基于CONSORT聲明和STRICTA指南評(píng)估針灸治療帶狀皰疹的隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)告質(zhì)量*

羅鎮(zhèn)科，曾婧純，佘雅琳，王澍欣，許紀(jì)超，林國(guó)華△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）引起的急性病毒感染性疾病［1］。現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)針灸治療急性期帶狀皰疹有效，在治愈率、脫痂時(shí)間及治療前后疼痛改善方面均優(yōu)于常規(guī)抗病毒治療組，具有療效好、起效快、療程短、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低、消耗資源少等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。因此帶狀皰疹被列為Ⅰ級(jí)針灸病譜，即獨(dú)立采用針灸治療便可獲得治愈、臨床治愈或臨床控制［4］。

近年來(lái)有不少學(xué)者完成了關(guān)于針灸治療帶狀皰疹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但總體來(lái)說(shuō)其報(bào)告質(zhì)量參差不齊，尤其是在規(guī)范性和透明度方面。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是驗(yàn)證干預(yù)措施療效的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)方案，其研究和報(bào)告質(zhì)量直接影響臨床醫(yī)生在選擇治療方法時(shí)的判斷。作為方法學(xué)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則，Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［5］可用于評(píng)判RCT的內(nèi)部真實(shí)性，作為報(bào)告質(zhì)量的CONSORT聲明［6-7］及針刺干預(yù)擴(kuò)展的STRICTA標(biāo)準(zhǔn)［8-9］，將RCT各項(xiàng)條目細(xì)化，各級(jí)評(píng)分層次清晰，能客觀評(píng)判臨床試驗(yàn)的外部真實(shí)性。

筆者擬用上述四個(gè)工具評(píng)價(jià)不同針灸療法治療帶狀皰疹的RCT方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行描述性分析，為今后高質(zhì)量RCT研究提供改進(jìn)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：OVID MEDLINE、OVID Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方、維普等建庫(kù)至2019年12月31日的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略英文檢索詞包括“Acupuncture，Herpes Zoster，randomized”等，中文檢索詞包括“帶狀皰疹”“蛇纏瘡”“針刺”“火針”“電針”“梅花針”“刺絡(luò)”“放血”“隨機(jī)”“臨床研究”等。語(yǔ)種限中文、英文，并限制研究對(duì)象為人類。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）患者符合《皮膚性病學(xué)》第五版關(guān)于帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）文獻(xiàn)類型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；3）治療組及對(duì)照組的干預(yù)措施均為不同種類的針灸療法，如電針、火針、圍刺、刺絡(luò)拔罐等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）治療組及對(duì)照組有非針灸療法的干預(yù)措施，如西藥、中藥內(nèi)服等；2）非公開發(fā)布的期刊文獻(xiàn)；3）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如個(gè)案報(bào)道、隊(duì)列研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.5 文獻(xiàn)篩選及信息提取運(yùn)用Note Express文獻(xiàn)管理器進(jìn)行文獻(xiàn)管理篩選，根據(jù)文題和摘要排除明顯不能納入本研究的文獻(xiàn)，下載剩余文獻(xiàn)并閱讀全文后去除重復(fù)文獻(xiàn)、未公開發(fā)表的文獻(xiàn)如會(huì)議摘要和病例、干預(yù)措施不符合和非RCT的文獻(xiàn)，最終共納入49篇文獻(xiàn)。使用Excel 2010自行設(shè)計(jì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，由兩名研究人員對(duì)全部49篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，兩人遇到不確定因素時(shí)，重新對(duì)照CONSORT聲明［6-7］、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)［8-9］與Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具后討論決定。

1.6 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)嚴(yán)格對(duì)照CONSORT聲明［6-7］的25項(xiàng)條目及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)［8-9］的6條細(xì)則對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行，并使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)RCTs方法學(xué)對(duì)研究報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具［4］的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生，隨機(jī)分配隱藏、盲法的報(bào)告、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報(bào)告及其他偏倚來(lái)源。兩位研究者評(píng)價(jià)前互相詳細(xì)核對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理解，分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，根據(jù)文獻(xiàn)是否報(bào)告對(duì)每一條目做出“是”或“否”的回答，“是”則記1分，“否”則記0分，使用Epidata 3.1錄入及校對(duì)研究者的回答，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性：Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Kappa值計(jì)算為0.75，CONSORT量表Kappa值計(jì)算為0.78，STRICTA量表Kappa值計(jì)算為0.77，數(shù)值顯示評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel 2010自行設(shè)計(jì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，根據(jù)表格中CONSORT聲明、STRICTA標(biāo)準(zhǔn)與Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具每條細(xì)目符合文獻(xiàn)的數(shù)量，計(jì)算其所占百分比，統(tǒng)計(jì)出具體研究細(xì)目的報(bào)告率，并使用SPSS 22.0計(jì)算CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)各條目報(bào)告率與各種干預(yù)措施占比率的95%置信區(qū)間及兩位研究人員根據(jù)3個(gè)工具作出評(píng)估時(shí)的Kappa值。

Kappa值的計(jì)算方式為：兩幅柵格圖的kappa計(jì)算公式為k=（Po-Pc）/（1-Pc），設(shè)柵格總象元數(shù)為n，真實(shí)柵格為1的象元數(shù)為a1，為0的象元數(shù)為a0，模擬柵格為1的象元數(shù)為b1，為0的象元數(shù)為b0，兩個(gè)柵格對(duì)應(yīng)象元值相等的象元數(shù)為s，則Po=s/n，Pc=（a1*b1+a0*b0）/（n*n）。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果共檢索到中英文文獻(xiàn)5663篇，排除627篇重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)4601篇，瀏覽全文后排除386篇文獻(xiàn)，最后納入49篇文獻(xiàn)，均為中文RCTs。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間1995—2005年，不同針灸治療帶狀皰疹的臨床研究開展較少，共計(jì)4篇。自2010年后，文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2010—2019年納入的研究文獻(xiàn)有37篇。不同針灸療法治療帶狀皰疹現(xiàn)成為針灸領(lǐng)域較為關(guān)注的對(duì)象。見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)發(fā)表篇數(shù)隨年份變化圖

2.3 RCTs方法學(xué)對(duì)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量評(píng)價(jià)大部分文獻(xiàn)沒(méi)有完整報(bào)告此工具條目信息，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確判斷其風(fēng)險(xiǎn)，故研究人員將其評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”，且隨機(jī)隱藏及結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法報(bào)告率較低。所納入文獻(xiàn)沒(méi)有方法學(xué)方面高質(zhì)量的研究，整體方法學(xué)質(zhì)量偏低。見(jiàn)表1。

表1 49篇文獻(xiàn)采用RCTs方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［n（%）］

2.4 針灸干預(yù)模式情況納入文獻(xiàn)中占比例為前五位的針灸干預(yù)措施模式，治療組依次為火針（26.53%）、圍刺（20.40%）、刺血拔罐（16.33%）、電針（10.20%）、艾 灸（6.12%），對(duì) 照 組 為 圍 刺（32.65%）、毫針（30.61%）、電針（18.37%）、火針（6.12%）、刺血拔罐（6.12%）。見(jiàn)表2。

表2 49篇文獻(xiàn)針灸干預(yù)模式情況（前5位）

2.5 CONSORT聲明對(duì)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)參照2010年CONSORT聲明評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量。見(jiàn)表3。

表3 49篇文獻(xiàn)采用CONSORT聲明評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量

2.6 STRICTA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)干預(yù)措施質(zhì)量評(píng)價(jià)49篇納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)參照STRICTA標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表4。

表4 49篇文獻(xiàn)采用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的報(bào)告質(zhì)量

3 討論

在研究方法方面僅6個(gè)（12.24%）RCT在標(biāo)題或摘要中提及其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；共20個(gè)RCT（40.82%）提及了隨機(jī)化方法，但只有3個(gè)（6.12%）提及隨機(jī)的隱藏機(jī)制；僅有1個(gè)RCT（2.04%）對(duì)其研究的局限性進(jìn)行討論；7個(gè)RCT（14.29%）描述了文獻(xiàn)的基線資料；3個(gè)RCT（6.12%）對(duì)不良反應(yīng)（危害）作了詳細(xì)的描述。以上條目的缺失使文獻(xiàn)質(zhì)量出現(xiàn)以下問(wèn)題：1）文題的缺失使讀者難以準(zhǔn)確檢索相關(guān)文獻(xiàn)。2）隨機(jī)隱藏的缺失會(huì)使本領(lǐng)域文獻(xiàn)的科學(xué)性及可靠性大大降低［10］。3）局限性、基線資料、不良反應(yīng)的記錄缺失降低了文獻(xiàn)的可靠性及科學(xué)性。

在結(jié)局指標(biāo)方面有44個(gè)RCT（89.79%）采用了總體療效為主要或次要結(jié)局指標(biāo)，各有14個(gè)（28.57%）RCT采用了皮疹消退時(shí)間及疼痛VAS評(píng)分或VAS改善率，6個(gè)（12.24%）采用了后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。在采取總體療效為主要結(jié)局指標(biāo)時(shí)，主要問(wèn)題在于其指標(biāo)不規(guī)范，多以“痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效”等定性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，難以做到客觀、準(zhǔn)確、定量地評(píng)價(jià)其療效。而采用VAS評(píng)分/改善率、結(jié)痂時(shí)間及止痛時(shí)間等皮疹消退時(shí)間相關(guān)指標(biāo)或后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)則更為準(zhǔn)確客觀。

在STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中，本研究所納入文獻(xiàn)在針刺干預(yù)措施方面的描述存在以下優(yōu)點(diǎn)與不足。納入RCT中沒(méi)有一個(gè)記錄選擇對(duì)照干預(yù)措施時(shí)的合理性，但有43個(gè)RCT（87.75%）精確描述了對(duì)照措施；全部文獻(xiàn)都提及了對(duì)治療組施加干預(yù)措施的細(xì)節(jié)，但每一篇文獻(xiàn)各自描述的條目差異較大，且未能標(biāo)準(zhǔn)化各條目的描述；納入RCT中沒(méi)有一個(gè)對(duì)治療場(chǎng)所、治療師的資歷進(jìn)行描述。以上條目的缺失使文獻(xiàn)質(zhì)量出現(xiàn)了以下問(wèn)題：1）對(duì)照干預(yù)措施的合理性的缺失降低了治療組與對(duì)照組間對(duì)比的科學(xué)性。2）針刺細(xì)節(jié)如用針數(shù)量、穴位名稱、進(jìn)針深度、機(jī)體反應(yīng)、刺激方式、留針時(shí)間及針具類型都會(huì)影響針灸療法的療效，以上因素在所納入RCT中分別記錄情況不一，研究人員沒(méi)有按照國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)描述以上項(xiàng)目［11］。3）由于針灸治療的特殊性，治療場(chǎng)所、治療師資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)及具體手法會(huì)在很大程度上影響療效。

本研究納入文獻(xiàn)均以針刺為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照，一致性評(píng)價(jià)較高，補(bǔ)充了該專題文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的空白，為針灸治療帶狀皰疹的隨機(jī)對(duì)照研究提供了重要參考，如應(yīng)完善文獻(xiàn)的結(jié)構(gòu)、補(bǔ)充治療師的背景、闡述該療法的不良反應(yīng)、標(biāo)準(zhǔn)地描述針刺細(xì)節(jié)等。在探討不同針刺方式對(duì)帶狀皰疹的治療時(shí)，研究者可通過(guò)此研究更直觀地了解在進(jìn)行同類型隨機(jī)對(duì)照研究的過(guò)程中在哪些方面仍需繼續(xù)改進(jìn)，有利于在日后的研究工作中完成更高質(zhì)量的研究。

本研究在文獻(xiàn)檢索方面仍有不足，如未納入日文、韓文、西班牙文等語(yǔ)言的研究和未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇性偏倚控制不佳。而所納入的49個(gè)原始RCT在方法學(xué)的規(guī)范性上仍有較大不足，尤其在研究可靠性及透明度上。只有6個(gè)RCT在標(biāo)題提及其是隨機(jī)對(duì)照研究，未有文獻(xiàn)提及了盲法、具體的試驗(yàn)方案及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的注冊(cè)碼，使得讀者在檢索及閱讀中難以客觀評(píng)價(jià)該療法，對(duì)于其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性及療效的可靠性存疑。

不少研究發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于針灸的隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告總體質(zhì)量仍然較差，在科學(xué)性、可靠性、可重復(fù)性、透明度等方面仍存在明顯的不足［12-14］。其主要原因?yàn)檠芯空邲](méi)有嚴(yán)格遵循CONSORT 2010及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，未能標(biāo)準(zhǔn)化地將試驗(yàn)細(xì)節(jié)逐一記錄并系統(tǒng)報(bào)告。部分低質(zhì)量研究發(fā)布時(shí)間早于CONSORT 2010標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示2010年后發(fā)布的研究質(zhì)量較2010年前高［15］，故此研究人員在進(jìn)行RCT研究時(shí)應(yīng)進(jìn)一步按照CONSORT 2010及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)及記錄以提高研究質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)已有學(xué)者嚴(yán)格按照CONSORT 2010及STRICTA標(biāo)準(zhǔn)撰寫出受到國(guó)際認(rèn)可的高質(zhì)量針灸臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道［16］。但國(guó)內(nèi)大部分針灸臨床隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道規(guī)范性欠佳，未重視盲法的實(shí)施、主要結(jié)局指標(biāo)的具體定義、臨床試驗(yàn)方案的注冊(cè)、治療師的資歷等方面，使同類研究的可靠性、同質(zhì)性有所欠缺，導(dǎo)致針灸臨床隨機(jī)試驗(yàn)缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)，未能得到國(guó)際上的認(rèn)可［17］。筆者希望通過(guò)本研究為日后的針灸高質(zhì)量臨床研究工作提供參考：1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)者應(yīng)具備專業(yè)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)知識(shí)，從根本上完善試驗(yàn)方案的科學(xué)性，并根據(jù)實(shí)際實(shí)施情況對(duì)試驗(yàn)方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整；2）完善文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)，如在文題表明其為隨機(jī)對(duì)照研究、對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生方式進(jìn)行詳細(xì)描述、采用公認(rèn)的可比性高的結(jié)局指標(biāo)等；3）在對(duì)文獻(xiàn)中試驗(yàn)的具體實(shí)施方法進(jìn)行描述時(shí)，應(yīng)盡量使用規(guī)范、精確的格式和語(yǔ)言，以提高試驗(yàn)的可重復(fù)性；4）在對(duì)針刺干預(yù)措施進(jìn)行描述時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照STRICTA標(biāo)準(zhǔn)中的條目進(jìn)行描述，以確保臨床醫(yī)生可根據(jù)研究人員的描述高度還原該治療方法，提高臨床綜合療效。