1例二次主動脈腔內修復術治療主動脈支氣管瘺病人的護理

鄧 芳，王哲蕓，余 云，王 巖

主動脈支氣管瘺(aortobronchial fistula,ABF)是一種位于主動脈與支氣管或肺組織之間的異常交通[1]，會使血液從主動脈間隙性或持續性流向支氣管，導致咯血，嚴重者大量咯血可致氣道阻塞和休克，若不被治療死亡率可達100%[2]。主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治療Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案，具有創傷小、恢復快等優點[3]。隨著TEVAR術的廣泛使用，相應的術后并發癥文獻報道也越來越多。國外報道TEVAR術后ABF發生率約為1.7%[4]，主要發病原因考慮為主動脈管壁脆性大、內膜與支架相對移位以及支架自身機械力導致支架遠端再發破口形成新發主動脈夾層，主動脈夾層假腔逐漸增大，壓迫并穿透支氣管或肺組織，形成瘺道[5-6]，當夾層破裂，主動脈血液從瘺道進入支氣管或肺組織，導致大咯血。國外報道再次TEVAR術是治療ABF的首選方案[7]。目前國內少見ABF病人相關治療護理的報道。2020年3月我院收治1例TEVAR術后并發ABF的病人，予再次行TEVAR術，經積極救治、精心護理，住院20 d后順利出院，現報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，56歲，突發胸背部疼痛6個月余、咯血2個月，以主動脈夾層B型、ABF由外院轉入，既往有高血壓病史，口服降壓藥物，治療效果不佳，15個月前因診斷為主動脈夾層B型于本院行TEVAR術。6個月前突發胸背部疼痛，呈撕裂樣劇痛，伴大汗淋漓，至外院就診，因未能明確病因未特殊處理。2個月前出現咳嗽咳痰，痰中帶血，1周前咯血量增加，為新鮮出血，同時出現意識喪失，入住外院監護室，予氣管插管、糾正休克等治療，CT血管造影(CTA)提示StanfordB型主動脈夾層、ABF。為求進一步治療，轉至我院就診。入院時病人意識清楚、氣管插管，予呼吸機輔助通氣，插管內見血性痰嗆咳出，四肢末梢皮膚溫度涼，體溫38 ℃，心率92 /min，呼吸12 /min，血氧飽和度100%，左上肢血壓154/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、右上肢血壓140/74 mmHg、左下肢血壓159/82 mmHg、右下肢血壓163/61 mmHg，腹圍92 cm。

1.2 治療及轉歸 病人入院后入住監護室，呼吸機輔助通氣，予降壓、鎮靜等治療。完善各項檢查，心電圖、肝腎功能、凝血指標、心肌酶、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽未見異常。動脈血氣分析示：酸堿度7.367，氧分壓74.7 mmHg，二氧化碳分壓36.7 mmHg，血紅蛋白含量92 g/L，乳酸2.1 mmol/L。超聲心電圖示：主動脈夾層，左、右心房增大，左心室心肌增厚，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。經麻醉科、外科醫生及護理人員討論，由于病人咯血持續存在，有隨時大咯血休克風險，需行急診手術。入院第2天在全身麻醉下再次行TEVAR術，術中見主動脈內膜破口位于原胸主動脈支架遠端，手術時長2 h，術中留置深靜脈導管、導尿管及左橈動脈置管。術后回監護室，持續心電監護，呼吸機輔助通氣，氣道中仍見血痰，術后10 h拔除氣管插管，改為面罩吸氧，間斷咳血痰，予抗感染、控制血壓、補液、霧化祛痰等治療，持續監測咯血量。術后1 d改為雙鼻式吸氧，聯合康復師行肺康復鍛煉。術后3 d病人咯血量明顯減少，轉出監護室。術后7 d病人已無咯血，痰液為白色黏痰。術后15 d復查CTA，顯示夾層破口完全覆蓋，未見瘺道存在。入院20 d后病人康復出院，隨訪6個月恢復良好。

2 護理

2.1 血壓管理 病人血壓過高，是主動脈夾層破裂的危險因素[8]。為避免病人血壓過高導致主動脈與支氣管之間的壓力差增大，從而使得主動脈血液更易從瘺道進入支氣管，加重咯血；一方面需要減少刺激病人的因素，另一方面需要采取積極有效的降壓措施。病人入院后，在轉運床上時暫不搬動至科室床單元，評估病人氣管插管在位，呼吸平穩，心率92/min，呼吸12/min，氧飽和度100%，嗆咳血黏痰，躁動，遵醫囑予芬太尼50 μg靜脈推注后緩解。測量病人左上肢血壓163/80 mmHg，為防止搬動病人導致血壓波動加重病情，遵醫囑予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈推注，復測左上肢血壓139/72 mmHg后搬動病人至科室床單元。床位轉移過程中，由1名醫生負責固定氣管插管，1名護士負責雙上肢約束并觀察生命體征，其余人員協同搬運病人，防止床位轉移過程中發生非計劃拔管。搬至科室床單元后，立即予心電監測，測量病人四肢血壓，左上肢血壓154/75 mmHg、右上肢血壓140/74 mmHg、左下肢血壓159/82 mmHg、右下肢血壓163/61 mmHg。病人左上肢血壓高于右上肢，血壓監測以高的一側為準[9]，予持續監測左上肢血壓，目標收縮壓維持在100～120 mmHg。遵醫囑予烏拉地爾注射液，起始劑量20 mg/h靜脈泵入，每隔15 min測量1次血壓，在烏拉地爾注射液劑量達60 mg/h時病人收縮壓仍維持在135～150 mmHg，匯報醫生后加用尼卡地平注射液，起始劑量2 mg/h靜脈泵入，并實時根據血壓調整，2 h后病人收縮壓降至110～120 mmHg，血壓達標后每隔30 min測量1次血壓。尼卡地平注射液pH值為3.5，對血管刺激性大，選用水膠體透明貼代替普通留置針固定膜以預防靜脈炎的發生[10]，在監測血壓同時評估穿刺部位皮膚情況。尼卡地平注射液使用4 h后病人收縮壓降至90～100 mmHg，逐步降低尼卡地平注射液劑量直至停止，病人收縮壓維持在105～120 mmHg。用藥期間病人未發生靜脈炎。

2.2 鎮靜管理 病人入院時因帶氣管插管不適，反復嗆咳血性痰，表現煩躁，血壓154/75 mmHg(左上肢)，有大咯血休克及夾層破裂風險，適當的鎮靜有助于減少因煩躁不適導致的咯血加重及血流動力學波動[11-12]。采用Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)評估病人鎮靜程度。病人入院時RASS評分2～3分。向病人解釋氣管插管的重要性，告知插管可導致咽部不適，避免咬管或做吞咽動作，平靜呼吸，病情允許會盡快拔管。根據醫囑予芬太尼注射液0.5 mg+右美托咪定注射液0.4 mg聯合配制到50 mL，予靜脈持續泵入進行鎮靜。起始劑量為芬太尼0.03 mg/h、右美托咪定24 μg/h，15 min后再次評估RASS評分為1～2分，調整鎮靜藥物劑量，每隔15 min評估1次，直至RASS評分達到目標鎮靜水平(-2～0分)。鎮靜期間每小時評估病人意識、瞳孔、RASS評分，及時調整藥物劑量，維持收縮壓100～120 mmHg，平均動脈壓大于65 mmHg，避免鎮靜過深或鎮靜不足導致病人血流動力學波動。病人安全過渡到手術，未發生鎮靜相關不良事件。

2.3 氣道管理 ABF病人臨床表現為反復咯血，當氣道中凝血塊一時性密封支氣管端瘺道口可導致出血停止，血塊移動后出血再發，咯血加重，可致病人休克、氣道阻塞窒息。病人入院至手術以及術后帶氣管插管共43.5 h，在保證氣道通暢的同時，預防因醫療護理操作導致血塊移動加重咯血成為護理難點。

2.3.1 氣管插管管理 ①維持氣道正壓：病人入院后呼吸機設置為呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、壓力支持 10 cmH2O，維持氣道適當正壓對瘺道口起到一定的壓迫阻擋作用。予連接密閉式吸痰管，減少因吸痰斷開管道導致氣道壓力的驟減。②加強主動濕化：該病人入院便予連接主動濕化管道，維持氣道溫度37 ℃、濕度100%，主動及時更換濕化液，嚴禁出現干燒現象，防止氣道形成痰痂及血痂。③優化吸痰方案：減少護理盲視下吸痰，氣道不噴痰可不吸痰，協助醫生在病人入院6～8 h時在可視纖維支氣管鏡下吸痰并觀察氣道內出血狀況。護理人員盲視下吸痰時只吸氣管插管中可見痰液，吸痰壓力小于常規，設置在0.02～0.04 MPa，緩慢旋轉地進入氣管插管抽吸，禁止反復抽吸。如若抽吸阻力很大，需及時釋放負壓，退出氣道，防止觸動密封瘺道的血塊，必要時匯報醫生行可視纖維支氣管鏡探查。④氣囊壓管理：氣囊壓過高，氣道黏膜易受壓壞死；氣囊壓過低，聲門下分泌物易進入下呼吸道引起感染，同時氣管插管活動度增加，管道與氣道黏膜反復摩擦，有導致血塊移動的風險[11]。使用氣囊監測儀檢測氣囊壓力，每4 h檢測1次，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O。⑤氣管插管拔管護理：根據加速康復理念[13]，病人術后回重癥監護室有自主呼吸后，呼吸機切換為持續氣道正壓模式，持續30 min，頭可抬離床面，有主動或被動嗆咳即可拔除氣管插管。拔管前予纖維支氣管鏡吸痰，確認氣道清潔，吸凈病人口鼻腔內痰液，使氣囊緩慢放氣可帶出氣囊上方分泌物，輕柔地拔除氣管插管，拔管后立刻予霧化吸入。

2.3.2 纖維支氣管鏡使用及護理 因主動脈與支氣管之間存在瘺道，在未再次行TEVAR術封閉主動脈端瘺道口前，常規盲視下吸痰可導致密封支氣管端瘺道口的血塊移動，咯血加重。應選用可視纖維支氣管鏡吸痰，直視瘺道口。纖維支氣管鏡操作前備好搶救藥品，進行動脈血氣分析，評估操作可行性。操作前2 min呼吸機氧濃度調至100%，PEEP由8 cmH2O減至5 cmH2O，避免吸痰時氣道壓力驟減導致肺不張。操作前遵醫囑予丙泊酚注射液20～30 mg靜脈推注，加深鎮靜，防止吸痰帶來病人不適。操作過程中嚴密監測病人心率、血壓及脈氧飽和度的變化，觀察吸出痰液的性狀、顏色、量。操作結束后立刻將PEEP恢復至8 cmH2O，氧濃度繼續給予100%維持2 min后根據脈氧飽和度逐步降低氧濃度至操作前水平，密切觀察氣道中有無鮮血咯出。操作完30 min復查動脈血氣分析，以便了解病人氧分壓、二氧化碳分壓、血紅蛋白含量、酸堿度等有無改變。病人帶氣管插管期間使用纖維支氣管鏡吸痰共4次，病人未出現咯血加重情況。

2.3.3 呼吸功能鍛煉 為防止病人支架移位，術后1個月內禁忌叩背體療。因此，指導病人進行科學有效的呼吸功能鍛煉十分重要。病人術后拔除氣管插管后遵醫囑每日3次使用布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、乙酰半胱氨酸霧化吸入，促進痰液排出。指導病人輕柔咳嗽，勿用力打噴嚏及排便導致腹壓增加，咳嗽或打噴嚏時可抱一軟枕于腹部減輕腹壓，排便困難時可予開塞露肛塞輔助排便。康復師參與病人肺康復方案，指導病人進行呼吸功能鍛煉。①體位擺放：協助病人半坐臥位，抬高床頭>60°，每次30 min。②主動循環呼吸技術：包括呼吸控制、胸廓擴張運動以及用力呼吸技術3個部分。其中呼吸控制是指介于胸廓擴張運動和用力呼吸技術之間的休息，利用下胸部和膈肌呼吸完成；胸廓擴張運動是指深吸氣后屏氣3 s；用力呼吸技術是指1次或2次用力呼氣，具體步驟為放松之后，進行呼吸控制，接著練習3～5次胸廓擴張，重復以上兩步驟1次，再次放松并進行呼吸控制之后，用力呼氣1次或2次。每次做3個或4個循環，每天1次或2次。③咳嗽訓練：先行4次或5次深呼吸，深吸氣后屏氣2 s，隨后連續咳嗽3次或4次，咳嗽期間注意勿過度用力。該病人術后未發生氣道不良事件。

2.4 咯血的監測及護理 ABF行TEVAR術后部分病人仍有咯血存在，最長可持續2周，可能原因為殘留壁間血腫的緩解釋放，也有可能是ABF的復發[14]。若病人術后咯血持續存在甚至加重，提示支架未封閉住主動脈端瘺道口或移位，ABF仍存在，病人依舊有大咯血休克、窒息風險。該例病人術后仍有咯血，予持續監測病人咯血量、咯血性狀、血紅蛋白含量、凝血功能。由于咯血中混有痰液、口腔分泌物，咯血量很難評估，同時咯血顏色每個人判斷有誤差，因此我們相對固定人員護理該病人，減少判斷誤差，每班留存一張清理過血痰衛生紙的照片，以便判斷咯血量是在增加還是減少，顏色是變鮮艷還是暗紅。指導病人有痰時輕輕將痰咳出，勿屏氣，咯血后及時漱口，保持口腔清潔，進食溫涼軟食。由于病人仍有大咯血風險，床邊備好負壓吸引裝置及氣管插管用物，以備搶救時使用。該病人術后咯血量逐漸減少，術后血紅蛋白含量維持在100 g/L以上，凝血功能無明顯異常。術后15 d復查CTA，顯示夾層破口完全覆蓋，未見瘺道存在。

2.5 心理護理及健康教育 病人1年左右時間2次行TEVAR術，并經歷劇烈胸痛、咯血休克等過程，對疾病本身充滿恐懼，對手術預后缺乏信心，家屬及病人本人均有明顯焦慮、緊張情緒。入院時向病人及家屬解釋該病的發病原因及如何配合治療，解決病人及家屬的疑問，聯合家屬一起給予病人心理支持。病人術后仍有少量咯血，向病人解釋咯血的原因，告知不必過于擔心。由于病人血壓一直控制不佳，告知血壓控制對預防疾病復發的重要性，指導病人出院后規律服藥，每日定時測量血壓，血壓控制不佳時及時到醫院調整藥物，切勿自行增減藥量。告知病人禁忌做核磁共振檢查，因在磁場條件下有支架移位的風險，導致疾病復發[6]。告知病人科室電話，并加入我科病人專用聯系微信群，有任何疾病相關問題可及時溝通。

3 小結

本研究總結了1例再次TEVAR術治療ABF病人的護理。病人經過嚴格控制血壓、合理鎮靜、動態氣道管理安全過渡到手術并拔除氣管插管，拔管后強化氣道管理、嚴密監測咯血情況并輔以心理護理及健康教育，病人康復出院。由于該例病人病情未見相關護理報道，因此總結該例病人成功救治經驗，為ABF病人護理提供借鑒。