笑氣鎮靜鎮痛下拔牙的護理進展

李成均

隨著經濟的迅猛發展及人們對提高生活質量的需求越來越迫切，口腔健康逐漸被人們所重視，老人、成人、兒童等各年齡段人群對拔牙的需求明顯增多。拔除口腔內殘根及松動牙是老年性群體主要的口腔健康需求，而現狀是多數老年病人，特別是有心血管疾病或患有其他基礎疾病的老年病人，拔牙需求被口腔診所或醫院拒絕，其原因主要是：老年病人的各項身體機能均處于較低水平，應激能力下降，在受到疼痛、麻藥等外界刺激時其機體不能迅速做出適應性改變，且拔牙時緊張的情緒，導致中樞神經系統興奮性增高，引起血管收縮、血壓上升，可能誘發老年病人腦血管意外、心絞痛、心肌梗死等嚴重不良心腦血管事件[1-2]。據調查資料顯示，在醫院口腔門診中有50%左右的病人年齡在65歲以上，且該群體病人中絕大部分伴有高血壓、高血糖、冠心病等慢性疾病，因此醫療安全是老年性病人拔牙的第一準則[3]。選擇有心電監護和鎮靜鎮痛措施的綜合性醫院對于保證老年病人拔牙安全至關重要[4]。對拔牙存在恐懼是目前阻礙成人與兒童口腔疾病治療的主要原因，尤其是4歲以上的兒童，牙科畏懼癥較多見，病人在治療開始前和治療過程中出現嚴重的焦慮和緊張情緒，對自身的不良情緒和行為難以控制，甚至出現血壓下降、心率加快甚至暈厥等嚴重臨床表現[5-6]。有研究指出在影響病人口腔治療效果影響因素中牙科畏懼癥占據主要因素[7]。單純的心理疏導效果不佳，臨床將笑氣用于拔牙治療，其良好的抗焦慮、鎮靜、鎮痛效果得到肯定，病人拔牙舒適感增加，目前臨床應用廣泛，且更多先進的護理理念和方法(如舒適護理、優質護理)應用于拔牙的護理，使更多病人感受到舒適拔牙，提高了治療效果[8-9]。

1 一氧化二氮的麻醉作用機制

笑氣學名為一氧化二氮(N2O)，也稱氧化亞氮，由2個氮原子和1個氧原子構成，分子量僅為44 g/moL，是結構最簡單，質量最輕的麻醉藥物。對于目前臨床使用的可吸入性麻醉劑中，一氧化二氮效力最低，達到1MAC需要104%的濃度[10]。美國Horace Wells牙科醫生于1844年首次將一氧化二氮應用于拔牙鎮痛，由于當時醫療條件的限制，給藥方式及藥物濃度、劑量的使用不當，使得鎮痛效果欠佳，而且高濃度的一氧化二氮有著神經損害、揮發性窒息的缺陷[11]。但臨床通過對一氧化二氮不斷的摸索和探究，根據其麻醉、鎮痛的特性，將一氧化二氮作為一種重要佐劑用于平衡其他麻醉藥物，100多年來其在臨床麻醉領域仍然應用廣泛[12]。目前研究發現的有助于一氧化二氮發揮鎮痛作用的效應靶點有煙堿型乙酰膽堿受體、非NMDA谷氨酸受體、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體等。其發揮鎮痛作用涉及不同神經元的廣泛參與，有研究發現脊髓上NMDA受體有易化傷害性傳導的作用，NMDA受體拮抗后，對去甲腎上腺素能脊髓上受體和阿片能受體產生一定的刺激作用，引起γ-氨基丁酸(GABA)能神經元、脊髓腎上腺素能去抑制，從而一定程度影響一氧化二氮鎮痛作用的發揮[13]。研究表明，一氧化二氮誘導第二氣體效應來發揮其輔助麻醉的作用，一氧化二氮在血/腦分布系數為0.437的組織和血/氣分布系數為0.412的血液中溶解度較低，且較難與血紅蛋白相結合，一氧化二氮的快速吸收使得肺內附加試劑產生濃縮效果，導致與其合用的吸入麻醉劑的FA/FI快速提高，產生第二氣體效應[14]。對于笑氣鎮痛機制中效應靶點、信號轉導機制等尚存爭議，有待臨床進一步研究。

2 一氧化二氮在口腔拔牙術中的應用及護理進展

目前，大部分病人仍對口腔治療充滿恐懼，尤其是阻生齒拔除，注射麻醉藥產生的疼痛，拔牙過程中帶給病人的不適感，金屬器械的使用和噪聲引起病人緊張、恐懼的情緒，均會導致病人在治療過程中的配合度下降，治療難度加大，影響治療效果[15]。研究表明，在注射局部麻醉前先將一氧化二氮與氧氣(兩種氣體濃度均為50%，吸入流量為5 L/min)混合吸入5 min后，再進行局部麻醉時病人疼痛感明顯降低甚至完全無痛[16]。大量調查數據顯示，單一的局部麻醉能阻斷特定區域的神經傳導，鎮痛效果較好，但對緩解病人緊張、恐懼等負面情緒無明顯改善作用，而聯合一氧化二氮輔助麻醉，麻醉效果得以提升，且吸入一氧化二氮產生的欣快作用能明顯緩解病人的不良情緒，保證治療的順利完成[17]。汪鳳等[18]研究中選擇96例牙科畏懼癥患兒，觀察組(n=48)采用笑氣/氧氣輔助鎮靜鎮痛與計算機程控給藥系統相結合進行口腔治療，對照組(n=48)采取常規口腔治療，結果發現觀察組治療有效率(97.92%)明顯高于對照組(85.42%)(P<0.05)，治療后，兩組患兒在口腔檢查時、治療時、治療完成時3個時間段Ramsay鎮靜及依從性評分均顯著高于對照組(P<0.05)，焦慮評分顯著低于對照組，觀察組患兒復診合作率(83.33%)顯著高于對照組(64.58%)(P<0.05)。結果表明笑氣/氧氣輔助鎮靜鎮痛與計算機程控給藥系統相結合能有效緩解患兒緊張、焦慮的情緒，提高患兒治療配合度，使得治療有效率明顯提高。王艷[19]研究中將笑氣吸入鎮靜技術應用于微創下頜阻生齒拔除術中，觀察40例采用笑氣吸入聯合局部麻醉拔牙，對照組采用單一局部麻醉拔牙，結果發現，觀察組在局部麻醉注射時、手術時視覺模擬疼痛評分及焦慮自評量表評分均低于對照組，且觀察組病人拔牙時間短于對照組，病人血氧飽和度、心率等指標與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明笑氣吸入鎮靜技術能有效改善病人對拔牙產生的恐懼、焦慮心理，降低病人疼痛感，提升手術效率。陳文革等[20]研究中，以77例門診拔牙者為研究對象，觀察組(n=40)采用30%笑氣結合局部麻醉進行拔牙，對照組(n=37)采取單一局部麻醉進行拔牙，結果發現，術后觀察組有74%病人焦慮評分下降,高于對照組17%，觀察組在麻醉時、拔牙前、拔牙后10 min心率均低于對照組，但氧飽和度兩組比較無明顯差異。結果表明，笑氣的應用明顯緩解了病人對拔牙的緊張、焦慮情緒，減輕病人拔牙治療的痛苦，且30%笑氣并不影響病人氧飽和度，安全有效。de Moares等[21]研究中以120 名具有第三磨牙拔除指證病人為研究對象，所有病人均有中度至重度焦慮(評估方法采用Corah 牙科焦慮量表)，將其隨機分為3組，分別使用地西泮、咪達唑侖和一氧化二氮的3種鎮靜方案，結果顯示3組病人心率、血氧飽和度、逆行健忘癥測試比較差異無統計學意義(P>0.05)，但3組病人從術前到術后的焦慮得分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，因而得出“使用地西泮、咪達唑侖和一氧化二氮3種鎮靜方案均能有效控制焦慮，且對病人生命體征和逆行性遺忘影響不大”的結論。近幾年，國內外研究均表明，笑氣鎮靜鎮痛應用于拔牙治療中，能有效緩解病人恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，且安全有效。近幾年，新的護理模式不斷應用于拔牙病人的護理，在改善病人負面情緒方面也取得較好的效果。張曉燕等[22]研究中以94例口腔拔牙病人為研究對象，觀察組(n=47)采用常規護理聯合舒適護理干預模式，對照組(n=47)采用常規護理模式，結果發現經過護理干預后兩組病人視覺模擬疼痛評分及負性心理狀態功能失調性狀況評定量表評分均下降，但觀察組下降幅度優于對照組(P<0.05 )，結果表明舒適護理能有效改善拔牙病人緊張情緒及負性心理狀態，減輕病人的痛苦。王蘭輝等[23]研究中以100例下頜阻生齒拔除病人為研究對象，觀察組(n=50)采用基于全程放松訓練的護理模式，對照組(n=50)采用傳統護理模式，結果發現，觀察組拔牙時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組改良Corah′s牙科焦慮量表及Stouthard牙科恐懼量表評分均低于對照組(P<0.05)，結果表明基于全程放松訓練的護理模式能顯著降低病人的恐懼和焦慮程度，提高拔牙效率。上述研究證實，笑氣輔助鎮靜鎮痛拔牙能有效緩解病人恐懼、焦慮等情緒，提高治療效果，舒適護理、基于全程放松訓練護理等新的護理模式，對改善牙科病人的負性情緒效果顯著，但臨床上對于新護理模式應用于笑氣輔助鎮靜鎮痛拔牙病人的研究少有報道，臨床可以上述研究結論為依據，將舒適護理等新護理模式應用于笑氣輔助鎮靜鎮痛拔牙病人中，預測效果將更好。

3 一氧化二氮的安全性

笑氣能廣泛應用于臨床，具有優點如下。①笑氣用于鎮靜、鎮痛，對呼吸道無刺激，對心、肺、肝、腎等重要臟器功能無損害。②在體內不經任何生物轉化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅少量由皮膚蒸發，無蓄積作用。③起效時間較短，用藥后(30～40 s)即起效，鎮痛作用強于麻醉作用，病人可以處于意識清醒狀態，避免了全身麻醉的并發癥，且手術后恢復較快[24]。對于以下病人尤為適用：有牙科恐懼癥，口腔及咽部敏感易惡心者，難于保持較長時間張口狀態者等。臨床應用時應嚴格掌握禁忌證，排除以下病人：①阻塞性呼吸系統疾病病人；②嚴重藥物依賴及精神異常者；③藥物性或疾病性的肺纖維化病人；④腸梗阻病人；⑤耳鼻咽喉疾病,嚴重的鼻竇炎、中耳炎、中耳疾病、鼓膜移植等；⑥急性上呼吸道感染；⑥妊娠期婦女[25]。據2016年毒品相關調查報告顯示，笑氣流行濫用程度已成為全球第7位[26]，笑氣能氧化維生素B12，過度使用會引發神經損傷，因此需嚴格掌握笑氣使用指證，使其在安全范圍內發揮最佳鎮靜鎮痛效果。

4 展望

從一氧化二氮的麻醉作用機制、在口腔拔牙術中的應用及護理進展、安全性3個方面對一氧化二氮應用于臨床拔牙治療進行綜述，一氧化二氮用于麻醉歷史悠久，其鎮靜、鎮痛、抗焦慮的良好效果得到臨床實踐驗證，同時在嚴格掌握用藥指證的前提下，一氧化二氮的安全可靠性也得到肯定。由于一氧化二氮可以讓使用者體會到欣快感、興奮神經及意識分離，過度使用會引發神經損傷，應警惕藥物濫用，嚴格把控藥物劑量及使用指證。上述研究結果提示，舒適護理等新護理模式及笑氣輔助鎮靜鎮痛均可顯著改善拔牙病人的負性情緒，提高拔牙效率，未來可以進一步研究將兩者結合應用于拔牙病人，通過臨床實踐來驗證其應用效果。