤組保障醫療及生活物資供應；營養組負責醫務人員和患者的營養指導及餐食供給。

1.2 建立健全各項制度和組織人員培訓學習

建立和完善各項醫療核心制度，以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]為準則，包括《新冠肺炎危重癥患者匯報制度》《新冠肺炎交班制度》《新冠肺炎會診制度》《隔離病房院感管理制度》《消毒隔離制度》等多項傳染病制度和18項醫療核心制度，為醫療隊不同專業學科的隊員提供救治依據和制度約束。隊長組織隊員多次學習關于新型冠狀病毒肺炎的診斷、治療和防控，以達到提高醫療質量，減少人員感染，保證醫療安全的目標。隨時關注疫情防控知識的更新，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[5]出臺后，及時組織隊員學習。由于疫情防控的特殊要求，隊員不宜聚集，因此學習培訓通過網絡以線上形式開展。

1.3 物資準備及保障

整建制管理需建立完善的物資保障體系，主要包括以下3個方面：(1)防護物資。防護服、防護面屏、護目鏡、N95防護口罩、鞋套、洗手液、消毒液等物品充分儲備。(2)救治藥品及醫療設施。配置常用及搶救藥品、吸氧裝置、氣管插管物品、監護儀、體溫計等設備，提前準備呼吸機、ECOM危重癥搶救設備。(3)團隊生活物資及搶救藥品。由于進駐疫區后會面臨交通管制及閉環管理，需提前準備好隊員生活必需物品，在駐地酒店準備好針對隊員的常用藥品及搶救藥品，一旦隊員出現身體不適或突發意外時可以得到及時的救治，充分保障隊員的身體健康。以上醫療物資的準備根據“戰時狀態”的疫情具體情況保障供給，如接管的地區物資充足，則到達駐地后由當地供應；如接管的地區物資短缺，則在出發地準備。各類物資建立領用使用管理和及時清點盤點管理制度，以保證物資的有序使用和保證防護物資的節約使用。

2 整建制體系的開展和實施

2.1 熟悉病區環境，合理劃分區域及熟悉信息系統

醫療隊抵達駐地后，首先進入院區熟悉環境、工作流程及醫療設備操作，根據駐地的硬件設施等實際條件因地制宜整理病區環境，科學劃分區域。基于傳染性疾病防護的特殊性，病房合理分區很重要。其特殊性表現在病區設置上務必要科學劃分“三區三通道”[6]，三區指清潔區、半污染區、污染區，三通道指醫務人員通道、患者通道、污物通道。所有隊員熟悉清潔區、半污染區、污染區劃分，熟悉醫務人員進出污染區通道和患者出入院及輔助檢查通道走向。此外，因疫情防控信息化管理的需要，支援的醫護人員盡快掌握當地醫院信息系統，包括HIS、PACS等[7]，提高診療效率。熟悉當地環境及流程有助于提高應對傳染病群發、快速傳播的應急能力和救治效率。

2.2 加強院感防護，降低醫務人員感染概率

由于新冠病毒具有傳染性強的特點，為了加強院感防護，降低醫務人員感染概率，實現醫護人員“零感染”，院感組反復對隊員開展院感防控培訓，包括防護服穿脫標準練習、防護物資分級使用標準、環境消毒滅菌、職業暴露應急處置流程及演練、醫療隊駐地閉環管理注意事項、隊員健康管理等。每周舉行院感培訓及專人考核，反復考核穿脫防護服及手衛生。成立感控小組，監督病房環境及消殺是否合格，通過視頻密切監控醫務人員穿脫防護服是否正確，及時反饋及整改。制定呼吸道職業暴露處置流程并進行演練。每日對醫務人員和工作環境內的物體表面進行病毒核酸檢測。進入污染區工作時，遵循不單獨行動原則，兩人一組，互相幫助，避免單人工作時出現暈倒或職業暴露時未能及時發現和處理。在工作區域設置職業暴露應急處置箱或應急處置間。

2.3 醫療組實施精準化及個體化治療

規范化管理，制定標準流程，開展臨床路徑診治。按照入院時基線評估、病情監測及治療調整、出院會診評估三大步驟施行精準化及個體化治療。對新入院患者第1天合理分配床位，核對個人信息，介紹病區環境及入院須知，采集病史，重點詢問患者癥狀、基礎疾病和流行病學信息，完成基線監測，安排血常規、尿常規、降鈣素原(必要時)、血糖、肝腎功能、D -二聚體、C-反應蛋白(CRP)、血氧飽和度、胸部CT等檢查，執行三級查房制度，遵照第八版、第九版新冠肺炎診療指南施行精準治療。對有基礎疾病及高危因素患者、特殊人群進行高危預警評估及監測，及時做出調整。符合出院標準的，通過院內專家組集體討論后給予出院。接管病區后，醫療隊發揮“互聯網+”醫療的作用，搭建遠程會診系統，組織病區外專家對復雜疑難病開展遠程會診。針對病區有皮膚基礎疾病的患兒、孕婦、外傷骨折患者進行個體化精準治療，先后組織3次遠程專家會診。本輪疫情患者主要以無癥狀感染、輕型、普通型為主，重癥患者少，醫療隊對患者執行“一人一策”，早評估、早發現、早干預。積極籌備重癥監護室，開展氣管插管、ECOM、俯臥位通氣等技術培訓，未雨綢繆，為重癥患者保駕護航。

2.4 護理組實施細致的個性化護理

對COVID-19患者由護理組給予細致的護理，充分評估病情，根據患者個體差別及其合并基礎疾病，有針對性地實施護理，帶領患者開展呼吸康復鍛煉，關注重癥及高危病人，密切監測病情并做好記錄。做好傳染病防護的宣教。由于病區每天均進行地面清潔消殺，地面濕滑，提醒患者注意防摔倒跌傷。此外在隔離治療期間，因場地限制，患者長期臥床，活動減少，護理人員要對以上高危人群進行血栓風險評估。

2.5 開展心理疏導和飲食指導

由于對疾病的恐慌，或者由于身臨隔離封閉治療的新環境和面對防護嚴密的醫務人員，或者由于經濟收入受到疫情影響，加上缺乏與家人、朋友的面對面交流，個別甚至需面對社會輿論的壓力，新冠肺炎患者普遍存在不同程度的恐懼緊張、孤獨無助、焦慮、抑郁、絕望等心理情緒改變和睡眠障礙。醫療隊在救治過程中始終重視對患者的人文關懷，醫護人員通過面對面或借助通信網絡設備等多種方式加強與患者溝通交流，及時發現患者心理問題，由心理醫生進行專業的心理評估和心理疏導，緩解焦慮、孤獨、恐懼情緒，鼓勵患者樹立積極戰勝疾病的信心，改善睡眠，形成良好的作息規律。營養醫師給予患者營養指導和制定營養膳食，為患者提供可口的食物。患者能夠保持心情愉悅和營養合理，有助于增強自身免疫力，提高抗病能力，從而實現早日康復。

2.6 關注隊員身心健康

抗疫期間由于防控需要，需對醫務人員實行閉環管理。休息時，隊員們單人單間住宿，長期處于封閉管理環境，不能與其他人員交談；工作時，隊員們既要開展緊張忙碌的救治，又要高度集中注意力做好自身防護措施。隊員們長期處于緊張的高壓環境，容易出現身心疲憊等癥狀，因此在管理整建制醫療隊時要關注隊員身心健康。重視隊員心理問題，由心理醫生及時予以疏導、撫慰，讓隊員保持積極樂觀的心態，以提高抗壓能力。組織專人管理，應用網絡工具，由隊員每日早晚各一次進行自我健康打卡， 通過健康監督及時發現隊員身體不適問題，以便及時調整排班，安排其休息。

3 工作效果

醫療隊貫徹“應收盡收、應治盡治”原則，以“提高治愈率、降低病死率”為目標，迅速響應，明確分工，醫護協調合作，快速融入工作，規范化流程管理，高效完成新冠肺炎醫療救治任務。截至2022年3月31日，本醫療隊接管病區后共收治患者100例，其中本土病例26人，境外輸入病例74人，各類型患者占比分別為輕型71人，普通型28人，重型1人，無危重型患者，陸續治愈出院85人，未出現死亡病例。醫療隊救治工作得到患者的贊揚。醫務人員“零感染”，全程防護和醫療廢物處置規范，未出現職業暴露。

4 討論及反思

對本次以整建制模式建立醫療隊接管病區，開展對新冠肺炎患者的救治實踐中出現的問題進行反思，總結經驗和找出不足，持續改進。

4.1 整建制管理模式有助于提高救治效率

在類似疫情突發的重大公共衛生事件中，采取整建制接管的優勢是多學科團隊整合；一個地區或一家醫院的醫療團隊具有地域相似性，相似的文化背景和診療理念，可以減少磨合時間；同一團隊配合度高，協調性強，能快速啟動應急響應，開展高效救治。在本次救治工作中，有6支來自不同單位的整建制醫療隊先后進駐百色靖西市公共衛生應急救治中心，每支隊伍之間存在管理差異、協調溝通不及時等問題，因此各隊伍之間的有效溝通和整體化、同質化的協同管理仍需要不斷磨合和積累經驗。在同一地區由多支整建制醫療隊共同抗擊疫情時，應在駐地成立臨時醫務部、護理部、院感科等職能部門，由駐地醫院和指揮部協同管理和統一指揮，全面組織、協調、部署救治工作、物資保障及信息管理，有利于確保疫情防控工作暢通。

4.2 加強感控工作，堅定醫務人員“零感染”的戰略目標不動搖

始終加強感控工作及培訓不松懈，是實現本次救治工作醫務人員“零感染”目標的保障。嚴標準開展防護用品穿脫和手衛生培訓，確保人人過關；嚴密監督、監控醫務人員的防護措施，確保感控安全。按照《新冠肺炎職業暴露的預防與控制指引》等感控相關規章制度，引導相關人員正確開展防護、病房空氣和物表的清潔消毒、職業傷害和暴露的預防處置工作，重視醫院感染防控在醫療救治中的戰略地位，完善醫院感染防控手段，為實現醫務人員“零感染”目標發揮有力的保障作用[8,9]。

4.3 多學科聯合診治是提高救治水平的前提

多學科聯合有助于全面開展救治。患者中可能存在兒童、孕婦、有基礎病的患者等特殊人群，部分患者可能會在新冠病毒感染期間突發急腹癥，或者不慎跌倒導致外傷或骨折等意外，以上人群一旦出現病情突變，需要及時組織專科診療，而疫情期間往往因為防控需要會面臨交通管制和閉環管理減少人員流動等限制，協調其他學科人員進入疫情病區施救，會耽誤救治時機，因此在團隊組建時盡可能包含多學科人員，以應對突發事件。本醫療隊由于人員不足，缺乏婦產科和中醫科隊員，所以在病區孕婦患者需要產科治療或患者需要中醫治療時，需通過遠程會診或協調專科醫務人員協助。此外，在本次救治中，由于當地檢驗人員不足導致部分檢驗工作無法及時開展。因此在后續隊員組建時，建議有條件的單位注意多學科人員搭配，盡量包含內科、外科、院感科、婦產科、兒科、檢驗科、心理衛生科、營養科、信息科等各專科人員。

4.4 關注醫患雙方的心理狀態，有利于醫患和諧

目前的疫情特點是，一方面患者輕型及普通型占比大，軀體不適癥狀相對輕，但心理問題比較突出；另一方面抗擊疫情仍處于常態化，一線人員仍需長期堅持抗擊疫情工作。醫患雙方均表現出不同程度的焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望等負面情緒。特別關注醫患雙方的心理狀態，進行及時的心理疏導，有助于提高醫務人員的持久抗疫戰斗力和提高患者的滿意度。

5 結論

整建制規范管理醫療隊，隊員之間能快速協調融合，減少磨合時間，在新冠肺炎疫情暴發時期，對開展高效救治發揮了重要作用。以上經驗在應對各類突發公共衛生事件時值得推廣。