吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)在不隨意運(yùn)動(dòng)腦癱兒童中的應(yīng)用

李小妍

(山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250022)

CP即腦癱，大都由于患兒發(fā)育過(guò)程中存在問(wèn)題引起，患有腦癱的兒童在行為能力以及運(yùn)動(dòng)能力方面大都存在不同程度的問(wèn)題，嚴(yán)重的腦癱能夠?qū)е禄純和耆珶o(wú)法獨(dú)立生活。腦癱中痙攣性腦癱是最為普遍的一種類(lèi)型，其次極為不隨意運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的腦癱，這種類(lèi)型腦癱的患兒除運(yùn)動(dòng)能力存在顯著性問(wèn)題，同樣在面部肌肉控制方面存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題，普遍伴隨不同程度的吞咽困難以及流涎的情況[1]。吞咽言語(yǔ)治療儀的基本原理為針對(duì)面部的神經(jīng)進(jìn)行電刺激，能夠在一定程度上改善吞咽以及言語(yǔ)方面的問(wèn)題，這種儀器在腦癱患兒的治療方面理論上同樣能夠發(fā)揮一定的作用。針對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的腦癱患兒采用吞咽治療儀的效果，本文進(jìn)行了對(duì)比研究，用于判斷該種治療是否能夠達(dá)到效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為在本院進(jìn)行恢復(fù)性治療的腦癱患兒，所有參與研究當(dāng)中的腦癱患兒均為不隨意運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型，患兒在臨床層面均存在較為明顯的吞咽以及流涎等問(wèn)題。最終納入本次研究范圍的患兒，均為15個(gè)月內(nèi)在本院進(jìn)行恢復(fù)治療的患兒，所有被研究的60例腦癱患兒，采用隨機(jī)分組的技術(shù)成為兩組，其中實(shí)驗(yàn)的一組使用了吞咽治療儀進(jìn)行臨床的康復(fù)治療。實(shí)驗(yàn)中所有患兒中男性共計(jì)34例、女性26例，所有患兒的年齡區(qū)間為1.5歲到6.4歲，平均年齡則為(3.25±0.46)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入本次研究范圍的所有患兒均符合如下的基本標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均需要滿(mǎn)足我國(guó)2015年出臺(tái)的腦癱患兒康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，屬于臨床確診的患者，且患兒在腦癱類(lèi)型方面均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型。(2)患兒均存在不同程度的吞咽方面的問(wèn)題，包括吞咽的困難、長(zhǎng)期并且顯著的流涎情況、喂養(yǎng)較為困難的情況，患兒吞咽困難的表現(xiàn)并不相同。(3)患兒的年齡應(yīng)當(dāng)處于吞咽困難矯正適當(dāng)?shù)哪挲g區(qū)域范圍內(nèi)，即患兒的最小年齡應(yīng)當(dāng)達(dá)到1.5歲以上，最大年齡應(yīng)當(dāng)在6歲。(4)所有參與本次實(shí)驗(yàn)的患兒以及患兒的家屬，均能夠接受90d的治療，且能夠在治療的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中按照要求配合相應(yīng)的訓(xùn)練。(5)患兒在各項(xiàng)檢測(cè)方面的評(píng)分差距應(yīng)當(dāng)在允許范圍內(nèi)，包括Gesell評(píng)分、GM-FM評(píng)分、ADL評(píng)分等方面，初期均不應(yīng)當(dāng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差別。(6)患兒的家屬尤其患兒的監(jiān)護(hù)人對(duì)本次對(duì)比研究均完成了解，并且已經(jīng)在了解的前提下通過(guò)書(shū)面的形式同意參與到本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患兒以及家屬存在如下問(wèn)題時(shí)，則需要將患兒排除研究的范圍。(1)患兒的口腔本身存在一定的問(wèn)題，包括口腔畸形、口腔內(nèi)部存在開(kāi)放性的損傷等情況，患兒存在影響康復(fù)治療進(jìn)行的情況時(shí)；(2)除腦癱外，患兒同時(shí)存在其他方面的問(wèn)題，主要是神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)診斷存在癲癇以及神經(jīng)性疾病的患兒由于無(wú)法有效配合治療；3)并非所有患兒均能夠適應(yīng)電流刺激，對(duì)患兒進(jìn)行前期檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在電流刺激不適應(yīng)情況時(shí)；(4)當(dāng)前腦癱患兒的診斷依然存在一定的不足之處，很多患兒在診斷過(guò)程中并不能夠確定患兒腦癱的確切類(lèi)型，診斷不明確的患兒。

1.4 方法

所有參與研究的腦癱患兒均需要進(jìn)行護(hù)理的干預(yù)，對(duì)比組患兒采用的干預(yù)措施為一般性的護(hù)理，這組患兒干預(yù)的措施包括采用運(yùn)動(dòng)、作業(yè)以及語(yǔ)言等療法，另外該組患兒同樣使用吞咽治療儀進(jìn)行一般性的治療。用于臨床治療的治療儀，由電極、控制器、刺激器、綁帶以及充電器等基本構(gòu)件組成。使用治療儀時(shí)，需要每周使用5次，每天使用1次，每次使用持續(xù)20min，維持12周時(shí)間。使用該設(shè)備進(jìn)行臨床康復(fù)治療時(shí)，需要保證：(1)患兒需要保持坐姿，并且需要保證正坐姿態(tài)，設(shè)備使用時(shí)需要清潔頸部，無(wú)需擦干；(2)正極需要固定在第七頸椎的部分，負(fù)極需要固定在環(huán)狀軟骨以及頜下之間的位置；(3)治療腦癱患兒時(shí)電波需要采用雙向的不對(duì)稱(chēng)類(lèi)型，電流則應(yīng)當(dāng)采用10mA到20mA左右的T/R電流，并根據(jù)患兒的感受進(jìn)行調(diào)整，治療時(shí)脈沖應(yīng)當(dāng)為700ms，頻率應(yīng)當(dāng)為80Hz。

實(shí)驗(yàn)的一組除同樣進(jìn)行上述基本的治療以及干預(yù)外，在使用治療儀進(jìn)行治療后，需要在15min到20min時(shí)間內(nèi)進(jìn)行吞咽功能的針對(duì)性干預(yù)，基本措施如下。

(1)進(jìn)食能力干預(yù)措施：①幫助患兒確定更為科學(xué)并且適合的進(jìn)食姿勢(shì)，避免進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳的情況；②由于不隨意運(yùn)動(dòng)的腦癱患兒普遍存在頭部以及軀體控制方面的困難，因此患兒在進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格避免采用仰臥位進(jìn)食，避免吞咽造成的窒息情況；③對(duì)于年齡較大的患兒可以采用坐位的姿勢(shì)，對(duì)年齡較小的患兒而言采用抱位的姿勢(shì)進(jìn)食，喂食過(guò)程中家屬需要輕壓患兒的下頜部分，保持開(kāi)啟度，患兒進(jìn)食過(guò)程中需要輕撫患兒的背部，并在喂食完成后輕拍背部防治患兒?jiǎn)芸龋虎苣挲g相對(duì)較大的患兒可以采取坐位進(jìn)食，選用具有椅背的座椅，進(jìn)食時(shí)需要保持患兒坐姿的對(duì)稱(chēng)，進(jìn)食過(guò)程中患兒需要保持腳掌著地；⑤腦癱患兒進(jìn)食時(shí)，需要避免喂食溫度過(guò)高的食物，而應(yīng)當(dāng)以溫或者涼的食物為主要類(lèi)型，使用湯匙喂食時(shí)每次不應(yīng)超過(guò)1/2勺，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的接受情況確定節(jié)奏，一般情況下患兒進(jìn)食的總時(shí)間應(yīng)當(dāng)達(dá)到30min以上，患兒出現(xiàn)咬合反射時(shí)需要及時(shí)安撫；⑥吞咽相對(duì)困難的患兒需要采用改良類(lèi)型的奶瓶，降低患兒吸吮的困難，對(duì)于年齡相對(duì)較大的患兒而言，則需要采用符合進(jìn)食需求的勺子。

(2)流涎康復(fù)干預(yù)措施：①圓展唇的練習(xí)，圓唇以及展唇練習(xí)的主要目的在于提高患兒對(duì)口腔尤其唇部肌肉的控制能力，練習(xí)時(shí)一般能夠采用進(jìn)行微小、抿嘴以及親吻的練習(xí)改善患兒能力；②采用直接練習(xí)以及刺激性練習(xí)的措施，練習(xí)時(shí)可以采用冰塊等進(jìn)行刺激，練習(xí)初期能夠進(jìn)行空吞咽的練習(xí)，在患兒已經(jīng)具有基本的吞咽能力后，引導(dǎo)患兒進(jìn)行唾液的吞咽練習(xí)；③在輔助情況下鍛煉患兒的閉唇能力，護(hù)理人員能夠使用栓有棉線的紐扣對(duì)患兒的練習(xí)情況進(jìn)行管理，護(hù)理人員手持棉線對(duì)患兒的練習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(3)吸吮能力干預(yù)措施：對(duì)于新生兒而言吸吮是維系生命的基本需求，不隨意運(yùn)動(dòng)類(lèi)型腦癱的患兒通過(guò)訓(xùn)練患兒依然能夠獲得吸吮的基本能力，患兒應(yīng)當(dāng)在小年齡段開(kāi)始進(jìn)行吸吮能力的訓(xùn)練，患兒年齡提高后則應(yīng)當(dāng)通過(guò)吸吮手指蘸取果汁的形式，進(jìn)一步提高患兒的吸吮能力。

(4)咀嚼能力干預(yù)措施：①鍛煉患兒的咀嚼能力時(shí)需要根據(jù)兒童咀嚼能力發(fā)育的階段進(jìn)行，患兒進(jìn)入舌碾期后才能夠開(kāi)始進(jìn)行咀嚼能力的練習(xí)；②患兒的口腔控制能力以及咀嚼肌需要進(jìn)行針對(duì)性的鍛煉，并通過(guò)模擬咀嚼提高咀嚼肌的功能；③針對(duì)部分口腔敏感程度較高，則應(yīng)當(dāng)使用咀嚼要求更低的食物幫助患兒初步獲取口腔咀嚼的基本功能。

(5)功能恢復(fù)干預(yù)措施：①在功能恢復(fù)干預(yù)的初期應(yīng)當(dāng)使用棉簽等蘸取不同刺激物，對(duì)患兒口腔不同位置進(jìn)行對(duì)應(yīng)刺激；②對(duì)于理解以及反應(yīng)能力相對(duì)較好的患兒而言，能夠通過(guò)口腔體操提高兒童的舌反應(yīng)能力，口腔體操進(jìn)行時(shí)應(yīng)當(dāng)要求患兒根據(jù)要求添口腔上下左右各部分，鍛煉應(yīng)當(dāng)由易到難展開(kāi)；③口腔功能練習(xí)中，使用趣味性游戲提高患兒參與的主動(dòng)性，如吹泡泡以及模擬動(dòng)物叫聲等游戲。

1.5 效果評(píng)價(jià)

(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的最終確定。本次對(duì)比研究當(dāng)中，鑒于需要確定通過(guò)干預(yù)患兒在吞咽功能提升以及流涎情況改善方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此最終確定采用DDS(即吞咽障礙調(diào)查)以及TDS(即流涎調(diào)查)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。該兩項(xiàng)評(píng)定均是通過(guò)干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，主要的優(yōu)勢(shì)在于能夠直接根據(jù)患兒康復(fù)治療的表現(xiàn)進(jìn)行更為有效的對(duì)比。

(2)DDS，全稱(chēng)為dysphagia disorders survey，中文全稱(chēng)吞咽障礙調(diào)查，是一類(lèi)以吞咽能力為基本調(diào)查對(duì)象的醫(yī)學(xué)調(diào)查，本次研究采用了該項(xiàng)調(diào)查當(dāng)中的第二部分，即對(duì)兒童進(jìn)食能力進(jìn)行調(diào)查的部分，該部分包括八個(gè)主要的項(xiàng)目，分別是：兒童能夠正常進(jìn)食流質(zhì)、軟質(zhì)以及硬質(zhì)三種類(lèi)型的食物，兒童在口腔期、咽期以及食管期三個(gè)階段進(jìn)食能力各存在怎樣的問(wèn)題。該調(diào)查的評(píng)分機(jī)制為：存在項(xiàng)目描述問(wèn)題得分為1分，不存在描述問(wèn)題得分為0分，總體得分越低代表兒童的進(jìn)食能力越強(qiáng)，本次調(diào)查中得分越低代表患兒的進(jìn)食問(wèn)題越小。調(diào)查的三個(gè)階段最高分值為15分、6分以及3分，通過(guò)對(duì)比不同時(shí)期患兒的得分變化情況，同樣能夠判斷患兒的進(jìn)食能力變化方向。

(3)TDS，全稱(chēng)為teacher drooling scale，中文全稱(chēng)教師流涎分級(jí)法，是一種專(zhuān)門(mén)為不隨意運(yùn)動(dòng)的腦癱患兒編制的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)的內(nèi)容為患兒在干預(yù)下流涎的情況是否得到了較為有效的控制。根據(jù)患兒是否流涎的情況，能夠?qū)⒘飨训牡燃?jí)分為如下幾級(jí)：Ⅰ級(jí)——患兒已經(jīng)不存在流涎情況；Ⅱ級(jí)——患兒存在不經(jīng)常性的流涎情況，且流涎的總量相對(duì)較少；Ⅲ級(jí)——患兒存在不經(jīng)常的流涎情況；Ⅳ級(jí)——患兒經(jīng)常性出現(xiàn)流涎的情況，但流涎并未出現(xiàn)成線的情況；Ⅴ級(jí)——患兒經(jīng)常性流涎并且流涎成線，流涎造成患兒胸口長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)計(jì)算

為使得本次研究獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)能夠得到更為系統(tǒng)的計(jì)算，因此本次對(duì)比研究時(shí)使用了SPSS作為輔助性的計(jì)算軟件，該軟件能夠給出更為完整、更為清晰且更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析的計(jì)算數(shù)據(jù)能夠直接在對(duì)比研究當(dāng)中使用。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比統(tǒng)計(jì)

在DDS對(duì)比分析過(guò)程中，本次研究進(jìn)行了更為系統(tǒng)化的對(duì)比，兩組患兒入院時(shí)表現(xiàn)不存在較大的差別，而開(kāi)始康復(fù)治療后則在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)改善情況的較大差別，在使用治療儀對(duì)患兒進(jìn)行吞咽功能治療時(shí)，是否采用針對(duì)性干預(yù)護(hù)理的患兒，在改善方面出現(xiàn)了巨大的差距，進(jìn)行了針對(duì)性干預(yù)的一組患兒，改善情況更為突出，吞咽的功能得到了普遍性的大幅度提升。

2.2 不同階段對(duì)比統(tǒng)計(jì)

對(duì)兩組患兒入院時(shí)是否存在流涎情況的統(tǒng)計(jì)中，兩組患者入院時(shí)普遍存在流涎的情況，流涎的問(wèn)題均較為嚴(yán)重，且兩組患兒的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并不存在較大的差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差別。而在康復(fù)治療不同階段的統(tǒng)計(jì)則顯示，兩組患兒的流涎情況均得到了不同程度的改善，而在使用治療儀治療的同時(shí)，應(yīng)用針對(duì)性干預(yù)措施進(jìn)一步干預(yù)的一組患兒，流涎的情況得到了更為有效的改善。治療末期該種患兒流涎的情況以及基本能夠控制在Ⅱ級(jí)左右，而未進(jìn)行針對(duì)性吞咽功能護(hù)理干預(yù)的一組患兒，依然存在大量患兒處于Ⅲ級(jí)狀態(tài)。

表1 流涎等級(jí)對(duì)比統(tǒng)計(jì)

3 討論

對(duì)腦癱的患兒而言，流涎是較為常見(jiàn)的一種臨床的表現(xiàn)，很多腦癱患兒本身同時(shí)存在口腔分泌較為旺盛的情況，口腔的過(guò)度分泌造成的流涎被稱(chēng)為原發(fā)性的流涎，該種流涎的情況必須通過(guò)治療才能夠改善。而另外一種流涎，造成的主要原因則在于患兒自身口腔的控制能力相對(duì)而言較差，無(wú)法對(duì)口腔進(jìn)行控制使得患兒的口腔分泌不可控的外流，該種流涎的情況為繼發(fā)性流涎[2-3]。繼發(fā)性的流涎通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行口腔功能的訓(xùn)練能夠得到較為有效的改善。

對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的腦癱患兒而言，流涎是臨床層面極為普遍的一種表現(xiàn)，與流涎同時(shí)存在的，包括患兒吞咽功能以及口腔其他功能的弱化。對(duì)于這一類(lèi)型的腦癱患兒而言，更加需要對(duì)口腔的功能進(jìn)行康復(fù)性治療。吞咽言語(yǔ)治療儀是一種采用電刺激提升患兒吞咽系統(tǒng)功能的治療設(shè)備，該種設(shè)備的主要功能即為提高患兒吞咽等肌肉的功能。在使用治療儀進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，需要同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，以是否進(jìn)行干預(yù)為對(duì)比內(nèi)容，本次對(duì)比研究的結(jié)果證明，針對(duì)口腔功能的針對(duì)干預(yù)確實(shí)能夠在使用吞咽言語(yǔ)治療儀康復(fù)治療的情況下，跟進(jìn)一步提高患兒的口腔功能，改善流涎等情況。