重癥監護室高頻接觸物體表面醫院感染預防策略研究進展

周 丹，邱智超，金筠菁，楊 蕾

重癥監護室(ICU)是集中收治危重病人的診療場所，也是多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)、鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)等醫院感染的高發場所。重度感染是ICU危重病人的主要死亡原因之一，醫療界對ICU醫院感染控制的重視程度不斷提高，即便如此，ICU醫院感染的發生率仍居高不下[1]。據調查，綜合醫院ICU醫院感染的總體發生率為9.66%～10.59%，其中二級醫院為8.60%，三級醫院為10.53%[2-4]。ICU環境中的高頻接觸物體是造成ICU醫院感染傳播的重要媒介物質。目前在ICU的感染控制中，更多的精力用在醫務人員手衛生和導管的管控中，忽略了ICU環境及物品表面的細菌污染在微生物傳播中所起的作用。本研究在充分文獻檢索基礎上，分析ICU環境及物品表面的污染在ICU醫院感染傳播中的重要作用，詳細闡述ICU環境和物品表面污染導致ICU醫院感染傳播的原理，重點綜述ICU的環境、物品表面消毒隔離措施，為以后ICU的醫院感染控制提供科學依據。

1 ICU病房環境與醫院感染的相關性

1.1 高頻接觸物體概念 高頻接觸物體是指醫務人員的診療活動及病人的日常生活中接觸、使用頻率較高的物體。病人床單位中，床欄、床面、治療車、床頭柜和輸液泵為高頻接觸物體或物體表面，其中床欄的接觸頻率最高[5]。診療環境中接觸頻率排名前5位的物體或物體表面為病房門把手、電話、電腦、血氣分析儀面板、治療車上的剪刀[6-7]；醫務人員生活區接觸頻率排名前5位的物體或物體表面為茶水壺[8-10]、女更衣室門把手、放口罩及帽子的抽屜把手、餐廳桌面、男更衣室門把手[5]。高頻接觸物體表面均有不同程度的微生物定植現象[11-12]。

1.2 ICU床旁隔簾病原菌定植現況 ICU床旁隔簾的微生物數量從使用第3日開始逐步增加，連續使用5周，隔簾表面的微生物數量達高峰，進入重度污染狀態[13-14]。醫務人員通過手拉隔簾這一操作可將微生物傳播至病人床單位[15-16]。一項研究對采集的360份床旁隔簾標本進行分析，總體細菌污染率為54.44%；清洗頻率為每月1次，ICU床旁隔簾的污染率為28.89%；普通病房的床旁隔簾污染率為48.89%，清洗頻率為每3個月1次，隔簾的污染率更高[15]。綜上所述，ICU床旁隔簾是保護病人隱私和防塵的重要工具，實際使用過程中醫療機構對其清潔、消毒的管理措施并不完善，沒有統一的規范，大多借助經驗實施，并且隔簾面積很大，拆裝工序復雜，臨床工作繁忙，清潔工作大多由工人實施，缺少有效的監管，因而床旁隔簾成為ICU醫院感染的傳播媒介之一。ICU床旁隔簾總體污染率雖低于普通病房，但是隔簾標本中分離出的多重耐藥菌種類和數量遠高于普通病房。因此，ICU床旁隔簾的清潔、消毒、滅菌應作為ICU醫院感染管理的重點工作之一，形成切實可行的消毒、滅菌方案，加大監管力度和檢測頻率，降低床旁隔簾的污染程度。

1.3 ICU洗手池污染狀況 洗手池是ICU必要設備之一，是ICU醫護人員手清潔的主要場所，在ICU不同功能的洗手池中，使用頻率較高的是工作人員手清潔洗手池[17]。一項研究結果顯示，正常使用情況下，水龍頭本身以及水龍頭周圍70 cm范圍內污染較為嚴重，且水龍頭出水口到周圍環境檢測出的多為同一種細菌[17]。70 cm以外的區域細菌數量減少，但是仍然存在細菌定植現象。其次，洗手池臺面上放置物品，如手消毒劑、肥皂、盆栽、吸水抹布等，可導致水池周圍清潔不徹底，遺留衛生死角，成為細菌的培養基和傳播介質。綜上所述，洗手池是ICU內重要的污染源之一，洗手池1 m范圍內，不應放置清潔物品以及病人使用過的物品。清潔人員應重視水龍頭本身及周圍環境的徹底清潔、消毒，醫務人員在使用水龍頭的過程中，應采取措施盡量避免水滴飛濺，必要時與周圍物品之間加物理隔斷。不同區域的水池不能混用，加強ICU內洗手池消毒效果監測頻率，避免含菌氣溶膠的形成和傳播。

1.4 ICU空調濾網微生物沉積 中央空調過濾網能夠攔截微生物[18]，檢測空調過濾網上積塵可以作為質量管理的一種測量方法，是研究ICU室內環境中空氣污染水平的結局指標之一[19]。通風系統回風口濾網積塵和室內環境污染具有相關性[20]。有研究顯示，空調回風口濾網灰塵樣本中的微生物群落與室內1個月空氣樣本中的微生物群落沒有差異，表明過濾網可能是ICU室內環境的污染源之一[18]。美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)表示，80%的慢性感染與細菌和真菌形成的生物膜有關。形成生物膜的細菌存活時間從平均15 d延長至平均36 d，其耐藥性、抵抗力、存活力都會增強。綜上所述，醫療機構應規范中央空調濾網的清潔、消毒，形成空調濾網管理方案，加強對醫院空調通風系統進行采樣監測，分析濾網中的微生物水平和環境中微生物的相關性，制定對應的環境管理策略，為病房的空氣管理、預防醫院感染提供依據。

2 ICU病房環境管理策略

2.1 合理選擇環境消毒劑，根據物品特性設置消毒頻次

2.1.1 消毒劑種類選擇 消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達到消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。研究顯示，ICU環境分離出的菌株已經對臨床常用的消毒液產生不同程度的抗性[21]。其中，鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌的消毒劑抗性問題較突出[22-23]。有研究驗證了二氧化氯在ICU醫療環境中清潔消毒效果優于常規含氯消毒劑[24]。綜上所述，醫院感染管理不斷朝著“精細化管理、精準化感控”方向發展，消毒劑的選擇也是如此，在進行ICU環境物體表面消毒時，建議先進行物體表面菌株的消毒劑最小抑菌濃度實驗，根據耐藥結果合理選擇、使用消毒劑。應根據致病菌的抗力特征選用敏感的消毒劑，保證消毒劑的使用濃度和作用時間，一次性將致病菌株殺滅。在日常預防性消毒工作中避免長期使用同類消毒劑，宜選取多種消毒劑輪換使用，同時嚴格做好消毒劑的儲存、配制及使用濃度監測。

2.1.2 消毒頻次設置 高頻接觸物體表面在同一醫療環境、消毒標準下，隨著時間的推移，消毒后抑菌時間段不同，如床欄和監護儀按鈕消毒后抑菌合格時間在8 h以上，微量泵、洗手液按壓開關、鼠標、病歷小于8 h。綜上所述，醫務人員可根據物體表面被接觸頻率和受污染概率設置環境物體表面清潔和消毒的頻次，實現醫療環境感染控制的精準管理。如微量泵、監護儀等醫療設備，操作較為頻繁，必須增加表面擦拭消毒的頻次，由每日2次改為每日3次，即07:00、15:00、23:00進行擦拭消毒，使消毒的間歇期小于8 h，以維持有效消毒效果[25-26]。但是同一個研究結果并不會適用于所有的ICU，不同專科ICU高頻接觸物體種類不同，具體的消毒頻次設置需要建立在前期充分的調查分析基礎之上，建議有量化的檢測數據作為基礎，制訂細化、多元化、有針對性的消毒方案，促進醫院感染管理質量和水平的提高。

2.1.3 使用消毒濕巾 消毒濕巾的使用流程簡單，消毒后處理較為便捷，其刺激和腐蝕性對清潔使用者的身體損害最小，已開始廣泛應用于醫療機構環境物體表面消毒。分析消毒濕巾在ICU清潔消毒中的應用效果[27]，含季銨鹽類消毒劑的濕巾擦拭消毒ICU物體表面，菌群的陽性率由消毒前的17.92%下降到消毒后的0.83%，說明消毒濕巾可有效降低物體表面耐藥菌污染水平。結合臨床實際，研究者認為目前消毒濕巾實際應用過程中存在以下問題：消毒濕巾種類和廠家繁多，對于消毒濕巾的產品標準、使用方法無統一規范。醫療機構在使用過程中，大多參照消毒濕巾廠家制定的使用說明書或者自身的經驗，缺乏成熟的使用方案，給以后開展消毒濕巾消毒效果的相關研究帶來不便[26]。目前階段對于醫療機構使用消毒濕巾的研究重點應放在規范和指南的制定方面。

2.2 實施ICU環境篩查策略 環境篩查是指專業檢驗人員采用專門的檢測方法對ICU環境中的高頻接觸物體表面定期進行多重耐藥菌篩查，以提高ICU環境中高頻接觸物體表面消毒管理的質量[28]。實施ICU環境篩查策略可以有效減少ICU物體表面多重耐藥菌的定植，降低病人感染風險。綜上所述，研究者認為醫院應將環境篩查策略納入部門醫院感染預防的規章制度之中，依托團隊協作形成完善的環境篩查策略，包括篩查的頻率、負責篩查人員、擬篩查的高頻接觸物體種類、環境篩查策略的監督人員等。環境篩查不以獎懲為目標，而是將結果反饋至相應的部門責任人，依據篩查結果制訂相應的環境整改策略，比如增加地面消毒頻率，增加窗簾清洗頻次，將抹布更換為消毒濕巾等，最終使得病房的環境消毒效果形成持續改進的PDCA環。但是作為一種管理策略，實施的前提必須有領導力的支持、團隊協作的保障和部門成員的執行力，缺乏上述條件，環境篩查策略可能會流于形式。

2.3 失效模式與效應分析在ICU醫院感染管理中的應用 失效模式與效應分析(failure mode and effects analysis,FMEA)是一種前瞻性的管理模式，是在行動之前就認清問題并進行預防問題發生的分析。FMEA由失效模式(failure mode,FM)及效應分析(effects analysis,EA)兩部分組成[29]。有研究嘗試將FMEA應用于ICU導管的感染預防中，結果顯示醫院感染發病率、醫院感染例次發病率分別由4.98%、6.89%降至2.37%、3.14%[29]。說明風險評估法對于發現和降低醫療機構潛在的感染風險是行之有效的方法。FMEA單獨應用于ICU環境管理中的案例尚未見報道，可嘗試將其應用于ICU導管管理、醫務人員手衛生管理中，篩選出高危、中高危風險因素后，制訂對應的解決方案，例如增加床單元擦拭消毒頻次，強化終末消毒，對ICU進行環境衛生學監測，將FMEA應用在ICU環境因素管理中的應用效果直接納入科室質量考核，該研究設想的有效性還有待在以后的研究中進行驗證。

2.4 分區分色環境消毒管理 醫院病房內人員流動較大，不同區域人員之間可以隨意走動，不同區域的地面環境存在交叉感染可能[30]。分區分色環境消毒管理主要是通過區域的劃分和清潔用具的分區管理，對病人周圍環境采用目視化分區域管理，按照清潔、污染、半污染分區分色，清潔物品對應按照分區分色管理，如多重耐藥菌感染病人周圍環境均用藍色抹布，普通病人周圍環境均用黃色抹布，辦公區域環境均用綠色抹布，使用后分色分區集中處理[31]。綜上所述，分區分色環境管理是行之有效的醫院感染預防方案，可以作為一種常規工作程序應用于病房環境管理中，也可以用于疫情防控期間公共場所的環境管理。

2.5 ICU空氣凈化方案 醫院環境中的空氣污染是導致醫院感染傳播的重要因素[32]，ICU傳統的空氣消毒方法有紫外線、臭氧、化學消毒劑等，但是這些方法都存在一些弊端，對人體產生化學刺激，只能在無人的狀態下才能使用，在空氣消毒的同時不能進行診療活動[33]。實現動態的空氣凈化是遏制空氣傳播的關鍵。動態空氣凈化方法有空氣凈化器和層流系統兩大類，層流系統可對空氣持續消毒凈化，殺菌效果強、作用持久，但運營成本高、維護工作量大，推廣應用有一定難度，尤其難以在醫療水平、監管能力薄弱的基層醫療機構開展。根據以上情況，研究者認為，條件受限的醫療機構可以嘗試在病房、辦公室等場所使用空氣凈化器作為ICU環境空氣凈化的替代措施[34]，使用空氣凈化器對ICU空氣也能起到動態凈化的效果，但是要增加吸痰等有創操作前后的空氣凈化時間。即便空氣凈化器成本和使用靈活度優于空氣層流系統，但是建設現代化的ICU空氣層流系統已經成為ICU空氣凈化發展的必然趨勢[31]。

3 小結

綜上所述，醫療機構是醫院感染發生、傳播的高發區域，收治重病人的ICU更是多重耐藥菌感染頻繁暴發的場所。醫療機構已經建立了嚴格的消毒隔離制度，但是病房內環境物體表面的清潔、消毒容易成為醫院感染管理工作中的漏洞，存在無統一規范、監管不到位、操作人員不專業等問題，致使病房中的高頻接觸物體、高危物品成為醫院感染傳播過程中非常重要的媒介物質。未來的醫院感染預防可以從制度和流程出發，將環境物體的管理列入醫院感染管理工作的重點，從實際著手，利用先進的檢測方法分析環境中的高危因素，制訂針對、具體、可操作的解決方案，多管齊下，保障病人床單位、診療環境、空氣、地面、消毒物品均安全有效，為病人營造安全無污染的康復環境，最大限度降低醫院感染發生的可能。