醫護合作ICU鎮痛鎮靜護理應用于機械通氣患者中的價值評價

趙 丹

(徐州市中醫院重癥監護室 江蘇 徐州 221000)

當ICU患者接受機械通氣治療時，由于疾病本身的發作、心理因素、人工氣道和其他方面的不安情緒,這些因素對患者的意識產生不同程度的影響,影響了患者的治療，甚至危及其生命[1]。在臨床治療中，使用鎮靜鎮痛治療來減輕患者的焦慮，減少氧氣消耗，改善通氣，并使患者快速適應機械通氣治療。此外，為了達到更好的治療效果，必須給予適當的護理干預，以加速患者中的康復[2]。醫護合作模式基于“平等、自主、相互尊重和相互信任”的原則，旨在“為患者提供更好的醫療服務”。目前，醫護合作受到國外研究人員的高度重視，已成為醫院管理的熱點[3]。為了探討機械通氣患者在醫護合作ICU中的鎮痛和鎮靜護理的應用效果和價值，我們將60例機械通氣患者分為不同的組，分別收治到我科進行不同護理。現將研究內容報告如下。

1 對象和方法

1.1對象

選取我科在2019年11月-2021年5月期間收治的60例機械通氣患者作為本次研究的觀察對象，并按照患者的入院順序進行分組，為對照組和觀察組。其中對照組患者的男女患者比例為18:12，最大年齡為88歲，最小年齡為65歲，平均年齡為(77.56±10.21)歲，APACHEII評分為(23.51±4.11)分。觀察組患者的男女患者比例為16:14，最大年齡為88歲，最小年齡66歲，平均年齡為(78.14±10.15)歲，APACHEII評分為(23.48±4.24)分。將兩組患者的一般資料進行對比，對比結果顯示兩組間患者的一般資料沒有差異(P>0.05)，不具有統計學意義，因此本次研究的可行性較高。納入標準：①兩組患者的臨床資料完整，具有參考性；②兩組患者無合并其他器官危重疾病；③患者不存在交流、認知障礙。排除標準；①患者的臨床資料不完整；②患者合并精神疾病或有精神疾病史；③患者對護理工作拒不配合，依從性較差。

1.2方法

1.2.1對照組

本小組配備了專科醫生和護士。對于ICU患者，建議使用芬太尼注射液作為鎮痛劑，推薦使用咪達唑倫和丙泊酚作為鎮靜劑。監測方法包括常規的鎮痛和鎮靜護理；每兩小時，護士評估并記錄患者的意識狀態、鎮痛和鎮靜情況。監測生命體征以及呼吸和循環功能，如心率、血壓、經皮氧飽和度、潮氣量等。評估患者的肌力，預防胃腸功能紊亂。

1.2.2觀察組

醫療和護理合作戰略中的責任分工。分析總結鎮痛和鎮靜管理中存在的問題，制定醫護合作的干預方案，細化醫護分工，突出醫護本體各自的特點，但將工作內容必須結合起來，形成互補的形式進行工作：

(1)醫生責任分工

根據患者的意識水平和器官功能，醫生制定鎮痛和鎮靜策略，選擇和實施藥物，并確定目標值。根據指南，本研究使用Ram Say評分和CPOT疼痛評分，并選擇芬太尼和咪達唑侖作為藥物。劑量必須符合鎮痛和鎮靜的目標。鎮痛劑為芬太尼注射，劑量為0.05 mg/kg。注射5-8分鐘后，用生理鹽水稀釋，直到CPOT維持在0～4點并維持在1～5 mg/h；鎮靜藥物為咪達唑倫注射液，緩慢注射2～3 mg/(2～5)min，直至Ramsay評分維持在3～4分，維持劑量為3～5 mg/h。根據護士的鎮痛和鎮靜值調整藥物劑量，如果目標值在范圍內，則保持原始劑量；如果低于評分范圍，則以1mg/h的速度增加劑量，直至達到標準；如果評估過度，以1 mg/h的速度減少劑量，直到達到評分范圍。在護士評估鎮痛和鎮靜效果后，醫生決定是否進行清醒和自主呼吸測試。自發呼吸測試的實施和影響評估由醫生和護士共同進行。在護士每天醒來接受拉姆齊評估后，鎮痛藥和鎮靜劑的用量又是停藥前的一半。達到目標分數后，該量恢復到停藥前的量。維持和調整劑量的具體方法與上述相同。對于已經達到機械通氣撤離條件的人，可以逐漸減少藥物使用，最后可以撤離鎮靜劑和鎮痛劑。如果患者在停藥后出現反應，評估不良反應的可能原因，并與心理顧問合作，選擇心理治療和藥物輔助治療進行對癥治療。嚴格注意氣管插管的適應癥和適應癥，避免不必要的插管。插管過程中，必須遵循無菌技術的原則，效果必須溫和準確，以避免對呼吸道造成損害。完成后，評估患者的狀況、實驗室檢查、胸部x光片，并注意異常值。

(2)護士責任分工

護理人員應掌握鎮靜和疼痛的評估方法，并單獨評估患者的藥物使用情況。一般情況下，應將其維持在Ramsay評分[5]3～4分和CPOT疼痛評分0～4分。如果患者能夠維持這一鎮靜水平，那么在鎮靜治療結束后延長鎮靜期和呼吸停止的可能性就會降低。在持續靜脈給藥過程中，護士必須每兩小時進行一次鎮痛和鎮靜的深度評估，并完成評估量表。做好護理層，醫生將根據量表的評估結果調整患者的藥物劑量，以保持目標深度，并決定是否開始每日喚醒和自主呼吸測試。由護士進行每日喚醒并作出評價。在8:00～9:00，暫停使用鎮靜劑和鎮痛藥以喚醒患者。觀察患者的意識、感覺和基本生理反射。對停機和擠壓進行評估，以縮短機械通風時間。在接受大劑量鎮痛藥和鎮靜劑治療一周以上的患者中，藥物劑量通常會逐漸減少，以避免“戒斷現象”。減少量為每日劑量的10%～25%。鎮靜、鎮痛和停藥：檢查患者是否有停藥反應，如躁動、混亂、睡眠障礙和興奮。如果是這樣，必須及時通知醫生進行適當的治療。報告患者的情況，準備物品，保持環境清潔并滿足無菌手術要求。插管過程必須協同工作，以確保插管成功。完成后，密切關注患者生命體征的變化，尤其是體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、痰液類型、機械通氣等。如有異常，及時向醫生報告，實行交接班制度，確保計劃的連續性。

1.3觀察指標

醫護合作策略實施后,兩組醫護合作情況的測評采用醫護合作量表( CMSS ),得分越高,表明合作越積極。另外對比兩組機械通氣時間、ICU住院時間、藥物使用量及非計劃拔管(UE)和呼吸機相關肺炎( VAP)的發生率。

1.4統計學方法

2 結果

據本次研究的結果顯示，觀察組醫護的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用量低于對照組；且機械通氣時間以及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，差異顯著，具有統計學意義，如表1所示。

2.1兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機械通氣時間及ICU住院時間的對比

表1 對比兩組CMSS量表評分、藥物總使用量,機械通氣時間及ICU住院時間

2.2對比兩組患者UE和VAP的發生率

據本次研究的結果顯示，觀察組患者的UE。VAP的發生率顯著小于對照組(P<0.05)，具有統計學意義，如表2所示。

表2 兩組患者UE和VAP的發生率對比[n(%)]

3 討論

在臨床工作中，醫生和護士之間的溝通障礙是重癥監護室醫療失誤的常見原因[5]。護士傾向于描述他們看到的問題，而醫生傾向于簡化和完善信息以做出決定。由于不同的職業培訓，醫生和護士之間缺乏有效的溝通[6]。如今，重癥護理正逐步朝著更加系統化、規范化的方向發展。有必要確保重癥監護室的醫療質量，提高危重癥患者的治療成功率，降低殘疾發生率。機械通氣在重癥監護室越來越受歡迎，已成為重癥監護室最重要的治療方法之一[7]。這是搶救嚴重呼吸功能不全患者的重要手段。除了達到顯著的治療效果和提高搶救成功率外，它還帶來了一些嚴重的并發癥。鎮痛鎮靜是重癥監護室中一種重要的緩解措施，但其應用并不樂觀。

研究認為，醫護合作戰略倡導團隊文化，提高了程序化鎮靜和鎮痛的安全實施率，降低了相關錯誤的發生率，提高了重癥監護室鎮痛和鎮靜安全管理實踐中的醫療和護理安全性[8]。積極的醫護合作是提高醫護質量的重要保證。本研究采用醫護合作模式，為重癥監護室機械通氣患者制定鎮靜和鎮痛策略。結果顯示，觀察組的CMSS評分顯著高于對照組，藥物使用低于對照組；重癥監護室機械通氣和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組UE和VAP的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。醫護合作模式在醫生和護士之間劃分了責任和關注點，并充分考慮了合作的團隊精神。現在，它逐漸從從屬模式轉變為醫生和護士的并行互補模式。研究發現，醫護合作通過聯合查房和相互溝通調查患者現有的和可預測的問題，共同制定個性化的鎮靜和鎮痛策略，并通過護士和醫護人員之間的溝通了解患者治療計劃。護理干預措施的調整及其有效實施促進了醫生和護士之間的合作[9]。此外，本研究根據醫院情況制定了醫護合作計劃，細化了醫生和護士的分工，突出了醫護本體的各自特點，但也有工作內容必須相互結合，形成互補的工作方式。重癥監護醫生的深入專業知識只能彌補護士的不足，護士對病人的精心護理和觀察也彌補了醫生的不足。醫生和護士互相照顧，互相學習。不斷加強合作也提高了醫療和護理質量，減少了并發癥的發生，從而縮短了住院時間[10]。

綜上所述，機械通氣患者在臨床上接受醫護合作ICU鎮痛鎮靜護理后，可以顯著使患者藥物的使用量減少，同時減少ICU住院時間以及機械通氣，并且還降低了非計劃拔管和呼吸機相關肺炎的發生率，相較于常規性護理來說更有應用價值。