實習護生臨床歸屬感評估工具的研究進展

周思齊，宋圓圓，潘歆龍，呂佳樂，丁盼晴，劉臘梅

實習期護理專業學生(實習護生)臨床歸屬感(clinical belongingness)是指護生在臨床實習過程中被群體接納、重視、尊重的體驗感，以及與被接觸的群體、群體組成部分發生聯系的經歷[1]，是滿足護生需要的感受之一[2]。臨床實習期是護生由學生角色向護士角色進行轉變的重要時期[3]，為護生提供了將理論知識轉變為實踐的機會[4]。通過參加臨床實習活動，可以提高護生對專業精神如職業行為、職業道德、同理心等的理解，進而增強其臨床歸屬感[5]。同時臨床歸屬感也是影響護生實習質量的關鍵因素與基礎[4,6]，增強護生的臨床歸屬感可提升護生臨床實踐能力以及職業獲益感和認同感等，改善臨床實踐行為表現[7]。但研究顯示，目前實習護生臨床歸屬感處于中等偏上水平[1,8]，仍有待提高。鑒于此，本研究對國內外實習護生臨床歸屬感評估工具的評估內容、維度及條目數量、適用背景與環境以及信效度等方面進行綜述，為評估實習護生臨床歸屬感提供參考依據。

1 普適性實習護生歸屬感評估工具

1.1 歸屬感工具(Sense of Belonging Instrument,SOBI) SOBI是由Hagerty等[9]于1995年編制的歸屬感自評量表，該量表由相關性良好(r=0.45)的兩個分量表SOBI-P與SOBI-A構成，共27個條目，每個條目采用Likert4級評分法，從“不相關”到“非常相關”分別計1～4分，分值與歸屬感成正比。其中SOBI-P主要用于受試者心理狀態的評估，由18個條目組成，Cronbach′s α系數為0.93，重測信度為0.84，是評估受試者有價值的、被需要的和被接受的感受經歷以及其在一個系統或者環境中所產生的舒適感和融入感的有效工具；SOBI-A量表則由9個條目組成，Cronbach′s α系數為0.72，重測信度為0.66，用于評估受試者的歸屬感前兆，可挖掘受試者獲得歸屬感的欲望與能力。該量表整體內容效度(Content Validity Index,CVI)為0.83。Hagerty等[9]采用探索性因子分析得出其Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.93，并利用傾斜旋轉主成分提取法得出兩個分量表解釋了項目集合中36.80%的固有方差，因子間的相關性為0.36，另外該量表與互惠性及社會支持呈明顯正相關(P=0.001)，與孤獨感呈明顯負相關(P=0.001)，因此該量表效度較好。Newhouse等[10]運用SOBI對310名護士(其中237名實習護生和73名工作不滿1年的新護士)進行歸屬感評估，結果顯示SOBI-P和SOBI-A的Cronbach′s α系數分別為0.91～0.93和0.63～0.76，重測信度分別為0.84和0.66，且發現護生經過實習期后擁有較高的臨床歸屬感，其正式工作后發生的離職率低于未參加過實習的護士。Hampton等[11]通過對多種量表進行分析比較以及對Newhouse等[10]的研究結果進行分析后得出SOBI可作為評估新護士過渡期歸屬感的評估工具，并可依據評估結果采取相應干預措施的結論。分量表SOBI-P具有較好的信效度，已被專家證明可單獨使用[12]，在實習護生群體中也具有較好的適用性。而SOBI-A穩定性較弱，可能與編制量表時試驗組較低的標準偏差有關[9]。目前SOBI尚無中文版本，其是否適用于評估我國實習護生的歸屬感還需進一步研究。

1.2 歸屬需要量表(Need to Belong Scale,NTBS) NTBS由Leary等[13]于2006年編制，共有10個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分，其中第1個條目、第3個條目、第7個條目為反向計分，得分越高則表明歸屬需求越強烈。該量表Cronbach′s α系數為0.78～0.87，重測信度為0.87，且該量表與社交能力量表[14]等多個量表相關性較強，表明該量表信效度優良。Borrott等[15]使用NTBS對來自澳大利亞和加拿大3所高校的468名實習護生歸屬感與工作環境滿意度之間的關系進行調查，結果顯示NTBS的Cronbach′s α系數大于0.80，且發現實習護生的歸屬感與其工作環境滿意度呈正相關。因此，臨床帶教老師可以通過改善臨床的工作環境與人際關系(包括師生關系與護患關系等)來提高實習護生的歸屬感。NTBS具有條目簡單，容易理解，反向計分條目可避免研究對象規律作答，可確保調查結果的準確性等優點。但由于該量表是通過評估受試者對歸屬感的缺失程度間接反映歸屬感現狀[16]，因此條目中含有較多消極詞匯，如“不被他人接受”“困擾”“煩惱”“容易受到傷害”等，所以在評估時可能會對研究者造成心理壓力等負性情緒而影響調查結果，應給予關注。

1.3 一般歸屬感量表(General Belongingness Scale,GBS) GBS由Malone等[17]于2012年編制，共2個維度、12個條目，其中2個維度分別為接受包容和拒絕排斥，采用7點計分，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～7分，得分越高表示歸屬感水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.95，且與親密關系量表(Experiences in Close Relationship Scale,ECR-S)[18]等多個量表相關性較強，因此該量表信效度較好。目前該量表已被翻譯為西班牙語[19]、土耳其語等多種語言版本[20-21]，且在相應文化背景的人群調查中均具有良好的信效度。鄧昳莟等[16]將GBS進行漢化調試，并在我國文化背景下以438名在校大學生為研究對象進行量表的信效度檢驗，得出總量表及2個維度的Cronbach′s α系數在0.90～0.93，組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)在0.77～0.87，并且與成人依戀量表(Adult Attachment Scale,AAS)[22]等多個量表相關性較強，因此該量表對我國大學生的適用性較好。Metzger等[23]應用GBS對81名大學四年級護生的歸屬感進行了調查，結果顯示Cronbach′s α系數大于0.91，且發現包容性的教學策略可以提高護生的歸屬感、自我效能感、學習滿意度，增強學習信心，可作為臨床教學中提高護生歸屬感的一項干預措施。與NTBS相比，該量表條目在積極詞匯與消極詞匯之間達到了相對均衡，從接受包容和拒絕排斥兩個相反的維度評估研究對象的歸屬感狀況，確保了調查結果的有效性，并且該量表也適用于我國文化背景。

2 臨床特異性實習護生歸屬感評估工具

2.1 護生臨床實習歸屬感量表(Belongingness Scale-Clinical Placement Experience,BES-CPE) BES-CPE由Levett-Jones等[24]于2009年編制而成，包括尊重(在實習期間感受到安全、包容、重視和尊重)、聯系(感受到自己是臨床團隊的一部分)和效能感(與臨床人員接觸以及討論學習期間感到自信和勝任感)3個維度，共34個條目，其中30個正向計分條目，4個反向計分條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不符合”到“非常符合”分別計1～5分，得分越高表明實習護生的臨床歸屬感越強烈。該量表Cronbach′s α系數為0.92，其中尊重、聯系和效能感維度的Cronbach′s α系數分別為0.90，0.82和0.80，提示內部一致性良好。Levett-Jones等[24]采用傾斜旋轉主成分提取法得出3個維度解釋了項目集合中54.65%的固有方差，且各因子的相關性均大于0.30，因此該量表具有良好的效度。王惠萍等[25]于2020年將BES-CPE進行漢化調試，并在我國文化背景下以440名實習護生為研究對象進行量表的信效度檢驗，得出中文版BES-CPE的Cronbach′s α系數為0.889，各維度的Cronbach′s α系數為0.750～0.856，且總量表重測信度為0.870，各維度的重測信度為0.782～0.845，提示該量表具有很好的信度。5名專家對中文版BES-CPE的CVI進行評價，結果顯示量表條目水平I-CVI為0.80～1.00，總量表水平內容效度指數S-CVI/UA為0.88，平均量表水平內容效度指數S-CVI/Ave為0.95，說明量表具有較好的內容效度。同時專家對該量表進行探索性因子分析，結果顯示量表的KMO值為0.932，Bartlett球形檢驗的χ2=5 953.026，df=325，P=0.000。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉法共抽取3個公因子，累積方差貢獻率為55.387%，提示該量表具有很好的結構效度。BES-CPE由于具有維度多、臨床環境特異性強、更加適用于實習護生等優點，目前已被日本[4]、伊朗[26-27]等多國學者使用，并已證明具有良好的可靠性與有效性，因此值得在我國進一步驗證并推廣。

2.2 實習護生職業歸屬感問卷 實習護生職業歸屬感問卷是由Kruse等[5]于2020年編制，包括專業精神和歸屬感2個維度，共15個條目，每個條目采用Likert 7級評分法，從“非常強烈的不同意”到“非常強烈的同意”分別計1～7分，得分越高表明實習護生的職業歸屬感越強烈。專家使用該問卷對護生參加護理專業會議(包括改善臨床實踐等教育課程)前后的歸屬感進行調查，結果發現該問卷在研究對象參加專業會議前的Cronbach′s α系數為0.960，在參加專業會議后的Cronbach′s α系數為0.873，其中專業精神維度在研究對象參加會議前、后的Cronbach′s α系數分別為0.864和0.907，而歸屬感維度在研究對象參加會議前、后的Cronbach′s α系數分別為0.741和0.884，提示該問卷內在一致性良好。該問卷具有條目較少、使用方便、耗時較短等優點，可以作為實習護生臨床歸屬感的評估工具。但該問卷與BES-CPE相比，更加側重于護理職業感的評估，其臨床特異性相對較弱，且該問卷研發時間較短，相關研究也較少，因此其信效度有待進一步驗證。目前該問卷也尚未有中文版本。

2.3 改編版BES-CPE 改編版BES-CPE是由Qureshi等[28]基于BES-CPE[24]為實習醫學生而編制的量表，同樣包括尊重、聯系和效能感3個維度，30個條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不符合”到“非常符合”分別計1～5分，其中第18個條目、第22個條目和第30個條目為反向計分，得分越高表明實習醫學生的臨床歸屬感越強烈。該量表的Cronbach′s α系數為0.86，提示內在一致性良好。該量表經7名有醫學教育經驗的專家證實有良好的表面效度。同時Qureshi等[28]采用探索性因子分析和主成分分析法驗證其結構效度，結果顯示量表的KMO值為0.87，Bartlett球形檢驗的χ2=3 090.13，P<0.001，3個因子解釋了項目集合中36.56%的方差，因此具有良好的結構效度。該量表適用于包括護生在內的所有醫學專業實習生，具有較強的臨床特異性、良好的信效度等優點，值得進一步推廣。但是，目前有關該量表的相關研究較少，也無中文版本，因此需進一步驗證其有效性與我國文化背景的適應性。

2.4 本科醫學生臨床歸屬感量表 本科醫學生臨床歸屬感量表是由Daniels等[29]于2020年基于BES-CPE[24]、曼徹斯特臨床實習指數(Manchester Clinical Placement Index,MCPI)[30]和鄧迪教育環境準備度(The Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)[31]3個量表而編制，其包括同伴/大學關系(16個條目)、二級醫療(13個條目)和初級醫療(13個條目)3個維度，42個條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“不正確”到“完全正確”分別計1～5分，其中反向計分條目與BES-CPE[24]相同，最終得分越高說明臨床歸屬感越強烈。Daniels等[29]將該量表應用于181名埃克塞特大學1年級至5年級的醫學生中，發現該量表Cronbach′s α系數為0.940，提示內在一致性良好。專家通過檢驗該量表的KMO值為0.87，可進行探索性因子分析，并通過建立模型證實其效度良好。該量表的維度和條目相對較多，臨床環境特異性較好，可更加全面地評估本科醫學生的臨床歸屬感。但由于該量表是針對所有醫學專業的學生而開發，因此對護生的特異性相對較弱，且該量表研發時間較短，相關研究也較少，其信效度有待進一步驗證。該量表目前也尚未有中文版本。

3 小結

綜上所述，實習護生臨床歸屬感可采用SOBI-P、NTBS、GBS、BES-CPE、實習護生職業歸屬感問卷、改編版BES-CPE和本科醫學生臨床歸屬感量表等工具進行評估。其中SOBI-P、NTBS、GBS為普適性量表，已被國外多位學者應用，其信效度已得到驗證；但三者大多是通過評估研究對象所處環境和所接觸的人群帶給自己的感受而評估其歸屬感，因此其與臨床環境相關的條目較少，臨床特異性較弱；并且NTBS因條目中含有較多消極詞匯，可能對評估結果有一定影響。BES-CPE、實習護生職業歸屬感問卷、改編版BES-CPE和本科醫學生臨床歸屬感量表為臨床歸屬感評估工具，信效度也得到驗證。其中BES-CPE和實習護生職業歸屬感問卷不僅對護生適用性較強，對臨床實習環境的特異性也較強，值得進一步推廣。而改編版BES-CPE和本科醫學生臨床歸屬感量表是針對所有醫學專業學生開發的評估工具，具有評估范圍全面、臨床特異性強等優點，但是其有效性與適用性還需進一步驗證。上述實習護生臨床歸屬感評估工具多集中于國外，除GBS和BES-CPE外，其余目前均無中文版本，因此目前完全適用于我國文化背景的本土化量表及漢化量表較少。在今后的研究中，有待開發基于我國文化背景及臨床環境的實習護生歸屬感評估工具，為了解實習護生臨床歸屬感現狀及其影響因素提供更多依據。