PICC置管異位的影響因素及判斷方式的研究進展

王秀玲

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置管，使導管尖端位于上腔靜脈的置管方法。PICC置管異位[1]是指PICC置管后導管尖端不位于上腔靜脈內而異位至頸內靜脈或其他靜脈，其發生率達9.1%～60.0%[2-3]。導管尖端異位不僅影響PICC的正常使用，甚至需拔除后重新置管，從而增加病人痛苦和經濟負擔，進一步還可引起導管相關性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、血栓性靜脈炎等置管后并發癥[4-5]，嚴重影響病人的治療與康復。因此，如何有效減少PICC置管異位，提高置管成功率，減少導管異位導致的并發癥以及不良結局的發生，成為近年來熱點研究的問題。本研究綜述了PICC置管異位的影響因素、導管異位判斷方法，以期為臨床工作提供參考借鑒。

1 PICC置管異位的相關影響因素

1.1 病人置管靜脈的選擇 不同的靜脈由于結構有所不同，置管異位發生率也不同。貴要靜脈比較粗、直且靜脈瓣相對較少，常作為首選；而頭靜脈由于靜脈瓣多，血管粗細不一致，高低起伏，進入無名靜脈時有角度，從頭靜脈穿刺置入中心靜脈導管容易誤入頸內靜脈[6]。肘正中靜脈粗、直，作為交通支，個體差異大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于貴要靜脈與頭靜脈之間[7]。

選擇左、右上肢靜脈置管發生導管異位率也存在差異，由于左上肢的靜脈到達上腔靜脈處的距離比右上肢的靜脈到達上腔靜脈處的距離要長，故一般來說左上肢靜脈置管發生導管異位率會比右上肢更高[8-9]。虞宇輝[10]在PICC置管異位的發生情況和相關因素研究中分析乳腺癌病人左右側靜脈穿刺置管異位發生率情況，發現經左側靜脈置入導管異位發生率明顯高于經右側靜脈置入(P<0.05)。但有研究顯示，置管操作中選擇雙上肢靜脈穿刺置管異位發生率比較差異無統計學意義，且一次性穿刺成功率、送管困難等發生率比較差異無統計學意義[11]。部分病人存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異以及其他自身客觀原因，如縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈等[12]，均有可能導致置入的導管異位。故在置管靜脈選擇時，要充分評估病人情況，根據病人靜脈的解剖特點及病人個體差異性選擇合適的血管進行穿刺置管。

1.2 病人置管體位 置管時傳統體位是指導病人取平臥，穿刺側上臂外展，與軀干成90°，當導管尖端到達病人肩部時，囑病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一夾角，導管可順利進入上腔靜脈，但該穿刺方法容易出現導管異位[13]。而耿會菊[14]在體位配合送管對乳腺癌病人PICC置管異位發生率的影響研究中表明，行PICC置管時指導病人采取半坐臥位同時下頜緊貼置管方向鎖骨(異位率為12.5%)，與傳統平臥位同時下頜緊貼置管方向鎖骨(異位率為52.5%)相比，導管異位率明顯偏低。另有研究顯示，48例病人在置管時取平臥位，手臂外展90°，當導管進至肩部時協助病人軀干與穿刺側上肢成90°～180°，同時囑咐病人頭偏向穿刺側，下頜貼近胸壁，配合深呼吸，在病人吸氣時送管，呼氣時停頓，緩慢送管至預定刻度，置管結束行X線攝片，置管準確率達97.92%，明顯高于采用傳統體位的對照組79.17%[15]。這與董建麗等[16]在穿刺側上肢不同外展角度對PICC頸內靜脈異位影響的研究中的結果基本一致。仔細對比分析發現，在臨床上置管時應根據病人個體化的情況選擇合適的體位，可以選擇抬高床頭或者手臂外展90°或以上，但都需要下頜緊貼置管方向鎖骨，使頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，增加鎖骨下靜脈向頭臂靜脈的角度，使導管順利進入頭臂靜脈，最終進入上腔靜脈，避免置入的導管發生異位。

1.3 體外測量方式 體外測量是評估PICC末端位置最簡便、有效的方法，主要是基于解剖理論：右胸鎖關節是左、右頭臂靜脈交匯處在體表的投影，第3肋間隙是上腔靜脈和右心房交匯處在體表的投影[17]。L型測量法為最傳統的測量方法，由美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦[18]，病人取仰臥位，穿刺上肢外展手臂成90°，自穿刺點至右胸鎖關節，再以胸骨角為標志，向下反折至第3肋間進行測量[12]。但此法易受病人肥胖、先天性或其他原因造成的胸廓異常等因素的影響，導致測量誤差[19]。臨床護理專家根據臨床經驗制定了各種改良的體外測量法，均取得了一定的效果。王麥換等[20]對383例行PICC置管術病人采用PICC置管長度體外測量改良法評估PICC末端位置，具體方法是從上肢置管，置管長度計算為從穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節，進而再加4 cm以及超聲探頭垂直平放在皮膚至血管的深度(0.5～2.0 cm)得到最終置入長度，使用此方法的置管病人尖端異位率為0.26%，采用傳統方法的對照組病人異位率為8.02%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。也有學者采用四點法測量長度，杜絕了因置管側上肢與軀干所成的角度不統一而導致的導管尖端位置的改變，置入上腔靜脈最佳位置成功率達94%[21]。應曉理[22]在29例肥胖PICC置管病人中采用在傳統體外測量方法基礎上改良的體表測量方法(將體表測量的平均值減去3 cm)，導管到達上腔靜脈理想深度的準確率達100%。通過分析，以上PICC置管長度主要通過體表標志來進行體外測量，測量方法仍為粗略估計，無法達到精確無誤。病人個體的高矮胖瘦相差甚遠，應曉理[22]的研究方法使PICC導管到達上腔靜脈理想深度的準確率高，可能因為選取的對象為小樣本的肥胖病人，此結果有待于今后大樣本研究進一步證實。氣管隆突與心影右上緣之間的距離相對穩定，PICC導管尖端放置于氣管隆突下第1.5個椎體或放置于氣管隆突下4 cm左右最為理想[23-25]。汪華萍等[26]在前修剪PICC置管胸部X線片中測量聯合置管中心電圖(ECG)定位的準確性研究中發現，置管前在電腦中調取病人入院后所拍胸部X線片，測量右胸鎖關節至氣管隆突下1.5個椎體的距離與傳統測量方法中從體表測量胸鎖關節到第三肋間的距離相比，置入導管尖端位置情況更優，該測量方法值得臨床借鑒使用。

1.4 操作者技術 置管者資質、經驗、心理素質等對PICC置管成功率有一定影響。胡利[27]在PICC規范化培訓與管理對臨床置管效果及并發癥的影響的研究中發現，經過系統PICC規范化培訓與管理后PICC置管成功情況和效果明顯提升，并發癥發生風險明顯降低。低年資護士操作時高度緊張、缺少送導管經驗，易導致導管異位[6]。置管護士技術不嫻熟，操作過程中可能會出現導管送入過快的現象，在遇到阻力后可能會返折繼續前行，從而導致導管在鎖骨下靜脈出現打折，并異位于鎖骨下靜脈[28]。因此，需從置管者資質、經驗、心理素質等多方面因素考慮，來提高置管護士的能力，降低置管異位率。

1.5 置管史 有PICC置管史的病人置管難度增加，可供穿刺的靜脈受限，置管異位率高。曹秀珠等[29]回顧2019年1月—2019年12月杭州市某三級甲等綜合醫院PICC置管病人的操作及留置效果的資料，進行整理分析得出結果發現，有置管史組病人原發異位發生率高于無置管史組，置管中調整發生率高于無置管史組，且出現原發異位后復位成功的比例低，這與詹福兒[30]的研究結果一致。廖利萍等[31]回顧性分析了行PICC的167例病人的臨床資料，統計PICC置管異位情況，發現PICC送管次數2次或3次，導管異位發生率為6.25%；PICC送管次數3次以上，導管異位發生率為80.00%，這說明PICC送管次數與導管異位的發生有關。因此，為了降低導管異位發生率，盡可能提高一次送管成功率，在置管過程中遇到送管困難時，禁忌暴力送管，可借助B超等影像學手段審慎調整，以免再次損傷血管；在PICC導管留置期間，需要加強PICC管道的維護及管理，降低不必要的拔管。

1.6 病人配合程度 多項研究表明，置管時病人需要擺放適宜的體位，比如可以選擇抬高床頭或者病人手臂外展90°或以上，但都需要病人下頜緊貼置管方向鎖骨，這需要病人的配合才能完成[14-16]。而病人的配合程度存在差異，楊麗等[32]在PICC置管病人健康教育接受現狀及影響的研究中對226例病人進行了橫斷面調查，表明病人健康教育接受程度有待提高，對健康教育知識的接受程度受文化程度、職業、置管時間、置管次數等因素的影響。另有病人擔心由于自己配合不到位會導致置管失敗，從而加重了心理負擔，甚至會造成肌肉僵直、血管痙攣，導致送管困難、導管異位[33]。通過分析得出，置管前需對病人進行充分評估，了解病人的情況，提供個體化的教育，消除病人的不良心理，使病人更好地配合置管，減少導管異位發生，提高置管成功率。

2 導管異位判斷方法

2.1 X線判斷法 目前各項指南和標準均推薦經上肢穿刺的PICC導管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處(cavo-atrial junction,CAJ)[34]，導管尖端在上腔靜脈以外則為異位。X線作為公認判斷導管位置的“金標準”，具有一定的局限性：不能在置管過程中實時監測，及時發現導管的異位情況，具有滯后性，待置管完成后拍X線片，發現有導管異位再調整位置須要重新消毒，增加了導管相關性感染的機會[23]。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具需在置管術中進行定位[35]。因此，部分學者分析了實時監測識別異位的方法，在置管過程中早期識別導管異位，能及時進行調整，降低PICC導管置管異位率。

2.2 超聲定位法 超聲檢查具有無創、操作方便、可重復等特點。在B超引導下進行PICC置管，不但能有效提高置管的成功率，超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈還能及時判斷PICC置管過程中導管尖端是否發生異位，并及時做出調整，可明顯降低PICC置管異位發生率[36]。李楠等[37]在床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管術中的應用中表明，在置管到達預測長度時，助手協助將血管超聲探頭置于雙側頸內靜脈行橫切和縱切掃查，對術側鎖骨下靜脈及手術對側鎖骨下靜脈行縱切掃查，如術側頸內靜脈、對側鎖骨下靜脈任一處出現導管影像，則為導管異位。通過血管超聲探頭進行局部篩查能及時發現導管異位并有助于盡快做出調整。另外當導管緊貼血管壁時，易導致超聲探查不清的情況，陳莎等[38]研究表明，在用B超觀察的同時，用20 mL注射器從導管尾端脈沖式推注生理鹽水2～3 mL，導管異位至頸內靜脈時會產生渦流，呈現出高亮度水流顯影，且隨著脈沖式推注生理鹽水力度的強弱而改變，說明導管異位至頸內靜脈。有異位者及時調整復位。通過以上兩種方法，即使確認導管未異位于頸內靜脈，仍需行胸部X線攝片來確定PICC導管尖端是否到達上腔靜脈。分析發現，采用超聲，能清晰地識別導管在頸內靜脈的異位，但對于導管異位至腋靜脈、臍靜脈等其他靜脈的識別，文獻少有報道。結合超聲的特點，應用超聲定位法具有一定的局限性，聯合其他技術可提高置管時管道尖端位置的識別率。

2.3 腔內心電圖定位法 2016版INS指南強烈推薦，在置管操作的過程中應采用實時定位的方法來實現置管精準性[39]，實時引導、早期識別、及時調整，可有效降低置管異位率。腔內心電圖定位技術是以PICC導管內導絲為電極，通過監測置管過程中出現的心電圖P波變化來判斷導管頭端位置[40]，減少導管異位。Baldinelli等[41]對比腔內心電圖和體表標識定位法得出心電圖定位所需耗材簡單易取、定位更精準。腔內心電圖定位技術在PICC置管過程中同步、實時監測導管尖端位置進行精確定位，可使導管尖端一次性到達理想位置，降低PICC置管異位發生率，進一步減少置管相關并發癥的發生，有利于確保治療順利進行。汪華萍等[42]在PICC置管過程中使用腔內心電圖定位法對282例病人進行導管尖端定位，通過對心電圖P波的改變來識別導管尖端的位置，如果導管已經送至預測長度，P波振幅仍沒有明顯改變，則可能導管發生異位，此時應調整導管位置。此方法可有效減少置管異位率，提高置管精準性。目前，胸部X線仍然被視為導管尖端定位的“金標準”，但孫紅等[43]研究表明，通過腔內心電圖定位，導管最佳置入長度與體外測量長度呈正相關，且均在最佳位置，認為腔內心電圖定位法可作為尖端定位的替代性方法。還有學者采用低坡位下等滲鹽水靜脈滴注引導腔內心電圖置入PICC導管到位率高、導管異位率低[44]。通過分析得出，它具有實時引導、及時調整、精確率高、無污染、無損傷、省時、簡單易學等優勢，但此方法不適用于無P波或嚴重心律失常的病人。因該法限于識別導管尖端到達理想位置附近的情況，無法識別導管異位至其他靜脈的具體位置。因此，使用腔內心電圖定位法識別PICC導管異位仍存在爭議。

2.4 超聲聯合腔內心電圖引導下PICC尖端定位 國外有學者指出，將超聲與腔內心電圖聯合使用，一方面可利用超聲來選擇目標血管進行穿刺，并且在置管過程中可采用超聲探頭來排除尖端異位，另一方面利用腔內心電圖P波的變化可為臨床確定PICC導管是否準確進入到上腔靜脈中下1/3段位置提供準確的科學依據[45]。苗鳳茹等[46]對115例需PICC置管病人應用超聲聯合腔內心電圖引導下PICC尖端定位，與置管后X線片結果進行對比，發現超聲聯合腔內心電圖引導下PICC尖端定位有特征P波預測結果與X線片結果符合率為98.3%，經Kappa檢驗一致性較好(k=0.845,P<0.05)。通過分析發現，在置管時超聲聯合腔內心電圖引導下PICC尖端定位技術能協同識別、引導導管位置，能更好地識別置管過程中導管異位的發生，并能及時采取相應的補救措施，置管成功率高，能減少導管尖端異位給病人帶來的不良結局，是一種高效、可靠的PICC尖端定位方法，可作為首選方案推廣使用。

2.5 其他識別方法 在國外有研究將電磁導航技術用于導管尖端定位，但在國內尚未見報道。Sherlock 3CGTM尖端定位系統(Sherlock 3CGTMTip Confirmation System,TCS)自2011年起開始用于PICC尖端定位，它是將電磁導航技術及腔內心電圖二者結合的定位方法[47]。有研究表明，TCS可使置管所花時間、置管異位率明顯短于、低于胸部X線定位，表明TCS可替代X線尖端定位法[48]。但該方法費用比較高，國內尚未將其應用于導管尖端定位。

3 小結

隨著PICC的廣泛應用，PICC置管異位也逐漸被國內外學者所關注。病人置管靜脈的選擇、置管時的體位、體位測量方式、操作者技術、置管史及病人的配合度等均可能為PICC置管異位的影響因素。為有效減少PICC置管異位，提高置管成功率，減少置管異位導致的并發癥以及不良結局發生，不僅要在病人置管前對病人的血管情況、身體條件、配合度等進行充分評估，還需提高置管護士的操作技術等，結合多方面的綜合因素制訂個體化的操作方案，同時可在傳統X線定位基礎上提高導管定位技術，如使用超聲定位法、腔內心電圖定位法、超聲聯合腔內心電圖引導下PICC尖端定位等，及時監測PICC導管置入后位置，早期識別導管異位，及時進行調整。

本研究針對PICC置管過程中出現異位的一些相關因素、導管異位的識別方法進行歸納總結，主要是針對成人原發性導管異位的一些研究現狀進行綜述。小孩、嬰兒具有年齡的特異性，相關研究進展內容未涵蓋在內，有待進一步探討。