調查空難，世上最不容易的工作

3月21日，東航MU5735在執行昆明-廣州的航班任務過程中，于廣西梧州墜毀，機上132人全部遇難。此前，中國已經連續12年沒有發生過重大民航事故。

在悲傷和哀悼之外，空難發生的原因也成為所有人心頭最大的疑問。

六天后，消防員找到了第二個黑匣子，為查清真相提供了希望。但距離調查清楚飛機墜毀的真相還有一段路。

調查一起空難并沒有那么簡單，它是一個很復雜的過程。

由加拿大制作的紀錄片《空中浩劫》或許會帶來一些啟發。這部紀錄片記錄了自1971年黑匣子發明后，世界各地發生的空難。紀錄片依據官方文件和新聞報道，并找到空難事件的幸存者、調查空難的調查人員，還原空難發生的過程。

怎樣從悲傷故事背后找出問題？如何盡可能規避空難風險？這或許才是每一次空難用生命留給后人的警示和啟迪。

調查區域的大小，相當于北京市

在《空中浩劫》中，法航447失事的調查過程值得關注。和馬航MH370相似，在空中巡航時，法航447的信號從雷達上突然消失，再無音訊。

法航447的調查過程也異常艱難。空難發生兩年后，法國航空安全局仍然沒有找到黑匣子。對家屬而言，查明真相至關重要，他們繼續向有關部門施壓。

這是一架先進的飛機，飛機的安全記錄良好，有什么東西讓這架空客飛機從35000英尺（約10000米）掉落？這是困擾著所有人的問題。

隨著殘骸逐漸被發現，疑問一點點被排除。

調查之初，調查員布爾亞手上僅有的證據只有浮在海面的碎片。尾翼殘骸的斷裂痕跡證實，所有的撕裂痕跡都是外力所致，并沒有金屬疲勞造成損壞的跡象。金屬疲勞是飛機在一處或幾處逐漸產生局部永久性累積損傷，經一定循環次數后產生裂紋或突然發生完全斷裂的過程。可以這樣理解，一架飛機進行維修后，只能耐受10000次左右的飛行，再多的飛行會導致金屬疲勞。撞擊時，尾翼還連在機身上，沒有在空中解體。那就并非因炸彈或是亂流墜毀。

之后，調查人員關注到447班機上的一段廚房殘骸。看上去，這塊殘骸經受的壓力都是垂直的。他們由此得出一項重要發現，飛機是以水平狀態高速墜海。

這是一種罕見的情況，而揭開它，一定要找到黑匣子。這兩個記錄儀捕捉了最重要的信息，即飛行員在飛行中的操作和交談，由此才能了解整個事故的經過，以及解釋原因。

搜尋是與時間賽跑。在大西洋海底的某些地方，海水深達4.5公里，在這樣的深度，技術人員必須恰好經過黑匣子上方，才能監聽到信號。而搜尋的海域約有17000平方公里，相當于北京市那么大。

真相不明時，也滋生出各種揣測。這起空難酷似MH370空難，飛機從雷達信號上突然消失，不知所蹤。謠言、陰謀論鋪天蓋地。“這是不是一場舉世矚目的恐怖襲擊？”很多人提出疑問。這些謠言嚴重影響著遇難者家屬的心理狀態。

但調查一起空難并不容易。尋找的過程是漫長的。30天、幾個月、一年、兩年……法航447的調查組已花費幾百萬歐元，但仍沒有下落。所有的調查員都筋疲力盡。

兩年后，在家屬施壓下，調查組展開最后一次搜索行動，他們再次用水下載具來搜索海床。如果我們能夠把海水全部抽干，便能看到海床的景色，海床和陸上地形非常相似。調查組鎖定飛機最后位置的方圓37公里為搜索區域。

終于，這起空難的原因水落石出。錄音證實，失事前伸到空中的皮托管探針被冰晶蒙住，飛機被突然切換到手動控制狀態。但機長和副駕駛并未迅速準確地控制飛機。最終，飛機不幸墜毀。

其他的空難調查也同樣艱難。巴拿馬201號班機墜毀是巴拿馬歷史上最嚴重的空難。調查人員需要研究所有的可能性，通過殘骸，他們排除了燃料爆炸或失火。他們找到了黑匣子，但不幸的是，通話記錄器的錄音帶全毀。

調查人員想辦法修復，花費了巨大心力，但結果卻令人意外。在空難前7天，錄音帶已經壞了。

很多檢查都一無所獲。這起飛行事故挑戰著調查員的耐力。

調查人員使用巴拿馬航空駕駛員訓練時用的同型飛行模擬器，重現了201號航班的航程，包括機長的姿態儀故障。機長受訓用的模擬器上面的陀螺轉換開關，和駕駛艙的不一樣。機長試圖修正他在儀器上看到的問題，但他受的訓練要依據并相信儀器，這卻讓問題更加嚴重。

至此，空難的原因終于有了定論。此后，巴拿馬航空大舉翻新飛機，駕駛艙控制界面一概標準化。巴拿馬航空業也改良了機師訓練，確保機師能應對任何儀器故障。

永遠從錯誤中學習

《空中浩劫》記錄了空難的調查過程，并得出結論，一場空難為何發生。但正如《空中浩劫》采訪的航空專家所說：“做任何調查，將矛頭指向一個人并不難，但我們必須查出意外為何發生，以及如何避免意外再度發生。”

災難的調查過程非常艱難，但卻值得。每一次的調查意味著新的進步。《空中浩劫》記錄了很多案例。在一起空難中，事故的起因是工程師為飛機前擋風玻璃更換的螺絲和之前的有一些差異。只要螺絲釘有瑕疵，機內壓力就會沖破擋風玻璃。

工程師在換新螺絲釘時，沒有參考零件目錄，而是直接去倉庫里找零件。他在倉庫里用肉眼比對新螺絲釘和他取下的螺絲釘。凌晨5點，他在黑暗中找到了“吻合”的螺絲釘，但還是出現了差錯。他選了直徑小了兩百分之一寸的螺絲釘。

但調查組認為，這并非個案，這起空難涉及一連串問題。在心理學家的協助下，調查小組發現維修技師的壓力很大，他們有很多工作，并且很多需要在夜間完成，導致原本技術熟練的工程師犯下了可能致命的錯誤，卻自信地以為做了正確的事。

1985年2月19日，中華航空006號航班從臺北飛往美國洛杉磯。在自動巡航過程中，該航班突然發生意外，不斷翻滾并急速下墜了9000米，機上24人受傷，飛機也嚴重受損。幸運的是，機長最終將飛機備降在舊金山國際機場。

中華航空006號的機長為什么會犯下這種錯誤？一位資深的機長，為何沒有注意到其他駕駛員正在做錯誤的事，而副駕駛也對自己的所作所為毫無反應？副駕駛沒發現飛機正在翻轉，卻忙著處理引擎問題。

調查組發現，006號航班在自動駕駛過程中，飛機突然發生意外情況，需要機長和駕駛員接手，而這時，機長和駕駛員都陷入慌亂。

現代飛機往往都裝有自動駕駛系統，以便在情況允許時由機載計算機控制飛機自動飛行，使飛行員不會過于疲勞。但自動駕駛無法應對突發狀況，這就需要位于駕駛艙的機組人員能隨機應變，在第一時間解決問題。

而006航班的機長過度依賴自動駕駛，在他該接手時猶豫了。

因此，飛機制造商重新開始設計自動駕駛系統，駕駛員必須有完全的控制權。

除此之外，調查組還發現了一些更深層面的問題。比如006號航班機組成員都是合格且經驗豐富的，但他們的飛行安排很容易導致疲勞。在過去6天的6趟旅途中，機長跨越18個時區。

在高空飛行中，每一個小問題都可能帶來不可挽回的事故。比如在一起空難調查中，通過機尾殘骸，調查人員發現，潤滑不足導致伸縮螺桿故障，飛機安定面卡住了，很難保持水平飛行。這起空難奪走了88條人命。

“重點是，永遠從錯誤中學習，一定要從中得到教訓。”《空中浩劫》中的一位專家說道。■

（吳詩薦自《看天下》）