基于脾不升清辨治糖尿病性骨質疏松癥

汪 瑩 何曉瑾

糖尿病性骨質疏松癥(Diabetic Osteoporosis，DOP)是一種全身性骨代謝疾病[1]，為糖尿病慢性并發癥之一，主要以血糖偏高、腰背肌肉疼痛、全身骨痛、乏力，甚至骨折為臨床表現，病理特性為骨量減少、骨結構破壞、骨脆性增加。隨著人們飲食結構的改變，糖尿病的發病率逐年增加，而該病特有的高糖狀態會導致骨代謝紊亂，使DOP的患病率也隨之增加。目前DOP的發病機制尚不明確，西醫治療以控制血糖和抗骨質疏松為主，一般用二甲雙胍、胰島素、磺脲類、腸促胰素等與鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、降鈣素、甲狀旁腺激素、鍶鹽等聯合治療。而二甲雙胍、雙膦酸鹽類等藥物有胃腸道等不良反應，且有研究表明吡格列酮會引起骨量的丟失[2]。臨床亟需一種不良作用小且療效甚佳的治療方案。中醫藥具有多靶點治療的獨特優勢，何曉瑾主任為國家中醫藥管理局南京中醫藥大學痹病重點學科后備學科帶頭人，基于“脾不升清”理論，認為DOP的主要病機為脾不升清、腎精虧虛、濕瘀互阻，屬本虛標實之病，臨床療效較好，本研究旨為臨床提供治療思路與方藥指導。

1 腎精虧虛是發病基礎

中醫古籍中并無與DOP相對應的病名，但據其臨床表現，可屬中醫“消渴”“骨痿”范疇。此病為本虛標實之證，先天稟賦不足、飲食不節是其發病的內在病因。飲食失宜，致脾胃受損，運化失司，蘊濕生熱，耗傷肺、脾胃、腎陰，而水谷轉化精微失能，氣血化源不足，氣血失布，骨肉失養，血不化精，無以生髓，髓減骨枯。又因脾病清濁不分，濕濁內生，阻滯氣血，久則成瘀，濕瘀互結，阻滯脈絡，又加重了此病的進展。腎主骨，腎陰虧損，腎精虛衰，精不生髓，骨失所養，骨髓枯涸，骨體枯槁，合而發為DOP。

腎為先天之本，在體合骨生髓，主蟄封藏，受五臟六腑之精而藏焉。《醫經精義》說：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也。髓者腎精所生，精足則髓充，髓充則骨強”[3]，說明腎精充沛，則骨髓化生有源，骨得髓養則充實有力，否則骨髓無以化生，則骨無以充養，出現脛膝脆弱無力、酸軟等“骨痿”的癥狀。《靈樞·本藏論》首次提出腎虛易患消渴：“腎脆則善病消癉易傷”[4]，《嚴氏濟生方》云：“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養，快情縱欲，飲酒無度……遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五臟千燥，皆是渴利生焉”[5]。素體虧虛、生活起居不當等致真陰虧損、腎臟受損，耗傷腎陰，腎水不足，不能上濟中上二焦，陰虛火旺，發生消渴。《太平圣惠方·治消腎諸方》言：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀胱冷損，脾胃氣衰，客邪熱毒轉熾，縱然食物，不作肌膚，腿脛消細，骨節酸疼，小便滑數……論曰久病消渴之人，營衛不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復”[6]。從中看出消渴日久，腎精虧損更甚，則骨髓不充愈劇，骨失滋養，骨枯髓減，最終可致脛膝細枯，肌肉無力，關節疼痛，從而誘發DOP。《素問·痿論》曰:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”[7]。又曰：“有所遠行勞倦，而逢大熱而渴，渴則陽明氣內伐，則熱合于腎，腎者水臟也，今水者不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”[7]。都可說明消渴可致腎精不足，髓無以生，骨無以充致關節疼痛發生DOP。又隨著年齡漸增，腎精逐漸虧虛，《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”[7]。腎精由盛至衰，骨骼肌肉也漸枯槁，發生骨痿。由此可見腎精虧虛為DOP的發病基礎。

2 脾不升清是致病關鍵

現代醫學認為糖尿病主要是由胰島素分泌相對或絕對不足導致的，而分泌胰島素的胰島B細胞存在于現代醫學解剖概念的“胰”中，胰的主要功能是助消化與吸收，促進糖原代謝。中醫概念中“脾”的主要生理功能為運化水谷，化生氣血，這與現代醫學解剖概念中的胰相似，《醫學衷中參西錄》中也將胰稱為“脾之副臟”[8]，故中醫多認為糖尿病病位在脾。

脾為后天之本，主運化水谷，在體合肉，主四肢，且居中焦，被稱為后天“氣血生化之源”。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”[7]，后天飲食需通過脾胃的腐熟運化，轉變為水谷精微，化生為氣血津液，轉輸布散于全身，以濡養五臟六腑，筋脈骨肉，維持各臟腑器官的生理功能，其中脾氣升清是運化水谷、化生及輸布氣血津液的關鍵。

升，日上也；清，營者，為精微物質。脾氣升清有兩方面含義，一為升脾陽助運化，一為輸布氣血津液。如《臨證指南醫案·卷三·脾胃》云：“太陰濕土，得陽始運”[9]，說明脾運得健，脾陽是其關鍵，脾陽得升，則中焦運化有力。脾氣升清，源于“脾氣散精”“灌溉四旁”的功能。《素問·經脈別論》中“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”[7]均強調脾升清布散作用在飲食代謝過程尤其是氣血津液輸布過程中的作用。《素問·奇病論》云：“此肥美之所發也，此入必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”[7]。若飲食失宜，過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾陽不升、不振，脾失健運，清濁不分，蘊濕化熱，胃火旺盛，出現胃口大開，善食易饑，發為消渴。正如《靈樞·本藏論》言：“脾脆則善病消癉易傷”[4]。又如《素問·太陰陽明論》言：“脾病而四肢不用者，何也……今脾病不能為胃行其津液，不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”[7]。脾失運化，水谷精微不能化生為氣血，肌肉筋骨失于濡養，血不化精，精不生髓，髓不充骨，則可出現骨節疼痛、肉削骨痿、四肢倦怠乏力，發為骨痿。脾氣升清，脾運有健，則氣血生化有源，周身經絡得養，骨肉得實，四肢百骸得通利。

腎與脾為先后天之本，二者相互滋養，若后天生化乏源，先天亦失所養。脾病可累及于腎，消渴日久，上中二焦之燥熱下犯及腎，耗傷腎陰；脾氣不升，脾失健運，氣血精微輸布失常，腎失滋養，無以生髓充骨。腎可鼓舞周身之氣化，當腎精虧損致腎陽不足無以充脾陽，脾運化失司，化生氣血失職；腎陰不足，脾失濡養，則輸布精微失常。脾腎相互資助，相互促進，二者相濟氣血得生，骨髓得養，筋骨得堅。

3 濕瘀是重要的病理產物和致病因素

若久食肥甘，損傷脾胃，脾氣不升則濁氣不降，蘊結中焦，日久化生濕濁，濕濁為有形之邪，易于阻滯氣機，使血脈壅塞，久則形成瘀血，濕瘀互結，阻滯脈絡。濕瘀阻滯脈道，氣血運行不暢，不通則痛；氣血輸布不利，筋脈骨髓失養，則見腰膝酸軟無力，骨節疼痛。此外瘀血形成還有其他因素，脾陽不升，脾失健運，氣血生化乏源，脈道失充，兼推動無力，血液停聚而生瘀血；消渴日久，耗氣傷津，津血同源，津枯血燥，則血黏成瘀。

根據上述內容，歸納DOP的發生多與先天稟賦不足，飲食失宜，年老久病等有關。主要病機為脾不升清，腎精虧虛，濕瘀互阻，屬本虛標實之病。其病主在脾，本在腎，作用部位在骨。

4 升陽運脾 填精益髓 燥濕化瘀為治療大法

DOP的基本病機為脾不升清，腎精虧虛，濕瘀互阻，何曉瑾主任根據其多年臨床經驗，謹守病機，以升陽運脾、填精益髓、燥濕化瘀為法論治DOP。

脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，脾氣升清是運化水谷、化生氣血、營養全身的關鍵。過食甘美多肥者，由于“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，致脾不升清，清陽失司，精微不達，谷氣不循常道，易發為消渴。而清陽的升發主要依賴于脾。脾氣得升，則脾陽得振，脾運有健，脾氣升清，氣血精液四布，四肢臟腑官竅才得以養。而脾胃受損，氣血生化乏源，脾不升清，氣血不布，筋骨肌肉無以充養，則髓減骨枯。不自保養、飲酒無度者，致真陰虧損，耗傷腎陰，陰虛火旺，則易發生消渴，而久病消渴之人，腎精虧損更甚，腎虛則髓無以充，筋骨羸劣。腎為先天之本，主骨生髓。腎精得充，則骨髓生，骨得充養，筋骨強健。又因脾胃受損，痰濁內停，久而生瘀。濕瘀得化，則升降轉樞，清陽上升，濁陰下降，氣機得運，脈絡通暢。

治療DOP雖然以升陽填精為本，但據病情階段的不同，可隨證配以化痰、清熱、行氣、溫陽等藥。總之，治療DOP當以升陽填精為主，升脾陽，振脾氣，以助化生之功而脾精填，以后天滋養先天，骨髓得充而壯腰膝；燥濕化瘀，通經絡，利血脈，五臟六腑、四肢百骸皆得充養，則腰痛除，筋骨堅。

5 驗案舉隅

徐某，女，70歲。2019年11月21日初診。主訴：下肢關節、腰部酸痛間作5年余。現病史：患者近年來下肢關節、腰部酸痛時作，無明顯惡風畏寒，小便頻急，無灼熱刺痛，胃納正常，大便尚可，余(-)。舌質暗邊有齒印苔白稍膩，脈弦滑。實驗室檢查：2019年11月查骨密度：左側髖部ward’s T值：-3.7；腰椎L1、L3、L4T值：-3.8，L2T值：-3.7，骨質疏松；骨鈣素：14.92 ng/L。25-羥維生素D、甲狀旁腺激素、血磷、鎂、鈣未見異常。既往史：糖尿病病史15年余，未規律服用中藥，晨起空腹血糖控制在6.1 mmol/L左右。否認藥物及食物過敏史。中醫診斷：消渴、骨痿(脾腎精虧，濕瘀互阻證)。治法：升陽運脾，填精益髓，燥濕化瘀。方藥：淫羊藿30 g，葛根30 g，生白術10 g，炒白芍10 g，骨碎補30 g，酒女貞子15 g，三七粉(后下)3 g，黃柏10 g，麩炒僵蠶10 g，槲寄生15 g，續斷15 g，千年健30 g，雞血藤30 g，獨活30 g，蜈蚣1 g，炙甘草3 g。4劑，每日1劑，水煎分2次口服。

2019年11月25日二診：藥后病情緩解，下肢關節、腰部酸痛均有減輕，小便仍頻急，無灼熱刺痛，胃納正常，大便尚可，余(-)。舌質暗邊有齒印苔薄白，脈弦滑。方藥：原方加仙鶴草60 g，酒女貞子加至20 g。4劑。前方加減用藥2個月余，患者下肢關節、腰部酸痛明顯好轉，運動或久站后雙膝關酸痛仍作，上腹部、雙下肢畏寒，頭面稍有汗出，小便正常。原方葛根加至60 g，加威靈仙20 g，防風10 g，白芷10 g，黨參10 g，陳皮10 g，干姜3 g，天麻10 g，炒王不留行10 g。后間斷服藥，鞏固至今，病情無反復。

按語：該患者有糖尿病病史多年，查骨密度示骨質疏松。可見其脾精虧虛日久，不能化氣升陽，脾氣不升，運化失職，氣血生化乏源，肌肉筋骨失養；腎精虧損，精不生髓，髓不充骨，骨失濡養，骨枯不用，故見下肢關節、腰部酸痛，活動后明顯。脾不升清，清濁不分，日久化生濕濁，濕濁內停，阻滯氣機，壅塞血脈，久生瘀血，濕瘀互阻，脈絡阻滯，故見關節疼痛明顯。舌質暗邊有齒印苔白稍膩，此為濕瘀互結之象。脾失運化，不能為胃行津液，水液下流于腎，故見多尿。四診合參，本驗案當屬脾腎精虧，濕瘀互阻證，予上方加減治療。

藥用淫羊藿、骨碎補、酒女貞子補腎填精、益髓，強骨壯腰膝；葛根、生白術、炒白芍升脾陽，運脾氣，助化源，和陰血。其中葛根針對此病基本病機振脾氣，助布散以滋腎精，兼通經活絡；白術甘溫，健脾益氣，助脾運化，兼燥濕之力；白芍和陰，陰陽和合，使得生化有源，升提之脾氣便可化生氣血；槲寄生、續斷、千年健祛風濕，補肝腎，強筋骨；三七粉、雞血藤活絡化瘀，通經絡，利血脈；黃柏清熱燥濕；麩炒僵蠶、焙蜈蚣搜風活絡散結；炙甘草補脾益氣，合芍藥緩急止痛，調和諸藥。諸藥合用，升脾陽，助化生而脾精填，益腎精，骨髓得充而腰膝健；燥濕化瘀，通經活絡，臟腑、四肢百骸而得濡養，故疼痛減，骨骼有力。藥后下肢關節、腰部酸痛均有減輕，但小便仍頻急，繼以原方升陽填精，活絡化瘀，兼祛濕熱，加仙鶴草收斂補虛，藥后取效。后原方加益氣、祛風、通絡之品鞏固。