中醫病因型證候模型建立的思考?

鐘森杰， 李 琳， 胡思遠， 楊 夢， 方 格， 張 倩， 熊霞軍， 胡志希

(湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，長沙 410208)

中醫病因造模法是證候動物模型的經典制備思路，此類模型是基于中醫學病因學說與發病理論，模擬導致“證”形成的致病因素并作用于實驗動物身上，使模型呈現特定的證候特征[1，2]。在中醫證候模型研究領域中，脾氣虛證為長期以來的前沿熱點，國內學術界較早對其開展了一系列相關研究。自1979年北京師范大學生物系消化生理科研組基于苦寒瀉下法建立脾虛證模型后，運用中醫病因學說構建脾氣虛證模型的相關研究日趨增長，現已形成多元化的研究體系與實施方法[3，4]。因此，本文概述了脾氣虛證模型的病因造模法研究現狀，從中管窺出中醫病因型證候模型的優勢特色與存在問題，探討相應的研究思路與對策，以期為證候模型規范化發展探索新思路。

1 制備方法概述

脾氣虛證模型的病因造模思路可概括為兩大類型，一是將符合單一或多種病因理論的致病因素作用于實驗動物，旨在復制單純脾氣虛證模型，依據病因理論數量劃分為單病因造模法與多病因造模法；二是將中醫病因因素與現代醫學病理因素復合疊加，旨在建立病證結合模型。

1.1 單病因造模法

1.1.1 勞倦過度法 勞倦過度是導致脾氣虛衰的致病因素之一，正如《景岳全書》中的“惟勞倦最能傷脾”，《黃帝內經》中的“勞則氣耗”等記載。現階段研究多通過游泳力竭法以模擬勞倦過度，如鄒世潔等[5]采用將實驗動物游泳至連續“冒泡”5次(每日2次共12 d)的方法，消耗體力以建立脾氣虛證模型。中醫學“勞”病因中包含勞力、勞神、房勞過度等多個層面，游泳力竭法模擬的勞力過度僅能從一個側面反映部分證候特征，故胡琳琳等[6]在游泳力竭基礎上通過每天剝奪1/3睡眠時間以模擬勞神因素，從而建立癥狀更為顯著的模型。

1.1.2 苦寒瀉下法 基于《脾胃論》中“大忌苦寒之藥損其脾胃”等相關病因學理論，對實驗動物灌服大劑量的大黃煎劑，以模擬過服苦寒藥物，亦是許多學者的常用制備方法。如樊慧杰等[7]對實驗動物大劑量灌服大黃煎劑(1 g/mL濃度，每日20 g/kg，連續18 d)的方法復制脾氣虛證模型。番瀉葉性味苦寒，亦是苦寒瀉下法的常用藥物。如劉汶等[8]通過連續灌服20 d大劑量番瀉葉水浸劑的方法制備脾虛證模型。另有學者對小承氣湯進行化裁，將大黃、厚樸、枳實3味藥構成的水煎液灌服于實驗動物，連續6周以建立脾氣虛模型，但因所用為方劑而非單味藥，對于此種方法是屬于耗氣破氣法抑或苦寒瀉下法仍存爭議[9，10]。

1.1.3 飲食失節法 中醫學認為，飲食若失于節制，饑飽無?；蚱扔谀骋恍晕妒澄铮蓚捌⑽付缕馓撊酢Ｒ罁凇帮嬍匙员? 腸胃乃傷”的中醫學理論，黃柄山等[11]對實驗動物喂飼甘蘭和每2 d加喂豬脂(連續9 d)，以復制脾虛證模型。偏嗜五味是飲食失節的重要表現形式之一，中醫學認為五味與五臟密切關聯，偏嗜五味將損傷相應臟腑?！饵S帝內經》中提出“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”，過食酸味將影響肝氣疏泄，橫逆于脾而損傷脾氣。故有學者通過過食酸味以誘導脾氣虛證模型，如李花等[12]采用大量服食酸味藥山茱萸9周的方法，發現所制模型符合脾氣虛證的證候特征。另有學者發現，偏嗜苦味之品亦可誘導脾氣虛衰，通過灌服黃連液的苦寒之法或灌服杏仁液的苦溫之法，均可制備脾氣虛證模型[13]。

1.2 多病因造模法

脾氣虛證的形成條件往往較為復雜，是多種致病因素交互作用的結果，如先天稟賦不足，或后天飲食失養、過度勞力勞神，抑或誤用苦寒、耗氣之品等，慢性損傷脾臟功能而致脾氣虛衰[14]。故基于2種及以上中醫病因理論，通過多因素協同作用以復制脾氣虛證模型，亦是當前許多學者的主要研究思路。目前多病因造模法多遵循“飲食失節+勞倦過度”“飲食失節+苦寒瀉下”或“勞倦過度+苦寒瀉下”的兩因素疊加思路，病因模擬方法與單病因法較為接近。如劉璐菘等[15]通過不規則飲食復合游泳力竭法進行模型制備，田茸等[16]則采用灌服苦寒破氣藥物結合游泳力竭的方式。另有學者運用三種因素復合的制備方法，如羅良等[17]通過灌服大黃湯劑、游泳力竭、饑飽失常相結合的方式復制模型。此外，鑒于實驗動物對施加因素的耐受程度不穩定，陳小野等[18]提出前輕后重的分階段造模思路，有研究采用兩階段造模方式，先以飲食失節與勞倦過度損傷脾氣，再在此基礎上灌服苦寒藥物[19]。

1.3 病因病理復合造模法

基于現代醫學病理效應的病理因素可致實驗動物結構損傷或功能障礙，使動物出現某一疾病的特定病理表現，并提供確切的指標變化或癥狀表現，以作為模型的支撐依據[20]。脾氣虛證為諸多內科疾病的基礎證型，故將病因因素與病理因素復合疊加，旨在復制同時具備現代醫學“病”與中醫學“證”特征的病證結合模型，是近年來使用較為廣泛的一類制備方法。如朱萱萱等[21]將“N-甲基-N-硝基-N-亞硝基胍+乙醇灌胃”病理因素與“破氣苦降+饑飽失常+疲勞”病因因素相結合，共同作用以構建慢性萎縮性胃炎脾氣虛證模型；杜娟等[22]先以“耗氣破氣+饑飽失常”法復制脾氣虛證模型，再以冰醋酸法進行胃潰瘍手術，最終建立脾氣虛證胃潰瘍模型。

2 存在問題分析

中醫病因型證候模型的研究思路與方法已日漸成熟，但在研究中的多個重要環節仍存爭議。筆者系統分析脾氣虛證病因型模型的研究概況，以管窺中醫病因型證候模型現階段研究中普遍存在的共性問題。

2.1 制備思路缺乏共識

現階段的制備思路尚未形成統一共識，其中較為突出的是關于單病因法與多病因法孰優孰劣的爭論。單病因法的致病因素條件單一，可控性和可重復性較好，其所誘導的證候亦相對明確單一。故針對于血虛證等單純虛證，有學者提出若單一因素即可制備相應模型，則不建議多種因素疊加之法[23]。另一方面，因“證”的形成條件與癥狀表現多較為復雜，有學者指出單一因素可能存在癥狀表現缺失或不顯著、與復雜復合證候的形成條件脫節等局限，多病因法則體現出對中醫病因病機的深入了解，故認為多病因法造模結果更具說服力[24]。而多病因法因變量增多，其致病因素組合模式更為主觀多樣，曾梅艷等[25]總結出9種脾氣虛證模型的多病因排列組合，目前尚未有最優組合的明確定論。基于多種思路復制出的眾多模型，因方法角度差異而穩定性高低不一，相互之間以難以比對分析，必將阻滯有效模型的推廣應用。

2.2 病因模擬方法多樣化

病因理論選擇已形成較為一致的共識，大多通過勞倦、飲食等因素復制脾氣虛證模型，但同一病因理論中衍生出多種模擬方法，陷入致病因素多樣化的困境。如就苦寒瀉下法而言，不同研究對實驗動物選用不同的藥物種類、劑量與干預時間，大黃與番瀉葉的作用效應是否一致仍待商榷，前文提及的18 d與6周的造模時間差異更為顯著。中醫學認為久瀉必然致虛，苦寒瀉下法在醫理上具有一定可靠性，但久用苦寒之品可致陽氣損傷，且氣虛日久必累及于陽，故此法亦用于制備脾陽虛證模型[26]，目前未能實現脾氣虛證與脾陽虛證致病因素的明確界定[27]。而在較短時間內以大劑量苦寒藥物急性損傷脾氣，雖可復制倦怠、便溏等相應癥狀，但此類方法所獲模型可能屬急性虛證，當藥物停止時癥狀甚則會隨之改善，其兼具急重特征，內在病理改變更甚于慢性虛損。究其成因在于未能重視“一果多因”現象，且過度注重致病因素的定性化，而缺乏對持續時間、程度輕重的量化界定。

2.3 “病”與“證”相互獨立

中醫病因型證候模型的建立目的體現為兩方面，即不針對具體“病”的單純證候模型或“病”與“證”共存的病證結合模型。建立單純的證候模型，可充分體現中醫學的辨證論治優勢特色，借以闡明“證”本質及相關生物學基礎，并以此為載體揭示中藥干預機理。學術界較早即開展了單純證候模型的相關研究，除脾氣虛證模型外，血瘀證、腎虛證模型的應用亦較為普遍。但臨床中的“證”往往涉及于多種疾病之中，有學者提出不針對某一具體疾病的證候模型并不符合臨床診療規律，可體現現代醫學疾病特征的病證結合模型將更具說服力[28]。而目前常用的病因病理復合造模法亦有諸多局限，如前文所提的脾氣虛證病證結合模型，耗氣破氣、饑飽失常等病因因素均未直接或間接參與“病”的形成，“證”的病因因素與“病”的病理因素強行疊加于同一動物，缺乏明確的邏輯關系，且否定“病”與“證”的內在關聯，仍未擺脫各自獨立的困境。

3 研究思路闡發

針對于研究中存在的關鍵問題，筆者基于因證關系、因果關系、病證關系等邏輯角度展開論述，闡明具體研究思路。

3.1 “因證關系”為邏輯基礎

“因證關系”是運用中醫病因理論構建證候模型的邏輯基礎，合理把握“因證關系”是統一制備思路的有效途徑。證候與病因之間存在著直接的因果關系，即“證”是在特定致病因素作用下所形成的，通過模擬病因可實現人體證候一定程度的再現。但證候與病因并非為“一一對應”的必然聯系，而是復雜的“一多對應”關系，即“一因多證”與“一證多因”[29]。同一證候模型可由多種病因所誘導，如前文所提的勞倦過度、苦寒瀉下、飲食失節等方法均可復制脾氣虛證模型；同一病因亦可用于制備多種證候模型，如游泳力竭模擬的勞倦過度法同樣適用于腎精不足證模型[30]。某些病因看似與證候聯系緊密，但并非是相應證候形成的決定因素，多為其誘發因素，綜合性致病因素與機體內在因素產生的交互作用才是復雜證候形成的關鍵[31]。從邏輯關系而言，單病因所致結果缺乏必然性，即使誘導出相似的癥狀表現，但中醫學意義的“證”未必形成，故某一病因必然導致某一證候的研究思路是存在明顯局限的。

筆者認為相較于單病因法，多病因法更為符合臨床實際中“證”形成的復雜性特點，尤其適用于諸如肝郁脾虛證、氣虛血瘀證等復合證候模型的構建，其所致模型具有較強的特異性和可信度。值得注意的是，多病因法因變量增多將影響可控性與可重復性，故研究者不可盲目疊加病因，多個因素的施加應具有合理邏輯關系[32]。臨床中“證”評價有主證與次證之分，“證”表現亦分為主癥與次癥，故病因理應有主因與次因之別，在多病因模擬時應注重厘清各因素的權重比值及其相互之間的交互作用。此外，多病因法在復制目標證候的同時，亦可能導致某些兼雜次證或“潛隱證”出現，在模型評價時需要合理的鑒別分析。

3.2 病因合理性評價是關鍵環節

病因型證候模型的研制過程可概括為兩大環節，一為“因”，即施加致病因素以模擬病理過程；二為“果”，即模型出現符合臨床的外在表征，“因”與“果”在模型制備與評價中的效用關系是現階段突出問題之一[33]?？v觀現階段的部分研究，僅注重于對“果”的把控，未對“因”予以足夠重視，認為無論施加何種病因，只要模型出現符合證候特征的相應表現即為成功。這一思路過度注重證候表現的吻合程度，慣性否定了“因”對“果”的決定性作用，將中醫證候直接視為某些獨立的外在表征，這亦是導致模擬方法多樣化的根本原因。

證候是對“因”“果”兩者關聯性的高度概括，故在研究中兩者不可偏頗，必須通過符合中醫學理論的合理因素以產生契合臨床實際的外在表征，并立足于系統性的綜合評價進行驗證，亦可借鑒“因發知受”的診斷原理[34]。脾氣虛證實屬內傷病范疇，多由長期的后天失養、疾病耗損所致，其模型制備應盡可能契合“精氣奪則虛”的虛證實質。首應選取體虛體弱之動物，運用中醫學理論構建合理的飲食、生活、勞倦等條件，多因素協同以慢性耗傷臟腑精氣。而時間短、程度重的急性損傷法，即使可誘導出相似的外在表征，但制備思路與病理特征均有悖于慢性虛證的真實形成過程，且“量-時-證”關系尚未明確，難以實現相似證型的鑒別區分。故基于“因果關聯”邏輯思維，立足目標證候本質特征，遴選合理病因以復制特定表征，是模型建立的關鍵環節。

3.3 遵循“以病統證”研究框架

現行的臨床指導原則或指南中，如《脾虛證中醫診療專家共識意見(2017)》[35]《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[36]等，均嘗試以獨立證型為綱而制定相關指導意見，似乎可為建立“有證無病”的單純證候模型提供依據?？陀^而言，“病”與“證”均為致病因素作用于機體的結果，其中“證”是對“病”階段性本質的反映，兩者并不對立矛盾，而是不可切割的有機組合，體現了中西醫學體系對同一病理狀態的不同認知與表述[37]。既然“證”是依附于“病”而存在，則臨床中并不存在與“病”無關的“證”，《脾虛證中醫診療專家共識意見(2017)》中亦提出“以病為樞”的治法制訂思路。從病證關系而論，“有證無病”的思路未能整體反映機體病理狀態，脫離“病”的單純證候模型缺乏臨床依據。

即使僅采用中醫病因造模方法，并未主觀預設某一“病”模型，但只要對模型造成客觀存在的病理變化，則必然伴隨相應疾病[2]。如常通過喂食高脂飼料模擬偏嗜肥甘厚味，但這一方法亦會導致模型血脂升高而誘導現代醫學的高脂血癥。據此可知，中醫病因造模法研制的模型身上均有與“證”共存的“病”，若研究者僅注重于“證”研究而忽略“病”的客觀存在，未能將“病”對機體影響考慮在內，必將致使結果有所偏倚。故在遵循“以病統證”框架下，構建病證一體化模型，以疾病為線、以證候為點開展研究將更具科學性[38]。

鑒于病因病理復合造模法所構建模型仍未解決病證的相互獨立難題，且過多因素干預必然會擾動模型的穩定性。筆者據此提出證候模型辨病的研究思路初步設想，即在中醫病因造模法建立的證候模型基礎上，不施加“病”的相關因素，通過現代醫學診斷手段探尋疾病屬性。既然“病”是病因型證候模型相伴隨的衍生產物，若能通過理化指標、影像檢查等診斷方法證實“病”確已客觀存在，“病”既已形成則無需額外病理因素，這一思路更契合病證的客觀形成過程。

3.4 引入體質因素

體質為機體整體狀態的綜合反映，是影響證候類型與性質的重要因素[39]。由于體質因素差異，同一致病因素作用下可形成不同證候，即體質亦是導致“一因多證”的重要條件，而現階段大部分研究均忽視了體質對證候形成的重要意義?！绑w證相關”理論為病因型證候模型的創新發展提供了新思路，早有學者提出在動物分組前進行體質篩選，將游泳時間較短視為具有脾氣虛潛質并分為模型組[18]。筆者據此提出體質因素的運用構想，即立足于中醫體質學說，依據各種屬動物的遺傳特性與生物學特征，制定合理的動物體質分類標準；根據標準對實驗動物進行體質分類，納入目標體質動物群體，如復制虛寒證可選取陽虛質動物再施以特定因素。以體質因素為前提的病因型證候模型，可有效控制因體質差異所導致的證候多樣化，有助于純化病因因素與提升模型成功率，亦是“證”本質研究的拓展與深化[40，41]。

4 結語

中醫病因型證候模型研究已取得顯著進展，逐步成為中醫藥基礎研究的可靠材料，但仍存在部分關鍵問題亟需解決，亦有諸多可探索之處。系統分析脾氣虛證模型的研究概況，管窺出制備思路缺乏共識、病因模擬方法多樣化、“病”與“證”相互獨立等共性問題，現行思路指導下的模型仍難以真正實現“因-證-癥”的統一?；谝蜃C關系、因果關系、病證關系等邏輯角度展開論證，提出模型建立不可單純依據于某一中醫病因理論，應在遵循“以病統證”研究框架的前提下，綜合選擇關聯病因，多種因素協同作用。此外，需創新研究思路，進一步凸顯中醫學特色，或可引入體質因素，力求與臨床實際保持高度一致，使該模型成為人體證候再現的理想載體。