宮腔鏡切除術聯(lián)合曼月樂應用于子宮內(nèi)膜息肉患者對其雌孕激素代謝情況的影響*

李 娜，惠 寧

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710399

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部過度生長并向?qū)m腔延伸的增生物，主要由內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成，其形態(tài)大小不一，可單發(fā)也可多發(fā)。當息肉最大徑<1 cm且患者沒有明顯癥狀時，需等待并密切關注疾病的進展情況，息肉有可能會自然消失[1]。對于體積較大、有癥狀或有癌變可能的息肉患者，需進行手術治療，宮腔鏡手術是用宮腔鏡來進行的一種微創(chuàng)手術，宮腔鏡下能清晰地觀察到宮腔內(nèi)的各種改變，進而對患者病情作出明確診斷，但患者術后復發(fā)率較高，預后欠佳[2]。曼月樂形態(tài)上由一個小巧、柔韌的白色T型塑料框架構成，是目前唯一的局部荷爾蒙避孕法，能夠持續(xù)恒定釋放微量的左炔諾孕酮，并直接作用于腺體部位，可減少息肉復發(fā)的風險。但此研究在臨床并不多見，故本研究主要探討宮腔鏡切除術聯(lián)合曼月樂應用于子宮內(nèi)膜息肉患者對其雌孕激素代謝情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月于本院就診的70例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組(35例)和研究組(35例)。對照組患者年齡20～39歲，平均(29.89±2.53)歲；其中18例為多發(fā)性息肉患者，17例為單發(fā)性息肉患者；觀察組患者年齡21～40歲，平均(30.56±1.63)歲；其中16例為多發(fā)性息肉患者，19例為單發(fā)性息肉患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：參照《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中關于子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準。納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)中度貧血或月經(jīng)量多者；(3)已婚無生育要求，年齡在21～46歲者；(4)患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書等相關文件者。排除標準：(1)有精神疾病者；(2)由于其他原因?qū)е聼o法配合完成研究者；(3)合并宮頸癌、子宮肌瘤等疾病者；(4)有凝血功能障礙者。

1.2方法 兩組患者均在月經(jīng)干凈后4～7 d內(nèi)接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術治療。術前1 d進行陰道沖洗并對凝血常規(guī)、陰道分泌物、血常規(guī)等指標進行檢測，術前禁食、禁水；術前3 h或術前1晚給予米索前列醇(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20073696，規(guī)格：0.2 mg)0.4 mg放置在陰道后穹窿軟化宮頸。患者取截石位，常規(guī)鋪單、消毒外陰及陰道。采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力在13～15 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，緩慢置入宮腔鏡(遼械注準20172220135；沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司)后進行手術，注意觀察宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?。在行子宮內(nèi)膜電切術切除子宮息肉手術過程中注意保護內(nèi)膜基底層。觀察組在此基礎上術后給予曼月樂，由具有放置經(jīng)驗或已經(jīng)對于本系統(tǒng)的放置經(jīng)過充分培訓的醫(yī)生及衛(wèi)生專業(yè)人員進行操作。兩組患者均于術后隨訪觀察6個月。

1.3觀察指標 (1)兩組患者術前與術后不同時間血紅蛋白(Hb)水平的變化：分別采集兩組患者術前與術后2、4、6個月空腹靜脈血各約5 mL，采用全自動生化分析儀檢測外周血Hb水平并進行比較。(2)兩組患者術前與術后不同時間點子宮內(nèi)膜厚度：采用陰道超聲的檢測方法對兩組患者術前與術后2、4、6個月的子宮內(nèi)膜厚度進行比較。(3)兩組患者雌激素受體(ER)水平：分別采集兩組患者術中、術后6個月的內(nèi)膜組織，采用免疫組織化學檢查方法比較兩組患者術中、術后腺體和間質(zhì)中的ER的水平變化情況。(4)兩組患者孕激素受體(PR)水平：標本采集及檢查方法均與(3)相同。(5)兩組患者不良反應及復發(fā)率：隨訪期間觀察并統(tǒng)計兩組患者不良反應及復發(fā)情況。不良反應總發(fā)生率=(曼月樂下移例數(shù)+點滴狀陰道不規(guī)則出血例數(shù))/總例數(shù)×100%；總復發(fā)率=(單發(fā)息肉例數(shù)+多發(fā)息肉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術前后不同時間外周血Hb水平比較 與術前比較，兩組患者術后2、4、6個月的外周血Hb水平逐漸升高，且觀察組患者Hb水平比對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后不同時間外周血Hb水平比較

2.2兩組患者手術前后不同時間子宮內(nèi)膜厚度比較 與術前比較，兩組患者術后2、4、6個月的子宮內(nèi)膜厚度逐漸變薄，且觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度比對照組薄(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后不同時間子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3兩組患者術中、術后6個月腺體、間質(zhì)中ER水平比較 與術中比較，術后6個月兩組患者腺體、間質(zhì)中ER水平均降低，且觀察組腺體、間質(zhì)中ER水平比對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中、術后6個月腺體、間質(zhì)中ER水平比較

2.4兩組患者術中、術后6個月腺體、間質(zhì)中PR水平比較 與術中比較，術后6個月兩組患者腺體、間質(zhì)中PR水平均降低，且觀察組腺體、間質(zhì)中PR水平比對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術中、術后6個月腺體、間質(zhì)中PR水平比較

2.5兩組患者術后隨訪期間不良反應及復發(fā)情況比較 觀察組患者隨訪期間總復發(fā)率為5.71%，低于對照組的22.86%(P<0.05)；兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5、6。

表5 兩組患者術后隨訪期間復發(fā)情況比較[n(%)]

表6 兩組患者術后隨訪期間不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉常見表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一，可引起不規(guī)則陰道出血等，嚴重者可導致不孕。育齡期到絕經(jīng)后的女性都是子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)人群。子宮內(nèi)膜息肉偶有惡變，尤其是絕經(jīng)后陰道出血者，息肉呈不典型增生時可表現(xiàn)為癌前病變[4]。宮腔鏡是婦科常見的微創(chuàng)手術，具有手術時間短、損傷小等優(yōu)點，安全系數(shù)高，但容易出現(xiàn)患者息肉復發(fā)的情況，且部分患者易出現(xiàn)內(nèi)膜局部雌孕激素代謝紊亂等現(xiàn)象[5]。

曼月樂的活性成分為左炔諾孕酮，其能夠緩慢釋放孕激素，拮抗雌激素對內(nèi)膜產(chǎn)生的刺激作用，同時宮腔局部恒定釋放少量的孕酮，使宮頸、宮腔內(nèi)環(huán)境及卵巢內(nèi)膜都處于不宜受孕的狀況，從而促使腺體萎縮。通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥，將激素直接釋放入靶器官，降低日劑量。孕酮通過曼月樂在內(nèi)膜局部釋放可直接作用于腺體和子宮內(nèi)膜，間質(zhì)水腫與腺體萎縮通過內(nèi)膜向分泌期逐漸轉(zhuǎn)化，進而使子宮內(nèi)膜變薄[6]。高左炔諾孕酮在子宮內(nèi)膜中可對血液循環(huán)中雌激素的敏感性產(chǎn)生拮抗作用，降低子宮內(nèi)膜的厚度，抑制子宮內(nèi)膜的增生，阻止ER的合成，從而降低患者的復發(fā)率。本研究結(jié)果表明，觀察組術后2、4、6個月的子宮內(nèi)膜厚度均薄于對照組，外周血Hb水平均高于對照組，隨訪期間的復發(fā)率低于對照組，提示宮腔鏡切除術聯(lián)合曼月樂可以縮減子宮內(nèi)膜息肉患者子宮內(nèi)膜厚度，提高外周血Hb水平，降低患者術后復發(fā)率，同時整體安全性高，與馮國丹等[7]研究曼月樂聯(lián)合NovaSure子宮內(nèi)膜去除術治療效果的結(jié)論一致。

ER和PR是卵巢分泌的主要激素，但二者的作用不同。雌激素可以有效促進子宮的發(fā)育，并且增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，并且使宮頸口松弛擴張，還可以促進輸卵管節(jié)律性地收縮，使陰道上皮增生并且發(fā)生角化。同時可促進第二性征發(fā)育，改善水鈉潴留。PR主要是在雌激素作用的基礎上發(fā)揮效應，曼月樂可以降低子宮平滑肌的興奮性，并且降低子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，抑制子宮的收縮，同時可以使增殖期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，為受精卵著床做好準備，還可以促進乳腺腺泡的發(fā)育，促進水鈉排泄[8]。患者病情嚴重程度與ER、PR水平有關，不同部位內(nèi)膜增生程度出現(xiàn)差異而形成息肉的原因是由于內(nèi)膜局部雌孕激素代謝紊亂而導致ER、PR效應異常。曼月樂可以促使雌激素與ER結(jié)合發(fā)揮生物學作用，促進核糖核酸、蛋白質(zhì)與脫氧核糖核酸的結(jié)合，促進子宮內(nèi)膜中的間質(zhì)、腺體修復、增生，改善異常狀態(tài)，對息肉的復發(fā)有預防作用[9-10]?；颊咝g后出現(xiàn)的點滴狀陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象一般可自行緩解，無需進行特殊處理。本研究結(jié)果表明，術后6個月觀察組腺體、間質(zhì)中的ER、PR水平均低于對照組，提示宮腔鏡切除術聯(lián)合曼月樂可以有效改善子宮內(nèi)膜息肉患者ER與PR水平，調(diào)節(jié)機體雌孕激素比例，抑制內(nèi)膜增生，進而促進患者病情改善，與袁學芝等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，宮腔鏡切除術聯(lián)合曼月樂可以有效提高子宮內(nèi)膜息肉患者的Hb水平，縮減子宮內(nèi)膜厚度，改善機體雌孕激素代謝情況，降低術后復發(fā)率，同時整體安全性較高，值得臨床推廣與應用。