姚淮芳從腎虛血瘀論治冠心病穩定型心絞痛經驗

王軍亞,姚淮芳

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導致血管運血功能下降而引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病,稱為冠心病,而冠心病的首要類型為穩定型心絞痛[1]。相關研究表明,我國冠心病的患病人數約為1 100萬,且60歲以上的老年人占比最高,男性多于女性[2]。隨著人口老齡化和社會城鎮化步伐的加快,我國冠心病的發病率及死亡率均呈持續上升趨勢,并朝著年輕化發展,引起了社會各界的廣泛關注。

姚淮芳教授是安徽省中醫院老年病科主任醫師,從事臨床工作30多年,臨床經驗豐富,擅長運用中醫藥手段治療各類心血管疑難雜病。姚淮芳教授指出,冠心病穩定型心絞痛的發病機制是腎虛血瘀,并提出“補腎祛瘀”治法,采用自擬復方三七顆粒治療該病,臨床療效顯著。本文總結姚淮芳教授治療冠心病穩定型心絞痛的臨床經驗及學術思想,并附典型案例1則,以饗同道。

1 發病機制為腎虛血瘀

冠心病穩定型心絞痛可歸屬于中醫“胸痹”“真心痛”范疇。姚淮芳教授認為冠心病穩定型心絞痛的發病機制與腎虛、血瘀密切相關。腎為先天之本,主一身之陰陽,腎藏精,主蟄守位,為封藏之本。腎之精氣充足,化氣生神于外,充髓養血于內,濡養臟腑于中,自可神形調達,正氣內存,邪不可干。腎氣隨著年齡增長而逐漸衰弱,?黃帝內經?載:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭?！薄澳凶印甙烁螝馑?筋不能動……腎臟衰。”而冠心病穩定型心絞痛發病可能與患者腎氣衰、腎精不足有關,患者多為老年人即為佐證。?備急千金要方?曰:“夫心者火也,腎者水也,水火相濟。”心位于上,上者主降,故心火下降,以資腎陽,溫煦腎水,使腎水不寒;腎居于下,下者主升,故腎水上濟,以資心陰,制約心陽,使心陽不亢。若腎水不能上濟心火,心火偏亢,煎灼津液,煉液成痰,熱灼血瘀,瘀血阻于心脈,故而發病。此外,?醫學正傳?指出胸痹與“污血(即瘀血)沖心”有關。?古今醫鑒?指出:“心痹痛者,亦有頑痰死血?！?素問·脈要精微論?言:“夫脈者,血之府也……澀則心痛。”表明胸痹與血瘀關系密切。綜上所述,胸痹與腎虛、血瘀有關。

姚淮芳教授總結多年臨床經驗發現,冠心病穩定型心絞痛的基本病機為本虛標實,本虛指腎虛,標實指瘀血。腎虛包含腎陰虛和腎陽虛,腎陰虛則虛火煎熬血液,腎陽虛常兼有氣虛,氣虛則無力推動血液正常運行,可見腎虛與血瘀關系密切。姚淮芳教授指出,心主血脈,推動血行,當心氣不足,或心陽虛衰,易出現血瘀。血脈不通則發為胸痹心痛,致使脈道拘攣收縮,血液流通不暢,造成血瘀加重,可見兩者互為因果,相互影響。

2 從補腎祛瘀論治

姚淮芳教授認為冠心病穩定型心絞痛病位在心,涉及肺、脾、肝、腎等臟,當從補腎祛瘀論治,治療上先補腎之精氣,腎精充足則心氣充盈,心脈得到腎精滋養后,再予以活血祛瘀之法,使心脈通利。

姚淮芳教授自擬復方三七顆粒以血府逐瘀湯、六味地黃丸為基礎方,再加焦山楂、制何首烏、酒丹參、三七粉等補腎活血之品,臨床療效顯著。血府逐瘀湯全方活血與行氣相伍,既行血分瘀滯,又解氣分郁結,祛瘀與養血同施,活血無耗血之虞,行氣又無傷陰之痹,升降兼顧,既能升達清陽,又佐降泄下行,使氣血調和;六味地黃丸“三補”配伍“三瀉”,以補為主,肝、脾、腎三陰并補,以滋補腎之陰精為主,全方補瀉兼施,泄濁有利于生精,降火有利于養陰。姚淮芳教授認為“惡血歸于肝,瘀血不離心”,山楂理氣散瘀、化濁降脂,歸肝經而入血分,善活血化瘀而不傷新血;丹參活血調經、祛瘀止痛,歸心經,作用平和,活血而不傷正,是治療胸痹心痛之良藥,山楂與丹參配伍,分別從心、肝二經入血分,祛肝之惡血,化心之瘀血。三七粉有活血、止痛、消腫、補虛的作用,有“止血不留瘀,化瘀不傷正”的特點。何首烏補益肝腎、益心血、降血脂,歸于肝、腎、心經,且微溫不燥,補而不膩,為滋補之良藥。三七與何首烏配伍,三七歸于肝經,補肝血,何首烏歸于腎經,充腎精,精血同源,相互為用。血府逐瘀湯、六味地黃丸與以上四藥合用,共奏補腎祛瘀之功。

現代藥理學研究表明,山楂中的活性成分可以抑制炎癥因子和活化調節因子的生成,降血脂,抗氧化,抗血小板凝集等以阻止動脈粥樣硬化的形成[3];制何首烏中的化學成分具有抗動脈粥樣硬化、抗血小板集聚等藥理作用[4];丹參提取物丹參酮ⅡA磺酸鈉可抑制血小板活性,增加毛細血管網,有利于改善心肌血流灌注,減輕心肌缺血缺氧反應[5];三七具有抑制血栓生成、促進血管新生、舒張血管、促凝血、抗炎及鎮痛等作用[6]。

3 驗案舉隅

患者,男,68歲,2020年12月30日初診。因“陣發性出現胸悶、胸痛3年,再發9 d”就診?；颊?年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛,位于心前區,持續時間為5～10 min,稍作休息后可自行緩解,就診于當地縣醫院,診斷為冠心病穩定型心絞痛?；颊唛L期口服復方丹參滴丸每次10丸,每日3次;阿托伐他汀鈣片10 mg,每晚1次;阿司匹林100 mg,每日1次?；颊? d前勞累后出現胸痛不適,口服硝酸甘油后稍緩解,但仍隱隱作痛,為求進一步診治,遂來姚淮芳教授門診就診?？滔掳Y:心前區悶痛,勞累及生氣后發作,偶出現心慌,腰膝酸軟,健忘,納食可,夜寐可,二便自調,舌暗紅,苔薄白,脈弦細。血壓133/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心電圖提示:竇性心律;S-T段改變。頸動脈彩超提示:雙側頸動脈探及數個強弱不等的回聲斑塊,內中膜厚度達0.13 cm。西醫診斷:冠心病穩定型心絞痛。中醫診斷:胸痹,屬氣滯血瘀、腎精不足證。西醫治療:原藥繼服。中醫治療:方藥予以自擬方復方三七顆粒,處方:制何首烏10 g,焦山楂10 g,三七粉4 g(沖服),丹參15 g,北柴胡6g,炒枳殼10 g,川牛膝20 g,桃仁10 g,紅花10 g,川芎10 g,當歸10 g,牛膝20 g,熟地黃15 g,山萸肉6 g,澤瀉15 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,甘草片6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2021年1月6日二診:患者自訴胸悶、胸痛癥狀好轉,發病頻率降低,近期偶有情緒低落,伴有胸悶、胸痛,納寐可,二便調,舌質深紅,苔白稍膩,脈細澀。另患者肺部CT顯示有肺結節。①西醫治療:原藥繼服。②中醫治療:在原方基礎上加醋香附10 g,郁金10 g,麩炒薏苡仁10 g,冬瓜子10 g,蘆根15 g,夏枯草10 g。14劑,用法同前。

2021年1月19日三診:患者自訴胸悶、胸痛、情緒低落癥狀均好轉,近1周未發作,納寐尚可,小便調,大便干結,舌干紅,苔薄白,脈弦細。心電圖提示:竇性心律,S-T段壓低。頸動脈彩超提示:雙側頸動脈探及數個強弱不等的回聲斑塊,內中膜厚度達0.11 cm。①西醫治療:原藥繼服。②中醫治療:前方去香附、郁金、麩炒薏苡仁,加炒瓜蔞子15 g,薏苡仁20 g。

按語:該患者心前區悶痛頻發,腰膝酸軟、健忘乃腎虛之象;情緒低落,舌深紅,脈細澀,表明體內瘀血內阻;生氣后發病、脈弦為肝郁氣滯表現。老年人久病腎虧,氣滯血瘀,痹阻心脈,導致胸痹心痛。姚淮芳教授初診采用補腎理氣活血之法,予自擬復方三七顆粒,方中制何首烏、熟地黃、山茱萸、牛膝為君藥,行滋補肝腎之功;桃仁、紅花、焦山楂、丹參、川牛膝、三七粉、當歸、牡丹皮為臣藥,行活血祛瘀止痛之功;佐以川芎、枳殼、北柴胡,行疏肝理氣活血之功;甘草調和諸藥,為使藥。二診,患者自訴情緒低落,考慮患者久病不治,肝氣郁結,郁而化火,遂在前方基礎上加醋香附、郁金理氣疏肝;加麩炒薏苡仁、冬瓜子、蘆根、夏枯草清熱生津。三診,患者自訴癥狀、情緒均明顯好轉,故在前方基礎上去醋香附、郁金,因其舌干紅、大便干結,表明仍有內火,故去麩炒薏苡仁,加炒瓜蔞子、薏苡仁增強潤腸通便之功,以清瀉內火,鞏固療效。

姚淮芳教授認為冠心病穩定型心絞痛的病機為腎虛血瘀,立法處方應從補腎祛瘀入手,治療上注重“水火既濟”,使心火與腎水相互制約,使人體達到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態。在用藥上,姚淮芳教授不拘泥于一方,隨癥加減,用藥靈活,故獲良效。