社會疏離相關量表在慢性病人群中的應用研究進展

張 露，胡可芹，蒲 穎，李 虹，唐春華，趙曉瑞，張 苗

社會疏離(social alienation,SA)是指個體因多種原因產生消極態度而導致的自動疏遠和隔離的心理和行為表現[1-2]。加重負性情緒的同時，影響其社交功能和生活質量[3]。共病病人的社會疏離感程度越高，易加重慢性病病人的癥狀負擔，難以平穩過渡至正常生活[4-5]。社會疏離概念自2009年提出以來，發現在慢性病人群中應用較多，探討如何降低病人社會疏離感，盡快平穩融入社會，恢復正常生活成為研究焦點。旨在通過激發慢性病病人自我管理的積極性、提高參與度，從而提升病人生活質量。

1 社會疏離

1.1 社會疏離主要觀點 社會疏離的概念尚未統一，比較一致的觀點是社會疏離包括主觀感受和客觀行為，主觀感受包括個體感受到的孤獨、無助等情緒體驗，客觀行為是產生社會疏離的個體與外部環境互動情況的客觀改變，如社交回避、社交次數減少、社交障礙等，是個體形成的消極態度對其社會行為的潛在影響，產生的自動疏遠和隔離的心理和行為表現[1]。

1.2 社會疏離相關概念 疏離感指一個人與周圍環境、人物疏遠而形成的無意義感、自我疏離感、社會孤立感等消極情感[6]，加重病人抑郁癥狀，增加死亡率[7]。社會疏離是由美國護理學家Biordi[8]提出，即個體脫離自己所在的集體，包括積極的主動脫離和消極的被動脫離，指被動脫離的個體經歷的消極情緒感受，但忽略了社會疏離的客觀社會環境。Carpenito-Moyet[9]從群體角度出發，是指群體或個體的社交意愿未得到滿足，伴有消極情緒的狀態。

Finelay等[10]則認為社會疏離應包括社會性疏離和情感性疏離，其中社會性疏離包含社會聯系的范圍及社會接觸的頻率等客觀指標，情感性疏離包含孤獨、無助感等主觀情緒體驗。Nisbet[11]認為社會疏離既是個體因遷移、孤單而回避或切斷一切社交活動的客觀表現，也是個體對他人、甚至自我疏遠的主觀意愿。Fine等[12]也認為，社會疏離應包括情感性疏離(主觀指標)和社會性疏離(客觀指標)。社會疏離帶來的負面結果有絕望、焦慮、痛苦等[13]。社會疏離感不僅影響病人的健康狀態、生活質量，增加家庭及社會照護負擔，更是導致其自殺的危險因素之一[14]。

綜上所述，可見社會疏離感可顯著影響病人的身心健康和生活質量。目前社會疏離的概念尚無統一界定，較為認可的觀點是社會疏離是個體在參與社會互動式遭到(或自我知覺到)外界的消極對待(如無視、拒絕)，與他人、社會等關系自動疏遠，產生孤獨、冷漠等消極情緒狀態，表現出拒絕、回避等消極行為的現象[5]。

1.3 社會疏離的理論 社會疏離的理論研究涉及社會學、心理學等多個角度，主要包括兩大類，一是側重于客觀環境的脫離理論、社會資本理論、社會交換理論、社會支持理論等，二是側重于主觀感受的社會排斥理論、社會疼痛理論、情緒麻木說以及自我控制失敗說等[5]。

1.4 社會疏離的測評工具

1.4.1 一般疏離感量表(General Alienation Scale,GAS) 由Crowther等[6]于1977年編制而成，測量個體的孤立感與個體對參與活動的不確定感， 15個條目均采用Likert 4級評分法，總分為15～60分，得分越高表示疏離感的程度越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.81[15]。吳霜等[16]將其用于老年人社會疏離感的測量，發現該量表信度較高；陳維等[17]去除條目2、4、5后，發現量表的Cronbach′s α系數為0.81，適用于大學生群體。

1.4.2 社會規定量表(Social Provisions Scale,SPS) 由Russell等[18]于1987年編制，用于衡量受訪者感知到的社會聯系或被社會孤立的程度。該量表包括依戀、社會整合、價值保證等6個子量表，共24個條目，采用Likert 4級評分，得分越低表示與他人聯系越疏遠。該量表總的Cronbach′s α系數為0.927，信效度良好。但該量表缺乏對病人客觀行為變化的測量，難以全面反映社會疏離的內涵。

1.4.3 社會聯結量表(The Revised Social Connectedness Scale,SCS-R) 由Lee等[19]于1995年依據精神分析Kohut的自體心理學理論編制而成，原始版由 8個題項組成。2001年他們又進行了修訂和完善，包括社會聯結和社會非聯結，共20個條目，采用Likert 6級評分，得分越高表示社會聯系越密切。國內學者將此量表進行翻譯、修訂，對大學生、中學生群體進行檢驗，發現其信效度較好[20-21]。

1.4.4 友誼量表(the Friendship Scale,FS) 由Hawthorne[22]于2006年為評估老年人的社會疏離而編制的，評估社會疏離的情感性與社會性表現。包含與人相處的難易程度、感覺被孤立、有可以分享感情的人等6個條目，總分為0～24分，分值越低代表社會疏離程度越高，該量表具有良好的內部結構。2013年Hawthorne等[23]將其補充、完善后用于腰背痛病人社會疏離的測量，測得Cronbach′s α系數為0.81，可應用于腰背痛病人的研究中[24]，較全面地反映了社會疏離的內涵。

2 社會疏離在國內外的應用現狀

國外社會疏離的研究對象有精神分裂癥病人[25]、雙相情感障礙和抑郁癥群體[26]、同性戀群體[27]、產后婦女[28-31]及老年病人[32]等具有敏感特征的弱勢群體。國內學者對社會疏離感的研究主體以流動人口、留守兒童、青少年、高校大學生、護士等軀體功能正常的群體為主。臨床研究僅可見對腫瘤幸存者[4,33-34]、腦卒中恢復期病人[35]、老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人群體[36]、前列腺根治術后病人[37]及全髖關節置換術后病人[38]的初步探索。

2.1 應用于精神分裂癥等敏感群體 Caqueo-Urízar等[25]對3個國家253例門診病人精神分裂癥病人的自卑程度進行研究，發現48.7%的病人病恥感水平較高，在疏遠和社交退縮兩個子量表上存在顯著差異。研究表明，雙相情感障礙或抑郁癥病人會出現自我恥辱，污名因素有疏遠、社會疏離及歧視經歷等[26]。有對同性戀關系的研究發現，在遭受外界的孤立和污名化下易產生疏離感[27]。有研究對社會污名的經歷是以人際疏離的情感氛圍為特征的,易產生抑郁和疏離感、孤獨感[39]。Courtin等[40]研究顯示，老年人群體存在一定的疏離感，影響心血管健康的同時易出現心理問題。

2.1 應用于腫瘤幸存者 王碩等[33]發現乳腺癌幸存者社會疏離感較高，生存期面臨癌癥復發風險，易出現社交障礙，受年齡、術后時間、應對方式等影響。蘇閃閃等[4]指出康復期老年乳腺癌病人疏離感水平較高，在降低病人失志與歧視知覺水平同時可改善其疏離感。劉玉瑤等[34]指出肺癌幸存者社會疏離感處于中等及以上水平，受治愈后時間、自尊、領悟社會支持水平等的影響。腫瘤群體因其治療周期長，受各因素影響易產生疏離感，醫務工作者應對該現象引起重視。

2.2 應用于腦卒中恢復期及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 李永平等[35]發現腦卒中恢復期病人社會疏離處于中等偏上水平，病人因自理能力下降，對周圍事物、人際交往失去興趣，造成其社會脫離。可針對高齡、癥狀負擔重、社會支持水平低的病人開展相關護理干預。徐榆林等[36]發現老年COPD病人社會疏離感較高，呼吸困難程度、年住院次數、抑郁為主要影響因素。病人身體機能下降、嚴重呼吸困難的病人易產生“瀕死感”，日常獨立生活能力降低，社交活動減少，致其社會參與度降低。隨著我國老齡化進程的加快更應重視病人的心理問題，使其平穩過渡到日常生活中。

2.3 應用于術后病人 有研究發現中老年前列腺癌根治術后病人社會疏離水平較高，尤其是有尿失禁癥狀、傾向于消極應對及社會支持較低的病人。提示增強病人積極應對方式和社會支持，有助于降低病人社會疏離水平[37]。有研究發現全髖關節置換術后病人，術后髖關節功能狀況、跌倒效能水平等是影響該群體的重要因素[38]。術后病人處于身心應激狀態，伴隨術后疼痛和關節功能恢復緩慢同時需重新適應術后生活，社交意愿降低，導致其產生社會疏離感。醫務工作者及病人家屬應重視該問題，給予病人更多關心。

2.4 應用于產后婦女 研究顯示，盆底功能障礙病人(PFD)因生理和心理健康問題，難以適應原來的社會角色，自身的傾訴愿望難以實現，病人易產生社會疏離感[41-42]。有學者對產后進行母乳喂養的產婦社會角色和社會疏離進行研究，發現產后早期當產婦的期望無法及時滿足時易產生疏離感，產生的疏離形式如產后抑郁癥等[32]。有研究對東南亞和東亞移民婦女的跨國產后經歷進行研究發現，跨國的產后經歷易使產婦產生分娩后的文化疏離感，導致產后文化習俗的改變[33]。有研究顯示，PFD和盆底創傷的后遺癥會導致產婦心理痛苦和生活質量下降，包括社會參與度的減少[34-35]。

2.4 社會疏離在全領域的應用特點 在社會疏離概念首次提出10余年以來，在慢性病中的應用研究涉及了多種疾病，主要針對國外對精神分裂癥病人、雙相情感障礙、抑郁癥群體、同性戀群體、產后婦女及老年病人等具有敏感特征的弱勢群體的臨床研究。國內臨床研究僅見對腫瘤幸存者、前列腺根治術后病人、全髖關節置換術后病人、腦卒中病人及老年COPD病人群體的初步探索。目前社會疏離在慢性病管理中的應用涉及定量研究和定性研究，在臨床研究方面總發文量較少。

國外對社會疏離的臨床研究以定性研究、系統回顧及干預研究為主，了解病人的真實需求，應用面較為普遍。國內社會疏離的臨床研究應用起步較晚，但逐漸引起關注，國內目前以量性研究為主，調查某一群體社會疏離的現狀及影響因素，部分涉及相關性研究，總體上發文量偏少，研究群體較單一。

3 展望

我國已正式步入人口老齡化社會，慢性病是影響我國發展的重大公共衛生問題。其病程長，難以治愈，嚴重影響病人的身心健康，未來慢性病病人的心理健康問題將持續存在。社會疏離相關量表較多，但特異性不強，評估工具有待進一步完善。一般疏離感量表作為測量個體社會疏離程度的量表，目前僅見對部分慢性病人群的應用。未來有必要考慮不同慢性病人群的疾病特征，增強量表的特異性，促進社會疏離相關量表的本土化應用。可采用半結構式訪談方法，描述其內心變化軌跡。通過深入了解病人內心的真實感受，以降低慢性病人群的社會疏離感，促進其融入社會，提高生活質量。