手足口病疫苗EV71手足口病疫苗誕生的故事

2015年12月3日，一個(gè)中國自主研發(fā)的預(yù)防用生物制品一類新藥——腸道病毒71型（EV71）滅活疫苗獲得批準(zhǔn)。此消息登上了央視新聞聯(lián)播。

EV71屬于腸道病毒，傳染性較強(qiáng)，通過接觸就能感染。過去的數(shù)據(jù)顯示，一般兒童患病表現(xiàn)發(fā)熱但不會(huì)致死。但自從2009年開始，有手足口病致死的病例報(bào)道見諸報(bào)端。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)致死的都是EV71/C4類型的病毒感染。通過流行病學(xué)觀察，5歲以下兒童是高發(fā)人群，且危重病例病死率最高在6個(gè)月至2歲之間。

在廣泛的手足口病流行疫區(qū)和流行季節(jié)，疫苗免疫組嬰幼兒的手足口感染發(fā)病率較未免疫組降低多少？新疫苗是否具有預(yù)期的臨床保護(hù)效力和良好的安全性？重癥率是否降低？未來大規(guī)模嬰幼兒使用EV71滅活疫苗的有效性效果和安全性監(jiān)測(cè)如何開展？面對(duì)我們的問題，藥審中心主任許嘉齊發(fā)出了邀請(qǐng)，于是我們得到了與一線審評(píng)員們深入交談的機(jī)會(huì)。

“說起預(yù)防EV71所致手足口病疫苗，還真是一件讓我們藥審人值得驕傲的事。”負(fù)責(zé)疫苗臨床審評(píng)的高級(jí)審評(píng)員楊煥表示。

2007年，兒童手足口病暴發(fā)出現(xiàn)了重癥和致死病例，針對(duì)此疫情，國內(nèi)多家疫苗研制企業(yè)在2008年陸續(xù)開始立項(xiàng)研發(fā)。衛(wèi)生計(jì)生委將其納入國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項(xiàng)予以支持。

據(jù)臨床反饋，一些重癥手足口病患兒病例臨床表現(xiàn)并未出現(xiàn)手足部典型皰疹，初始癥狀為高燒，快速進(jìn)展至腦炎和心肺功能衰竭，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。后續(xù)檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，這些患者死亡和EV71病毒感染的相關(guān)性達(dá)到90%以上，“臨床對(duì)于手足口病疫苗是有需求的。”藥審中心臨床一部部長楊志敏說。

EV71自1969年被發(fā)現(xiàn)且在全球范圍內(nèi)引起多次手足口病疫情暴發(fā)，近年來主要在東南亞地區(qū)流行，而在歐美的發(fā)病率不高，發(fā)達(dá)國家并不太關(guān)注。但自1981年該病在我國出現(xiàn)以來，已發(fā)生多次大規(guī)模暴發(fā)或流行，嚴(yán)重威脅億萬兒童的生命健康。

2008年我國正式將手足口病納入全國法定傳染病丙類病例報(bào)告管理。近年來，我國手足口病發(fā)病人數(shù)始終居法定傳染病前列，目前尚缺乏特異性治療藥物，重癥和死亡病例時(shí)有發(fā)生，因此疫苗的研發(fā)及使用對(duì)預(yù)防和控制該病流行至關(guān)重要。楊煥說，研發(fā)疫苗的第一步是在對(duì)EV71病原生物學(xué)特性及其感染機(jī)理的研究基礎(chǔ)上分離毒株，此次研發(fā)EV71滅活疫苗按照技術(shù)要求規(guī)范進(jìn)行了細(xì)胞株的篩選，并有詳細(xì)資料記載。前期有3家企業(yè)分別用人二倍體和Vero細(xì)胞作為表達(dá)體系，全面研究了EV71在細(xì)胞上的適應(yīng)傳代以及免疫原性、安全性及遺傳學(xué)特性。

篩選毒株和傳代適應(yīng)性生產(chǎn)只是前期藥學(xué)研究的第一步，接下來是確定劑型。這時(shí)候要在動(dòng)物模型上進(jìn)行探索，包括疫苗配方是否需要添加佐劑和制劑工藝參數(shù)的確定。疫苗劑量和接種程序也要在臨床前進(jìn)行研究，即注射后多久能產(chǎn)生抗體。此外，要探索疫苗的作用機(jī)制，一般是激發(fā)人體的體液免疫反應(yīng)，可以通過檢測(cè)抗體水平體現(xiàn)，但像結(jié)核及HIV疫苗，它同時(shí)還要激發(fā)人的細(xì)胞免疫系統(tǒng)，還需要檢測(cè)細(xì)胞免疫反應(yīng)。

在國內(nèi)外尚無同類疫苗研發(fā)上市可借鑒經(jīng)驗(yàn)的情況下，EV71滅活疫苗要突破疫苗在基質(zhì)細(xì)胞規(guī)模化生產(chǎn)和質(zhì)量控制的關(guān)鍵技術(shù)瓶頸，建立可規(guī)模化生產(chǎn)的工藝體系以及質(zhì)量控制和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，為生產(chǎn)安全、有效、質(zhì)量可控的疫苗產(chǎn)品奠定基礎(chǔ)。

最后，進(jìn)入人體試驗(yàn)前涉及的關(guān)鍵問題還要解決如何確定疫苗的效價(jià)和質(zhì)控，建立標(biāo)準(zhǔn)品。關(guān)于效價(jià)，藥審中心疫苗審評(píng)團(tuán)隊(duì)與研發(fā)企業(yè)、中檢院、WHO等進(jìn)行了多次溝通。該疫苗標(biāo)準(zhǔn)品是由企業(yè)與中檢院密切協(xié)助來做國家標(biāo)準(zhǔn)品，國家標(biāo)準(zhǔn)品還要上升到國際標(biāo)準(zhǔn)品得到公認(rèn)。這主要是由于每家企業(yè)自主研發(fā)的新疫苗即使在各自配方和生產(chǎn)工藝上有差異，但最終產(chǎn)品的抗原單位、蛋白含量、效價(jià)仍要有相對(duì)科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控，這些也是藥學(xué)審評(píng)方面要考慮的重要問題。

由于全新的病毒性疫苗在其研發(fā)和審評(píng)過程中，尚無可對(duì)照及參考的數(shù)據(jù)支持；而且目前國內(nèi)外對(duì)EV71病毒相關(guān)的基礎(chǔ)研究，如對(duì)疾病臨床重癥和致死的發(fā)病機(jī)制、免疫類型等認(rèn)識(shí)相對(duì)有限，因此，EV71滅活疫苗的技術(shù)審評(píng)與檢驗(yàn)檢定等工作都遇到了極大的挑戰(zhàn)。

手足口病目前致死的機(jī)制尚不明確，雖然兒童死亡的臨床癥狀通常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦炎），但檢測(cè)腦脊液卻沒有發(fā)現(xiàn)病毒存在。一些基礎(chǔ)研究懷疑致死原因是免疫病理反應(yīng)。正因?yàn)榇耍珽V71滅活疫苗在上人體臨床試驗(yàn)前做了充分的藥理毒理研究，并在臨床批件中提醒研究者加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，充分關(guān)注病理性的免疫反應(yīng)。

據(jù)楊煥介紹，2010年首家提出臨床研究申請(qǐng)時(shí)，藥審中心按2007年《藥品注冊(cè)管理辦法》的特殊審批程序和2009年《新藥注冊(cè)特殊審批管理規(guī)定》確定對(duì)此類疫苗加快審評(píng)，于2010年12月23日獲得臨床批件，2010年底至2013年的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)期間，藥審中心早期介入，組織審評(píng)人員進(jìn)行生產(chǎn)和臨床研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、密切跟蹤進(jìn)展，提供技術(shù)支持，通過會(huì)議溝通分析和討論Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段性結(jié)果資料，逐步穩(wěn)步推進(jìn)疫苗的臨床試驗(yàn)進(jìn)程。2014年7月完成對(duì)補(bǔ)充資料的審評(píng)，2014年8月召開EV71滅活疫苗專家研討會(huì)及咨詢會(huì)。

2015年2月，藥審中心召開了EV71滅活疫苗若干重大決策問題專家研討會(huì)。一致認(rèn)為，基于手足口病疫情和流行病學(xué)方面的考慮，EV71滅活疫苗臨床需求迫切，手足口病防控重點(diǎn)應(yīng)為預(yù)防和減少死亡和重癥病例；認(rèn)為EV71滅活疫苗對(duì)控制EV71病毒引起的死亡及重癥病例有重要意義，具有很大的公共衛(wèi)生價(jià)值。

通過上萬例受試者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，臨床保護(hù)效力達(dá)90%左右，首家獲批疫苗對(duì)EV71引起的手足口病的保護(hù)率可達(dá)97.3%，安全性良好，同時(shí)減少了重癥病例的發(fā)生，提示上市后可對(duì)降低手足口病發(fā)病率具有良好的臨床獲益。故對(duì)已滿足審評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的疫苗產(chǎn)品盡快批準(zhǔn)上市。

針對(duì)疫苗接種在兒童哪個(gè)年齡段最合適，藥審中心召開了專題會(huì)議。在中國疾病預(yù)防控制中心分享的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料基礎(chǔ)上，分析總結(jié)了從2009年開始全國各個(gè)省份的流行病學(xué)分布數(shù)據(jù)，顯示各地區(qū)疾病流行的高峰時(shí)間和EV71病例占的比例存在明顯差異，最終確定適用于6月齡至5歲兒童接種。

首家獲批的昆明所的EV71滅活疫苗，是2010年開始進(jìn)入人體臨床試驗(yàn)階段，2011年底以前完成了I期和II期試驗(yàn)。2011年2—6月，在廣西隆安縣144名受試者中進(jìn)行了Ⅰabc期的臨床研究， 2011年9—11月在廣西荔浦縣進(jìn)行了144名受試者的Ⅰd期臨床研究，完成了對(duì)疫苗安全性和初步免疫原性評(píng)價(jià)。2011年底，在以上現(xiàn)場(chǎng)對(duì)660名受試者進(jìn)行了Ⅱ期臨床研究，完成了疫苗的免疫原性、免疫劑量、免疫程序探索，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)了疫苗安全性。2012年2月—2013年3月，在廣西桂林地區(qū)（興安縣、全州縣、永福縣、靈川縣、臨桂縣、荔浦縣、陽朔縣）12000名6月齡至5歲受試者中開展Ⅲ期臨床保護(hù)力試驗(yàn)，第一年完成事先設(shè)計(jì)的觀察病例達(dá)到了臨床判定終點(diǎn)，還按要求再次持續(xù)觀察一年，以充分評(píng)價(jià)新疫苗的有效性和安全性。

在EV71滅活疫苗審評(píng)過程中，藥監(jiān)總局重點(diǎn)關(guān)注了該疫苗的研發(fā)注冊(cè)工作，建立由藥審中心、中檢院、審核查驗(yàn)中心及中國疾控中心等多個(gè)單位參加的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制；根據(jù)研發(fā)和注冊(cè)進(jìn)展情況，組織了數(shù)十次工作協(xié)調(diào)會(huì)、專家論證會(huì)和學(xué)術(shù)研討會(huì)，并邀請(qǐng)WHO專家參與，共同分析和研討對(duì)該疫苗的質(zhì)量控制、每階段的臨床試驗(yàn)方案和數(shù)據(jù)。

針對(duì)疫苗研發(fā)和評(píng)價(jià)中存在的困難和挑戰(zhàn)，深入開展質(zhì)控研究、對(duì)比和標(biāo)準(zhǔn)化研究，指導(dǎo)研發(fā)企業(yè)和臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)完成關(guān)鍵性臨床終點(diǎn)觀察并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，準(zhǔn)確、高效完成臨床血清樣品和確認(rèn)病例病原學(xué)樣本的相關(guān)檢測(cè)；在保證安全的前提下科學(xué)促進(jìn)EV71滅活疫苗研發(fā)，加快推動(dòng)其注冊(cè)審評(píng)工作順利進(jìn)行。

除EV71外，還有多種腸道病毒感染可導(dǎo)致手足口病的發(fā)生。EV71滅活疫苗的說明書中明確了該疫苗接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗EV71的免疫力，適用于6月齡至5歲EV71病毒易感者預(yù)防EV71感染所致的手足口病，但不能預(yù)防其他腸道病毒（包括柯薩奇A組16型等病毒）感染所致的手足口病。因此，在全國重點(diǎn)疫情發(fā)生地區(qū)進(jìn)行上市后大規(guī)模兒科人群應(yīng)用后的保護(hù)效果研究是十分必要的。

對(duì)于很多人關(guān)心的新疫苗上市后安全性問題，疫苗臨床審評(píng)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，疫苗上市前是嚴(yán)格按照法規(guī)要求并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)估算樣本量，有效性結(jié)果是可靠的，但安全性缺少成熟的模型，大多試驗(yàn)設(shè)計(jì)不是按照安全性來設(shè)計(jì)的。

盡管EV71滅活疫苗的臨床試驗(yàn)是按照國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)要求來設(shè)計(jì)并嚴(yán)格遵照GCP規(guī)范實(shí)施的，但上市前由于臨床設(shè)計(jì)樣本量存在局限性，且大多數(shù)疫苗嚴(yán)重不良反應(yīng)十分罕見，所以還須上市后繼續(xù)進(jìn)行長期的安全性監(jiān)測(cè)和藥物警戒研究。

針對(duì)此疫苗上市后大規(guī)模兒科人群應(yīng)用后的保護(hù)效果觀察和安全性監(jiān)測(cè)，國家局的生產(chǎn)批件提出了以下明確要求：“要以商業(yè)化規(guī)模的疫苗進(jìn)行批間一致性臨床比較試驗(yàn)。建立本品臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)；并結(jié)合我國手足口病的免疫策略和發(fā)病監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)用于人群的EV71所致手足口病及重癥手足口病的保護(hù)效果；同時(shí)為是否需要加強(qiáng)免疫程序提供依據(jù)；開展本品與其他疫苗聯(lián)合使用的臨床研究。繼續(xù)開展免疫持久性研究；制定本品的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，重點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測(cè)大規(guī)模人群上市使用的安全性，并按要求上報(bào)定期安全性報(bào)告。”

預(yù)防用疫苗是生物科學(xué)和公眾衛(wèi)生領(lǐng)域最偉大成就之一。通過免疫接種，拯救了無數(shù)生命，近30種疾病已得到有效預(yù)防和控制。疫苗和群體接種是在全球范圍內(nèi)預(yù)防和降低傳染病最有效的干預(yù)措施，近年隨著生物技術(shù)進(jìn)步和新疫苗不斷研發(fā)，誕生了疫苗學(xué)這門新學(xué)科。

如何科學(xué)評(píng)審一個(gè)全球原創(chuàng)的新型疫苗，離不開一整套完整的技術(shù)審評(píng)質(zhì)量管理體系。“手足口病疫苗這樣與公共健康有重大關(guān)聯(lián)、有臨床巨大需求的產(chǎn)品審評(píng)，今后還要依靠這樣的技術(shù)審評(píng)體系。”許嘉齊說。2002年，藥審中心的疫苗臨床專業(yè)審評(píng)開始獨(dú)立出來，原來與藥學(xué)審評(píng)合二為一。彼時(shí)，中國疫苗研發(fā)主陣地為國家主要扶持企業(yè)：六大生物制品研究所和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所（昆明所），大多數(shù)為仿制疫苗，國家免疫規(guī)劃原集中在五大類重大傳染病，到了2007年擴(kuò)大到15種傳染病，其余10多種可預(yù)防疾病的疫苗均有研發(fā)上市，此類藥品是維護(hù)全國1600萬以上兒童和廣大人群公共衛(wèi)生健康的重要保障。

2004年以前，疫苗臨床評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)實(shí)施由中檢院主導(dǎo)，同時(shí)又在中檢院進(jìn)行疫苗檢定檢驗(yàn)和批簽發(fā)。據(jù)楊煥回憶，當(dāng)時(shí)申報(bào)提供的疫苗臨床試驗(yàn)資料都非常少，疫苗研發(fā)也缺少創(chuàng)新。

隨著社會(huì)進(jìn)步和我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公眾衛(wèi)生需求和健康意識(shí)不斷提高，在總結(jié)2002—2003年非典（SARS）疫情防控經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自上而下全面加強(qiáng)了對(duì)重大傳染疾病的預(yù)防控制策略和措施。此后，有更多民營疫苗生產(chǎn)企業(yè)加入此行業(yè)，加速疫苗研發(fā)由仿制走向創(chuàng)新。

從那時(shí)開始，全國疫苗品種的申報(bào)數(shù)量也逐年增多，藥審中心疫苗審評(píng)團(tuán)隊(duì)加快撰寫發(fā)布疫苗臨床研發(fā)有效性和安全性評(píng)價(jià)方面指導(dǎo)原則等系列規(guī)范性文件，還通過藥審中心研討班和網(wǎng)站等多種途徑與工業(yè)界溝通交流，引導(dǎo)企業(yè)研發(fā)少走彎路。

在2005年，WHO首次對(duì)中國疫苗監(jiān)管體系進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)時(shí)疫苗上市后AEFI（接種后異常反應(yīng)）監(jiān)測(cè)板塊沒有通過，讓每個(gè)疫苗審評(píng)員的印象深刻，并思考良多。近10年，藥監(jiān)系統(tǒng)全力以赴下大力氣逐步建立和完善了疫苗審評(píng)審批質(zhì)量管理體系，疫苗審評(píng)團(tuán)隊(duì)成員均是參加了系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得資質(zhì)的首批內(nèi)審員。

事實(shí)上，中國疫苗臨床研究質(zhì)量的真正提升是從H5N1（禽流感）大流行流感疫苗研發(fā)開始的。藥監(jiān)部門采用特別審評(píng)審批和公開審評(píng)程序，在2009年全球率先批準(zhǔn)甲型H1N1流感疫苗上市，從研發(fā)、進(jìn)入臨床試驗(yàn)到審評(píng)批準(zhǔn)上市整個(gè)過程歷時(shí)僅87天。10家企業(yè)共同研發(fā)生產(chǎn)大流感疫苗保障了公共衛(wèi)生健康和生命安全，以使北京奧運(yùn)會(huì)能順利召開。至今，疫苗審評(píng)團(tuán)隊(duì)對(duì)當(dāng)時(shí)各部委聯(lián)防聯(lián)控、滾動(dòng)審評(píng)的過程歷歷在目。

過去的數(shù)據(jù)顯示，一般兒童患病表現(xiàn)發(fā)熱但不會(huì)致死。但自從2009年開始，有手足口病致死的病例報(bào)道見諸報(bào)端。

2010年，藥監(jiān)局又迎來了WHO第二次對(duì)我國疫苗監(jiān)管體系的評(píng)審和認(rèn)證，國內(nèi)疫苗企業(yè)也逐漸增加且實(shí)力大幅提高，越來越多的中國企業(yè)期望向WHO提出疫苗預(yù)認(rèn)證的申請(qǐng)。“雖然目前我們不是疫苗強(qiáng)國，卻是一個(gè)疫苗大國。”楊煥說，全球有相當(dāng)一部分國家沒有疫苗研發(fā)和生產(chǎn)能力，而國內(nèi)疫苗企業(yè)有40～50家，申報(bào)預(yù)防全球常見公共衛(wèi)生疾病的疫苗品種30多種，包括一些有重要臨床價(jià)值的自主創(chuàng)新性疫苗，例如陸續(xù)申報(bào)的重組戊肝疫苗、艾滋病疫苗、Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、EV71滅活疫苗、人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗、輪狀病毒疫苗和幽門螺桿菌疫苗等。

“正是因?yàn)檫@些臨床需求和企業(yè)需求的存在，我國的疫苗監(jiān)管體系必須通過世衛(wèi)的評(píng)估和認(rèn)證。”許嘉齊說。通過WHO預(yù)認(rèn)證意味著獲得疫苗出口的“綠卡”，生產(chǎn)國監(jiān)管當(dāng)局在WHO疫苗預(yù)認(rèn)證過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，使得中國疫苗企業(yè)有條件向WHO提出疫苗預(yù)認(rèn)證申請(qǐng)，由此打開聯(lián)合國采購?fù)ǖ溃蚬妼⒁虼耸芤妗Q句話說，是預(yù)認(rèn)證舒展了國產(chǎn)疫苗的國際市場(chǎng)。

2011年3月1日，中國疫苗監(jiān)管體系順利通過WHO的整體評(píng)估，并在2014年7月4日，又一次高分通過WHO全面提高標(biāo)準(zhǔn)7個(gè)板塊的再評(píng)估，世衛(wèi)總干事陳馮富珍正式宣布了再評(píng)估通過的結(jié)果。在此期間，我國有兩家疫苗企業(yè)的兩個(gè)疫苗（乙腦減毒活疫苗和流感疫苗）已通過WHO預(yù)認(rèn)證，順利走出國門。

隨后，藥審中心疫苗團(tuán)隊(duì)的臨床與藥學(xué)審評(píng)員共同發(fā)表了一篇學(xué)術(shù)文章《WHO疫苗預(yù)認(rèn)證簡介及我國疫苗預(yù)認(rèn)證的相關(guān)考慮 》，介紹了WHO的預(yù)認(rèn)證程序，并探討分析了在疫苗預(yù)認(rèn)證過程中與疫苗科學(xué)審評(píng)相關(guān)的一些集中問題。

隨著疫苗評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的逐漸提高和與國際接軌，疫苗審評(píng)還與化學(xué)藥物及治療性生物制品評(píng)價(jià)體系相互借鑒，建立了疫苗技術(shù)審評(píng)質(zhì)量管理完整的體系和流程。疫苗多涉及社會(huì)關(guān)注度高、臨床需求急迫的疾病領(lǐng)域，有重大公共衛(wèi)生影響的疫苗可進(jìn)入“特別審評(píng)程序”和“特殊審評(píng)程序”，疫苗臨床審評(píng)團(tuán)隊(duì)目前對(duì)加快審評(píng)的疫苗“隨到隨審”，按時(shí)完成列入當(dāng)月審評(píng)計(jì)劃的疫苗任務(wù)；還陸續(xù)培養(yǎng)流行病學(xué)專業(yè)的年輕隊(duì)伍參與審評(píng)；在審評(píng)中思考撰文發(fā)表《創(chuàng)新性疫苗臨床試驗(yàn)的技術(shù)評(píng)價(jià)要求》引導(dǎo)新疫苗的研發(fā)。

中國的疫苗技術(shù)審評(píng)質(zhì)量管理體系，從2002年藥審中心的疫苗臨床專業(yè)審評(píng)獨(dú)立出來至今，從無到有到向科學(xué)看齊，EV71滅活疫苗正是這一系列變化的沉淀。

◎ 來源| 綠谷生物研發(fā)客