我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境的研究

西南石油大學(xué)法學(xué)院 舒鑫宇，李學(xué)林

一、研究背景

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作雖然在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了30多年，但至今我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展也并沒(méi)有出現(xiàn)欣欣向榮的局面，反之，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在實(shí)踐過(guò)程中遇到的倫理困境表現(xiàn)得更為突出。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口數(shù)量的增多，現(xiàn)有的醫(yī)療資源已根本無(wú)法滿足人們的基本需要，醫(yī)療資源的缺失、患者自決權(quán)、隱私權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利的沖突、以及協(xié)調(diào)各種關(guān)系，使得醫(yī)務(wù)社會(huì)工作顯得愈發(fā)重要。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以通過(guò)自己掌握的專業(yè)知識(shí)和技能給在身體、心理和情緒等方面出現(xiàn)問(wèn)題的案主提供幫助，幫助他們解決問(wèn)題，讓他們能夠獲得健康的身心，能夠更好地適應(yīng)社會(huì)生活。但在工作過(guò)程中，遇到倫理問(wèn)題如果處理不當(dāng)，很容易造成醫(yī)患矛盾，降低大家對(duì)醫(yī)務(wù)社工的信任感，也會(huì)降低醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的專業(yè)認(rèn)同感與幸福感。因此，為了發(fā)展我國(guó)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，解決好倫理問(wèn)題是重中之重。如何有效避免醫(yī)務(wù)社工倫理難題的形成，如何有效地解決已出現(xiàn)的醫(yī)務(wù)社工倫理難題，就成為醫(yī)務(wù)社工面臨的挑戰(zhàn)。

二、倫理困境的相關(guān)概述

NASW曾做出相關(guān)定義，“所謂倫理的困境是當(dāng)專業(yè)核心價(jià)值中對(duì)專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形；而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考量。”張春光（2017）從個(gè)人價(jià)值觀出發(fā)，認(rèn)為倫理困境產(chǎn)生的最重要因素是價(jià)值觀的不同。因?yàn)椴煌丝创挛锏恼J(rèn)知不同，會(huì)出現(xiàn)不同的價(jià)值觀，即使處于相同的情景時(shí)，做出的反應(yīng)也會(huì)有所差異，對(duì)于在工作中的行為選擇也會(huì)帶來(lái)影響。柴琦惠、王志中（2019）從醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作對(duì)象和代表的利益出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者面臨特殊的服務(wù)對(duì)象，在工作過(guò)程中，除了個(gè)人價(jià)值觀的影響外，還受到社會(huì)價(jià)值觀、專業(yè)價(jià)值觀等價(jià)值觀的影響；既要協(xié)調(diào)好與案主、家屬的關(guān)系，還要維護(hù)好醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、專業(yè)、社會(huì)等不同主體的利益關(guān)系，在此過(guò)程中考慮不周全很容易發(fā)生矛盾、沖突，引發(fā)倫理困境。

三、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理困境

（一）關(guān)于“案主自決”的倫理困境

尊重“案主自決”的原則是現(xiàn)代社會(huì)工作中所要求的專業(yè)準(zhǔn)則之一，主要是指充分尊重案主的個(gè)人權(quán)利與維護(hù)案主的自我尊嚴(yán)，當(dāng)確保案主在有自決能力的前提下，幫助案主分析自己所處的現(xiàn)狀，在不影響案主利益和損壞社會(huì)公共利益的情境下,鼓勵(lì)案主自己做出決策。但在實(shí)際工作過(guò)程中，很難做到尊重案主自決。第一，在我國(guó)很難做到像西方國(guó)家那樣如實(shí)地把病情告訴患者，當(dāng)遇到病情嚴(yán)重時(shí)，首先想到的是先告知家屬，在與家屬商量后才會(huì)選擇比較合理、讓人能接受的方式告訴患者病情，有時(shí)為了考慮患者情況，并非告知實(shí)情；第二，受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，我國(guó)大多數(shù)人都很相信權(quán)威，遇事找警察、看病信醫(yī)生，期待借助權(quán)威幫助自己解決問(wèn)題，做出決定。在實(shí)際工作中，當(dāng)案主期待醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者幫助其處理難題、擺脫困境，把期望和選擇權(quán)交到社會(huì)工作者手里時(shí)，為了尊重案主的自決權(quán)，社會(huì)工作者會(huì)鼓勵(lì)案主自我做出抉擇，難免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工被認(rèn)為不負(fù)責(zé)任的情況，使得醫(yī)務(wù)社工陷入信任危機(jī)之中；第三，當(dāng)案主深陷重病，為了減輕家庭負(fù)擔(dān)選擇放棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該選擇尊重他的決定還是引導(dǎo)其樂(lè)觀治療？第四，家庭在個(gè)人生活中扮演著重要的角色，當(dāng)有人患病，家庭中的成員承擔(dān)起了照顧病人的責(zé)任，當(dāng)尊重案主自決權(quán)利和家庭利益與關(guān)系起沖突時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該作出何種選擇？

（二）關(guān)于“知情權(quán)”的倫理困境

案主知情權(quán)，指案主有權(quán)詢問(wèn)醫(yī)生、醫(yī)院相關(guān)人員了解到自己的真實(shí)病情以及未來(lái)治療可以取得的效果，并可以為自己選擇后續(xù)治療的方法。在社會(huì)服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該尊重案主的知情權(quán)，但在實(shí)際的工作過(guò)程中社會(huì)工作者為了避免給醫(yī)院帶來(lái)過(guò)多的麻煩，并沒(méi)有把案主的真實(shí)情況詳細(xì)地告知他們。此外，當(dāng)遇到重病患者時(shí)，考慮到案主的身體狀況和接受能力，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者首先是選擇和家人商量，找到適中的方式才會(huì)選擇性地告知案主病情。雖然看似在保護(hù)案主，實(shí)則侵犯了案主的知情權(quán)。所以在保護(hù)案主還是尊重知情權(quán)時(shí)，社工常常陷入如何選擇的難題之中。

（三）關(guān)于“隱私權(quán)”的倫理困境

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作過(guò)程中，隱私權(quán)和保密權(quán)是普遍存在的倫理難題。保密原則要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在現(xiàn)實(shí)社會(huì)工作服務(wù)過(guò)程中要對(duì)案主的信息進(jìn)行保密,如案主的個(gè)人資料、病歷情況和治療資料等，都涉及案主的隱私，應(yīng)為案主保密。但是在實(shí)際的社會(huì)工作中往往會(huì)由于某些特定因素,很難把握好保護(hù)案主隱私這一點(diǎn)。當(dāng)醫(yī)務(wù)社工從精神上或物質(zhì)上援助病人,為了爭(zhēng)取更多的社會(huì)資源時(shí)，往往會(huì)公開(kāi)真實(shí)的案主個(gè)人信息、病情等。與此同時(shí)，在幫助案主辦理出院手續(xù)以及醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，同樣會(huì)涉及案主的個(gè)人信息，而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者經(jīng)常陷入是應(yīng)該重視案主的隱私權(quán),或是為其保密或放手鏈接更多的社工資源和幫助,以及是否應(yīng)該上報(bào)案主的信息為案主爭(zhēng)取更多資源的兩難抉擇當(dāng)中。此外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還會(huì)面臨是遵守法律法規(guī)還是保護(hù)案主隱私的兩難選擇。

（四）關(guān)于“利益”的倫理困境

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是有著多種利益的集合體。作為一名社會(huì)工作者，其服務(wù)對(duì)象是案主，應(yīng)該以案主利益為中心，保障案主的合法權(quán)益。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者同時(shí)也隸屬于醫(yī)院，既要受到醫(yī)院的制度約束和監(jiān)督管理，又要維護(hù)醫(yī)院的權(quán)益。此外，作為一名獨(dú)立的個(gè)體，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也有個(gè)人的利益。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過(guò)程中，既要保障案主的權(quán)益,又要從醫(yī)院的角度出發(fā)，還得兼顧自己利益時(shí)，三種利益交織在一起，難免會(huì)陷入利益沖突產(chǎn)生的倫理困局之中。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者一心保障案主利益時(shí)，有時(shí)會(huì)損害醫(yī)院和個(gè)人的既得利益；當(dāng)為了減少醫(yī)生與患者間的矛盾糾紛，緩解工作過(guò)程中的麻煩瑣碎，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者有時(shí)也會(huì)幫忙掩蓋醫(yī)生在工作過(guò)程中的一些失誤,但這又違反醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的基本倫理準(zhǔn)則。當(dāng)三種利益之間發(fā)生沖突時(shí),醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)怎樣作出抉擇,以誰(shuí)的利益為重,并優(yōu)先兼顧誰(shuí)的利益呢?在現(xiàn)實(shí)調(diào)和兩種利益沖突中,醫(yī)務(wù)社工總是處于費(fèi)力不討好的尷尬境地,因?yàn)闊o(wú)論如何抉擇，總會(huì)有不理解和不平衡。這都是醫(yī)務(wù)社工們又要面對(duì)的另一個(gè)倫理難題。

（五）關(guān)于“資源與分配”的倫理困境

社會(huì)工作者在為案主服務(wù)的過(guò)程中扮演著多種角色，如支持者、溝通者、資源鏈接者以及心理疏導(dǎo)者等，但在實(shí)際過(guò)程中，社會(huì)工作者并不能扮演所有角色，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作也是如此。此外，我國(guó)是人口大國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生資源長(zhǎng)期處在相對(duì)短缺、分配不均的狀況,加之目前的醫(yī)療體系還不健全,無(wú)法滿足病人多元化的需求，常常陷入如何將有限的資源公平合理分配的問(wèn)題。當(dāng)身患疾病，面臨大筆醫(yī)療開(kāi)銷費(fèi)用時(shí)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是無(wú)法避免的，雖然醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作中可以為案主鏈接更多的社會(huì)資源來(lái)幫助案主，但病人過(guò)多，這也只是杯水車薪。如何將資本加以合理地分配,多與少、急與慢,都很難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在目前有限的醫(yī)療資源條件下,如何公平合理地分配現(xiàn)有的醫(yī)療資源,對(duì)于醫(yī)務(wù)社工而言是一項(xiàng)巨大的倫理難題。應(yīng)該怎樣選擇資源分配標(biāo)準(zhǔn)?是以結(jié)果為首,按照最佳的效果原則進(jìn)行資源分配?還是以過(guò)程為先,采取先到先服務(wù)、隨機(jī)選擇和按所需分配的方式進(jìn)行資源配置？因?yàn)椴还苓x擇了哪種分配方法,總有部分病人不能分享到適當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)資源,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也常會(huì)陷入怎樣平等公正合理地分配醫(yī)學(xué)社會(huì)公共資源的倫理難題之中。

四、解決醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境的對(duì)策及建議

（一）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)遵循的原則

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為社會(huì)工作的內(nèi)容之一，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過(guò)程中應(yīng)遵守社會(huì)工作價(jià)值觀和社會(huì)工作倫理，以謀求社會(huì)平等及公正。根據(jù)社會(huì)工作倫理準(zhǔn)則，醫(yī)務(wù)工作者在工作過(guò)程中應(yīng)做到：充分尊重案主的自決權(quán)，尊重案主的知情權(quán)；保護(hù)服務(wù)對(duì)象的隱私；遵守社會(huì)公平與公正準(zhǔn)則；堅(jiān)持生命至上原則；堅(jiān)持優(yōu)先秩序原則；完善社工知識(shí)和能力等。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要充分考慮到病人享有平等自由的權(quán)益，兼顧好考慮弱勢(shì)群體的利益。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也可以根據(jù)專業(yè)倫理學(xué)準(zhǔn)則，作為對(duì)困惑處理的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

1.尊重案主知情自決權(quán)

在服務(wù)過(guò)程中, 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該尊重案主的知情權(quán)與自決權(quán)，讓他們盡可能地根據(jù)自己的意愿作出選擇。在這個(gè)過(guò)程中，要把案主利益最大化作為原則，首先要考慮到案主的心理承受能力,案主心理承受能力的程度是選擇是否知道疾病的關(guān)鍵。對(duì)身體健康和心理承受能力較好的案主應(yīng)和家人商量好，綜合權(quán)衡案主和家人雙方的利益，告知案主真實(shí)情況。如果案主心理承受能力弱，在選擇告知案主情況時(shí)，應(yīng)先與家人商量,經(jīng)過(guò)慎重考慮后再選擇恰當(dāng)合理的方式告知案主病情，避免案主出現(xiàn)暴躁、危險(xiǎn)性行為和情緒。在衡量案主心理承受能力時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者、家人、醫(yī)務(wù)人員等三方評(píng)價(jià)，并在條件允許下輔助心理測(cè)試的方法來(lái)確定，同時(shí)在工作中還應(yīng)考察案主是否具備自決能力。如果案主缺乏自決能力，或是缺乏判斷時(shí)應(yīng)告訴其家人,代為決策；而對(duì)具有自決權(quán)能力的案主,在原則上也應(yīng)當(dāng)知道最具體的疾病原因,讓其自決。但當(dāng)家人強(qiáng)烈反對(duì),或者不愿意知道疾病,認(rèn)為不知道是最有利的方法時(shí),醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)尊重家人的意志,同家人共同商議,并制定循序告知的對(duì)策。

2.遵循生命權(quán)至上原則

生命權(quán)是個(gè)體存活的基本權(quán)利。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作過(guò)程中,社會(huì)工作者應(yīng)把保護(hù)案主的生命作為基本準(zhǔn)則。不管面臨任何的困難，當(dāng)案主生命處于危險(xiǎn)之中時(shí),都應(yīng)把案主的生命權(quán)放在第一位，保護(hù)案主的人身安全為上。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面臨倫理抉擇時(shí)，應(yīng)為了案主的生命安全而打破隱私權(quán)、保密權(quán)等價(jià)值原則，應(yīng)當(dāng)以維護(hù)案主的生命利益為最先原則。

3.遵循公平正義原則

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)貫徹落實(shí)公平正義的原則，在工作過(guò)程中采用客觀公平的方法對(duì)待每一個(gè)病人。然而在現(xiàn)實(shí)生活中,受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，社會(huì)公共醫(yī)療資源在分配時(shí)不可避免地會(huì)產(chǎn)生資源分配不公的現(xiàn)象。因此當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者與案主之間涉及資源配置問(wèn)題時(shí),就應(yīng)當(dāng)充分尊重案主,遵循公平最大化原則,把社會(huì)效益放在首位,讓獲取到的社會(huì)公共資源效率最高,讓資源物盡其用,以滿足更多貧困人群利益的權(quán)益和需求。在面臨公正原則和公平原則之間的沖突之際,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者就應(yīng)發(fā)揮政策影響者和資源鏈接者的角色，使得醫(yī)院能夠找出更為公正、更合理的社會(huì)資源配置方法,為弱勢(shì)群體和重病患者爭(zhēng)取到更合理的資源，滿足弱勢(shì)群體的最大化效益。

4.遵循優(yōu)先次序原則

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，遇到倫理選擇時(shí)我們還要把握好優(yōu)先次序原則。首先需要考慮的是維護(hù)案主生命,本著生存至上的基本原則,必須以保障案主生命權(quán)益為最優(yōu)先的處理準(zhǔn)則；其次才是充分尊重案主的知情權(quán)、隱私權(quán)、自決權(quán),在告知處理過(guò)程中必須審慎衡量案主的心理承受能力,必須傾聽(tīng)家人的看法和建議,也必須綜合考量案主與家人的多重權(quán)益；最后一個(gè)才是必須堅(jiān)持平等公正原則,在為案主進(jìn)行服務(wù)的流程中,一切都必須以案主權(quán)益的利益最大化為基準(zhǔn)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的倫理教育

首先,為了更好地解決倫理問(wèn)題，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)建立正確的價(jià)值觀念,在自身的個(gè)人道德價(jià)值觀與其他專業(yè)道德價(jià)值觀和社會(huì)道德價(jià)值觀相互之間產(chǎn)生矛盾時(shí),個(gè)人道德價(jià)值觀就應(yīng)當(dāng)服務(wù)于其他專業(yè)道德價(jià)值觀和社會(huì)道德價(jià)值觀。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者遇到醫(yī)療權(quán)益與案主權(quán)益相互沖突、社會(huì)個(gè)人權(quán)益與案主權(quán)益相互沖突、社會(huì)個(gè)人權(quán)益與醫(yī)療權(quán)益相互沖突時(shí),就應(yīng)當(dāng)時(shí)刻堅(jiān)守社會(huì)價(jià)值中立化的基本原則,為案主爭(zhēng)取最多的權(quán)益；其次,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在貫徹生命至上、平等公正、尊重知情權(quán)和自決權(quán)等基本倫理原則時(shí),還應(yīng)充分尊重案主的意見(jiàn)，減少因誤解而引發(fā)的沖突和矛盾。最后,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)理論和專業(yè)技能的掌握,增強(qiáng)自己專業(yè)知識(shí)素質(zhì),把理論和實(shí)際相結(jié)合,總結(jié)發(fā)展出適合自身的行為規(guī)范,從而更好地運(yùn)用理論于指導(dǎo)實(shí)務(wù),克服倫理困難,實(shí)現(xiàn)專業(yè)倫理的真正內(nèi)化。

（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的工作程序

規(guī)范的工作程序?qū)τ诮鉀Q倫理困境十分關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過(guò)程中應(yīng)厘清社會(huì)價(jià)值觀、專業(yè)價(jià)值觀、自我價(jià)值觀的關(guān)系。當(dāng)遇到倫理困境時(shí)，首先應(yīng)客觀分析問(wèn)題，找出問(wèn)題根源，權(quán)衡利弊，做出最有利于患者的選擇；其次，確立一個(gè)目標(biāo),并制定一個(gè)合理的工作規(guī)劃,成為整個(gè)工作的指南,以便于有針對(duì)性地解決。如果想要切實(shí)提升效率,在問(wèn)題解決的過(guò)程中和解決后的所有倫理困難和疑問(wèn)都需要記錄下來(lái),同時(shí)患者之間也需要定時(shí)進(jìn)行溝通,如此才可以切實(shí)提升工作效率,并防止在面臨同樣的困難時(shí)會(huì)產(chǎn)生無(wú)助感。

五、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境已經(jīng)影響到了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作效率與職業(yè)感，這些倫理困境如果得不到很好的解決，將會(huì)影響醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)的發(fā)展。由于倫理困境的復(fù)雜多樣，本文主要分析了常見(jiàn)的倫理問(wèn)題，并據(jù)此提出了相關(guān)的解決對(duì)策和建議。為了推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該加強(qiáng)理論知識(shí)和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，找出適合自己的行為規(guī)范和模式。